侵袭性真菌病诊疗指南修订2026

侵袭性真菌病诊疗指南修订01020304修订背景与概述流行病学特征诊断标准分级预防与治疗策略CONTENTS目录修订背景与概述中国侵袭性真菌感染工作组于2005年首次制订血液病/恶性肿瘤患者IFD诊断标准与治疗原则，并基于领域进展进行多次修订，体现了指南的动态性与时效性。指南的创立与持续更新2020年至2024年间，血液肿瘤新型治疗手段广泛应用、诊断技术革新及抗真菌药物发展，促使工作组结合国内外进展对第六版指南进行必要更新。第七次修订的背景与动因本次修订重点更新流行病学数据、新型诊断方法应用、抗真菌药物监测与药敏试验，并新增突破性IFD管理、肺孢子菌肺炎及隐球菌病治疗推荐。第七版核心修订内容指南修订历程010203IFD定义与风险侵袭性真菌病（IFD）指真菌侵入人体组织、器官或血液中生长繁殖，引发炎症反应和组织损伤的感染性疾病。在血液病/恶性肿瘤患者中，由于免疫功能低下，IFD的发生风险显著增高，是导致死亡的重要原因之一。IFD的定义与基本特征IFD危险因素包括疾病相关（如急性髓系白血病）、治疗相关（如粒细胞缺乏、移植物抗宿主病、使用BTK抑制剂）、患者相关（如高龄、糖尿病）以及环境因素（如未全环境保护、医院建筑工地）。这些因素共同增加了患者感染风险。IFD的主要危险因素随着小分子靶向药物、CAR-T细胞治疗等新型疗法的广泛应用，IFD流行病学特征发生变化。例如CAR-T治疗后IFD发病率达2.0%～7.8%，常见病原菌包括曲霉、耶氏肺孢子菌，多发生于治疗初期。新型治疗手段对IFD流行病学的影响01新进展推动修订第七次修订强调了分子诊断技术的进展，特别是PCR和宏基因组高通量测序（mNGS）在IFD诊断中的应用。这些技术提升了检测的敏感性和特异性，有助于早期识别病原体，从而优化诊断流程并指导精准治疗。新型诊断技术的应用推动诊断标准更新02本次修订增加了对突破性IFD的个体化管理推荐，涵盖药物浓度调整、换药策略及药敏指导。同时，新增肺孢子菌肺炎和隐球菌病的目标治疗指南，以应对临床中日益复杂的感染场景。突破性感染与新型治疗场景的管理新增03修订更新了抗真菌药物监测（TDM）和真菌药敏试验的指导原则，强调通过TDM优化剂量以提高疗效与安全性。此外，结合影像学与微生物学评估疗效，明确了疗程调整的依据，推动治疗更趋科学化。治疗策略与药物监测的精细化更新流行病学特征患者感染发生率化疗与造血干细胞移植患者的IFD风险新型治疗手段对IFD发生率的影响IFD在血液系统恶性肿瘤中的危害化疗及造血干细胞移植是血液肿瘤主要治疗方式，患者IFD发生率因疾病类型、状态等因素而异。其中，造血干细胞移植患者具有较高的IFD感染风险，是临床防控的重点人群。小分子靶向药物、抗体类药物及CAR-T细胞免疫治疗等新型治疗手段广泛应用，可能增加IFD风险。例如，BTK抑制剂显著提升感染风险，而CAR-T治疗后1个月内IFD发病率可达2.0%～7.8%。IFD是血液系统恶性肿瘤患者的重要死亡原因之一。感染常见病原包括曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉，严重威胁患者生存，需加强早期诊断与干预。010203疾病与治疗相关危险因素患者个体与环境相关危险因素新型治疗与感染叠加危险因素原发病为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病、疾病处于复发或未缓解状态等疾病因素，以及接受异基因造血干细胞移植、持久粒细胞缺乏、中重度移植物抗宿主病、长期糖皮质激素治疗等治疗因素，均显著增加IFD风险。高龄、合并糖尿病或呼吸道基础疾病、既往IFD病史等患者自身因素，以及未在全环境保护下治疗、医院存在建筑工地等环境暴露，共同构成IFD发生的重要诱因。使用BTK抑制剂、JAK抑制剂等小分子靶向药物，或接受CAR-T细胞治疗，可能增加IFD风险；同时合并巨细胞病毒或流感等重症病毒感染也会进一步提升IFD发生概率。主要危险因素新型治疗手段改变IFD流行病学特征新型治疗相关IFD危险因素更新新型治疗患者的抗真菌预防策略调整随着小分子靶向药物、抗体类药物及细胞免疫治疗（如CAR-T）在血液肿瘤治疗中广泛应用，IFD的流行病学特征发生显著变化。例如，接受CAR-T治疗的患者IFD发病率达2.0%～7.8%，常见病原菌包括曲霉、耶氏肺孢子菌等，且多发生在治疗早期，提示新型疗法可能带来新的感染风险与病原谱变迁。本次修订明确了新型治疗手段相关的IFD危险因素，包括使用BTK抑制剂、JAK抑制剂等小分子靶向药物，以及接受CAR-T治疗后出现持续粒细胞缺乏或糖皮质激素治疗等。这些因素与患者年龄、合并症及环境因素共同构成IFD风险评估体系，指导临床预防策略调整。针对接受小分子靶向药物、抗体或CAR-T治疗的患者，指南指出目前无证据支持常规抗真菌预防能明确获益，因此推荐以密切监测为主。仅对其中伴有高危因素（如持续粒细胞缺乏、使用糖皮质激素）的患者可考虑个体化预防，体现了基于风险分层的精准防控理念。新型治疗影响诊断标准分级深部组织真菌感染的病理确诊真菌血症的实验室确诊肺孢子菌肺炎的微生物学确诊确诊需通过组织病理学或细胞病理学检查，证实真菌侵入深部组织并伴有炎症反应。例如，在组织标本中观察到曲霉菌丝或念珠菌假菌丝，且形态与真菌培养结果一致。此标准直接确认真菌感染的存在与部位，是诊断的金标准之一。确诊依赖于血液真菌培养阳性，且分离出的真菌为霉菌（不包括曲霉属等特定菌属）、念珠菌或其他酵母菌。同时，患者需出现与致病菌相符的临床症状和体征，如发热、器官功能障碍等，以排除污染可能。确诊需在肺组织标本或肺泡灌洗液中，通过显微镜直接观察到肺孢子菌的包裹或滋养体。此方法能明确病原体在肺部侵袭性生长，通常与临床表现如呼吸困难、影像学异常相结合，以确认感染活动性。确诊标准010203宿主因素指患者自身存在的易感基础状态，如血液病/恶性肿瘤、粒细胞缺乏、使用免疫抑制剂或特定靶向药物等。这些因素显著增加侵袭性真菌病的风险，是临床诊断的必要条件之一，需在评估中优先明确。影像学检查尤其是高分辨CT是临床诊断的重要依据，可识别肺部或鼻窦的典型病变（如晕征、空洞）。CT血管造影能检测血管闭塞，FDG-PET/CT则有助于发现隐匿性或播散性感染病灶。微生物学检查包括GM试验、G试验、PCR及宏基因组测序等。这些方法能检测真菌抗原或核酸，提供病原学证据，其中分子诊断技术具有较高敏感度和特异度，支持临床诊断的确认。宿主因素与临床诊断影像学检查的关键作用微生物学检查方法临床诊断依据拟诊IFD需满足至少一项宿主因素和一项临床标准，但缺乏微生物学证据支持。宿主因素指患者自身易感状态，临床标准主要指影像学异常表现。此级别适用于存在感染迹象但未获得病原学确认的病例，提示需继续监测或启动经验性干预。未确定IFD指仅具备至少一项宿主因素，而临床证据与微生物学结果均不符合确诊、临床诊断或拟诊标准。此类患者虽存在感染风险，但无明确感染表现，通常以密切观察为主，无需立即抗真菌治疗。拟诊与未确定IFD均属于非确诊级别，反映感染证据的完整性差异。拟诊提示感染可能性较高，可考虑诊断驱动治疗；未确定则风险较低，强调动态评估。两者区分有助于指导分层管理，避免过度或不足治疗。拟诊IFD的诊断构成要件未确定IFD的界定条件拟诊与未确定IFD的临床意义拟诊与未确定预防与治疗策略010203初级预防适用人群与药物推荐再次预防的策略与药物选择突破性侵袭性真菌病的个体化管理初级预防适用于具有侵袭性真菌病高危因素且既往未患病者，如异基因造血干细胞移植患者、急性白血病诱导化疗患者及预计中性粒细胞缺乏超过10天的患者。推荐药物包括泊沙康唑、伏立康唑、氟康唑等，具体剂型与剂量需根据患者情况选择。再次预防指对既往确诊或临床诊断侵袭性真菌病已缓解的患者，再次接受化疗或移植时为防止复发而用药。首选既往治疗有效的药物，如泊沙康唑、伏立康唑、艾沙康唑等，剂量与初级预防相同，强调个体化延续治疗。突破性感染发生在预防用药期间，管理需综合预防药物、感染严重程度及本地流行病学。危重患者应迅速治疗；若因药物浓度不足导致，需调整至有效浓度；否则应更换抗真菌药，并参考药敏试验选择。分级预防措施010203念珠菌病的目标治疗侵袭性曲霉病（IA）的目标治疗毛霉病、肺孢子菌肺炎及隐球菌病的目标治疗念珠菌病目标治疗需依据感染类型选择药物。念珠菌血症首选卡泊芬净或米卡芬净；播散性念珠菌病在稳定患者中可用氟康唑，重症或粒细胞缺乏者推荐棘白菌素类或两性霉素B；中枢神经系统感染则常选用脂质体两性霉素B联合氟胞嘧啶或伏立康唑进行治疗。侵袭性曲霉病的一线治疗推荐伏立康唑单药，也可选用艾沙康唑、泊沙康唑或脂质体两性霉素B。对于单药失败、多部位感染或耐药高危病例，可采用两种抗真菌药物联合治疗，以扩大抗菌谱并增强疗效。毛霉病首选脂质体两性霉素B，泊沙康唑和艾沙康唑为备选。肺孢子菌肺炎一线选用复方磺胺甲唑，疗程通常21天。隐球菌病中，脑膜炎或播散感染诱导期推荐脂质体两性霉素B，肺隐球菌病轻症可用氟康唑治疗6-12个月。目标治疗方法010203疗效评估原则疗效评估需综合临床症状与体征、影像学检查及微生物学结果。临床症状好转不能作为停药唯一依据，需结合影像学病灶变化及血清学标志物（如GM/G试验）水平动态评估。定期CT检查是判断疗效的关键，部分患者治疗初期病灶可能一过性增大，需结合临床整体情况分析。疗效评估的多维度指标影像学（尤其是CT）是评估IFD疗效及决定疗程的