卫生院医疗规章制度

卫生院

医疗规章制度

二。一O年H^一月

请示报告制度

凡遇到下列状况，必需刚好向院办公室请示报告。

1、意外灾难急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必

需动员全院力气抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手

术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发觉国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严峻医疗、护理差错，珍

贵医疗器材损坏或被盗、珍贵或剧、毒、麻药品丢失、成批药

品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审

查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、须要重大的经济开支时。

医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人

员必需坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作,

交接班时应巡察病室，了解危重病员状况，做好床前交接班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项

记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所实行的检查、治

疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情改变时

的临时处理，对急诊入院患者刚好进行检查、填写病历并赐予

必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，

必需马上前往。

7、值班医生在晨会上报告病员状况，危重病员须在床旁

交班。

院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责处

理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。刚好传达上级指示

处理紧急事宜。

2、负责检查科室值班人员在岗状况，对重要部门，科室

要到场检查，了解状况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应刚好向院领导

请示报告，依据领导看法负责组织处埋。

4、总值班人员，按时细致做好交接班工作。坚守岗位、

尽职尽责、细致做好值班记录。

5、值班人员依据须要有权组织人员，集中力气解决临时

发生问题，有权调动医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值

班负责。

7、每天交班前，清扫值班室内卫生细致做好室内物品交

接。

消毒隔离制度

1、医护人员以及其他工作人员必需高度重视消毒隔离制

度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，

科主任与护士长做好检查、监督工作。

3、门诊或一般病房发觉法定传染病人或可疑病人应马上

上报，并要实行主动有效措施，妥当处理。

4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处埋。排泄物、

呕吐物必需经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒

后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗

手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士

负责更换消毒液。

6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统

一处理，不准乱堆乱放。

7、全院医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整

齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深化

科室进行监控监测，做好检查记录。

处方制度

一、处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写

表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长

批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂

科。

2、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他

人临时填写为名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字,

各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准

授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可

按病情须要运用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权

的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱

开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处

方内容。

二、处方书写

1、处方原则上用中文（必要时可用拉丁文），要求字迹清

晰、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确,

不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄

项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为

准，如因医疗须要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重

加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静

脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法

及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方

取药。

5、西药处方每一约品须另起一行，麻醉药品、精神药品、

医疗用毒性药品与一般药品，内服药与外用药不得同开一张处

方。

三、处方限量

1、一般药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊状况，最

多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导

批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。

第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；其次类精神药品

处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超

过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连

续运用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重

危病人或癌症晚期病人确需超过限量运用时，应由科主任申

请，并经院领导批准。

四、处方保管

1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用

毒性药品分别装订，并加封面，集中妥当保存。

2、一般药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性

药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科

报请院领导批准后销毁。

查对制度

查对制度是俣证医疗平安，防止事故差错一项重要制度。

全部工作人员必需严格执行本岗位查对制度。

一、临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必需细致查对病

员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”，摆药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、约

名、剂量、浓度、时间、用法。视察病情改变和处置后反应。

3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效

期和批号，如不符合要求，不得运用。

4、给药前，留意询问有无过敏史，运用毒、麻、限剧药

品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶

口有无松动、裂缝；给每种药时，要留意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须

留意视察，保证平安。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方

可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准闲聊，不打电话，不准闲人

进屋，整理医嘱时，必需细致核对，做到精确无误。

7、除紧急状况外不得运用口头医嘱，执行口头医嘱时，

必需细致核对，执行后必需刚好补写医嘱。

二、手术室

1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手

术名称、术前用药。

2、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法

及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点

全部敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是

否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无

变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及留意事

项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”,

一人工作时应做正反定型。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、

姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质

量，双方签字后方可取走。

五、检验科

1、实行标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目

的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数

量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

六、放射科

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片

号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、

剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临

床诊断。

七、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针

数和有无断针。

八、供应室

1、打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及

部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

行政会议制度

一、院长办公会议

1、院长办公会议由院长主持，院办、各科室的负责人参

与。（依据会议内容，可汲取有关人员参与）

2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分

析医院建设和发展的形势，探讨医疗、科研、行政、后勤工作

中的重要问题，息结前一阶段工作状况。②实行集团的指示,

研讨医院发展的长远支配和医院医疗工作的改革措施。③探讨

和探讨机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金安排。④讲

评职能科室的工作状况。⑤探讨医院经费的预算和开支支配。

⑥其他须要解决的重大问题。

3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集

中制原则，探讨时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充

分发表看法，重要决策要经过调查探讨，在充分听取各方面看

法的基础上，集中多数人看法，当看法分歧较大时，可以在倾

听有关部门的看法后再议或请示集团领导确定。②提交院长办

公会探讨的问题，职能科室必需作好充分打算，细致探讨，并

要提出解决问题的措施和方法，经分管的领导同意后，于会议

前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事

项，会上一般不作临时动议。③参与会议人员要按时到会，集

中精力探讨工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议探

讨内容或会议确定的须要保密的事项。院办秘书细致做好会议

记录，对一些重大确定必要时形成会议纪要下发有关部门执

行。④对会议确定的问题须明确主办部门和协办部门。院办帮

助院长了解决议执行状况和催办有关事项，并把各部门执行状

况刚好向院长汇报。

二、院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医

技》科室负责人，护士长参与。传达上级指示和文件精神，通

报院办公会议确定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院

办公室负责记录并做好会前各项打算，作。

三、科主任例会

科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，

包括医疗质量，重危病人抢救治疗状况，管理制度落实状况，

服务看法以及科研工作状况，布置下月任务，听取看法，解决

问题，一般每月召开一次。

四、门诊例会：

门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，全部门诊

科室负责人参与。主要总结当月门诊工作,探讨解决医疗质量、

服务看法、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月

任务并协调门诊科室工作。

五、护士长例会

由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参与，每周召

开一次，汇报沟通及总结护理制度执行状况、组织学习、布置

工作。

六、工休座谈会

由病房护士长主持，工休代表参与，每月召开一次。听取

并征求住院患者及家属看法、增加团结、沟通状况、改进工作,

更好地为伤病员服务。

七、科务会

每月召开一次，全科人员参与，科负责人主持，会议内

容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务看

法进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员

职责履行状况。总结上月工作，布置下月工作。

八、早会：

由科主任主持，全科在班的医护人员参与。每早上班后即

召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班,

布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应当留意的事项。

医疗质量管理制度

一、医院必需把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立

院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理

工作。

二、院、科二级质量管理组织应依据有关规定和要求，制

定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、支

配措施、效果评价及信息反馈等。

三、对全体人员进行质量管埋教化，提高质量意识，树立

“质量第一”观念，主动参与质量管理活动。

四、加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指

标，针对问题，提出对策，改进工作。

五、建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理状况。

六、医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合,

并作为职工奖惩管理的一项重要内容。

医疗经费管理制度

一、医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理,

并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度

支配和重大开支须经院长办公会探讨确定。

二、实行医疗成本核算，精确计算，合理安排，有效运用

各种经费。

三、细致执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均

按当地规定的收费标准执行。

院领导深化科室制度

一、院领导要常常深化科室调查探讨，刚好发觉和解决医

院在运营中存在的问题，指导全面工作。

二、常常巡察病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及

服务质量、规章制度执行状况，发觉问题限时整改。

三、每月深化科室一次听取科室工作人员看法和要求、刚

好为科室排忧解难。

四、院长接待日每月一次，由院办公室负责组织支配，征

求患者看法、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困

难，改进工作，便利患者就医。

五、业务院长依据须要，定期参与业务实践，如查房、疑

难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。

医疗登记、统计制度

一、医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量

管理的科学依据，各科室及有关人员应细致负责汇总和收集报

表资料，按期分析、统计、上报。

二、门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片

和传染病报告卡，并汇总各科病员流淌状况，每日报医务科和

医疗信息统计室。

三、各临床科对出入院的病员应具体填写病案首页、出入

院登记和病员流淌日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业

务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等

均应具体登记，并按规定上报。

四、医技科（室）应做好各项工作的质量登记、统计，并按

时上报。

五、医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分

析和报告,实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作,

经院长审核签发，按时上报。

六、各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、精确、字

迹清晰、妥当保管，卫生统计报表应永久保存。

七、各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出（假节日等特殊状况例外）。

2、月报：于下月26日前报出。

3、季报：于下季度第一个月26日前报出。

4、年报：于下年度1月26日前报出。

5、半年报：于7月16日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月16日前报出。

病案管理制度

一、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

二、对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统

一集中管理。

三、伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

四、本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、

转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必需

持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。

五、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前,

应由医务科妥当俣管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、

转抄或复制。

六、病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权

向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案

归档及管理状况。

七、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

八、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室

内应禁止吸烟。

医学图书管理制度

一、医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登

记、分类、编目、排架，健全室藏图书书H,便利读者查询。

二、凡本院工作人员借书，必需办理借书证，凭证借阅，

离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册,

借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超

过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿（原书价3-5倍）。

三、读者应爱惜书刊资料，借阅的图书必需妥当保管，不

得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿,

凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔

偿。

四、图书室工作人员应亲密协作医疗、预防、教学、科研

等各项任务，主动供应有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

五、近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅

读，不得拿出室外。

六、图书室内应保持宁静整齐，禁止吸烟，上架的期刊，

阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

微机工作制度

一、工作人员运用计算机，必需爱惜计算机和机房其他协

助设备，各种设备的运用严格遵守操作规程。对应用软件应当

定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得运用和复

制。

二、严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在运

用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

三、进入机房必需穿工作服、换拖鞋，机房要保持整齐、

机房严禁吸烟、会客喧哗、玩嬉戏及其他一切与工作无关的活

动，禁止闲杂人员进入机房。

四、信息资料应有专人负责管理，凡须要调用、复制，应

经领导审批，有密级的资料需经院领导同意。

五、工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证平安。

医院感染管理制度

一、细致贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中

华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理方法》等

有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组

及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测

工作。

二、医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感

染专职管埋人员的工作汇报，探讨改进工作。

三、医院感染管理专职（兼职）人员应依据医院感染监限制

定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭

菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染

发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

四、科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工

作，发觉问题，刚好反馈，并提出改进措施。

五、加强院内感染管理的宣扬教化，了解院内感染监测工

作的意义，驾驭监测学问，提高医护人员的监控水平。

医院传染源管理制度

一、医院传染病人，应依据传播途径分别进行严密隔离，

以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

二、严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离

开隔离区时，全部物品必需进行终末消毒。

三、检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、

衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发山前应消

毒，菌种应由专人保管，专册登记。

四、对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传

染病人应当严格执行消毒、隔离制。

五、高危区工作人员应当定期进行带菌检查，依据检查结

果实行相应的措施。

医疗场所，环境卫生管理制度

一、病室内禁止吸烟，做到空气清爽、无蚊、无蝇、无鼠

害、无蜂螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

二、禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

三、医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标

准。

四、各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等

消毒应当按《医疗护埋技术操作常规》和《消毒管埋方法》中

的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量

进行监测。

五、医务人员在进行各项操作前后，必需依据要求洗手，

感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注

射、穿刺、采血器具必需一人一用一灭菌，一次性运用的医疗

卫生用品，用后必需刚好回收，集中销毁。

六、共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、

注射室）均应严格执行消毒常规，己消毒、灭菌的物品应当注

明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

抗生素运用制度

一、医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素运

用状况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理运用抗生素

的管理方法。

二、各级医师应当严格驾驭抗生素的适应症和给药途径,

避开滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生

素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，

外用抗生素应从严驾驭。

三、已确定为单纯病毒感染疾病者，不运用抗生素。发热

缘由不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再运用抗生素。病

情特殊严峻的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培育后可初

步选用抗生素，待细菌培育结果山来后，再按细菌药敏试验结

果指导用药。

四、急性细菌感染运用抗生素3-5日，而临床效果不明显

者，应当考虑调整剂量和给药途径，或依据细菌培育及药敏试

验结果调整抗生素。

五、细菌感染得到有效限制后，应刚好停用抗生素。

六、一般状况下，抗生素不作为预防用药，特殊状况可作

为短期预防用药或一次性预防用药。

七、运用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给

药方案，确定给药剂量和疗程，驾驭配药禁忌、浓度，滴注速

度，过敏反应的预防和抢救。

八、药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，

对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并

定期公布临床运用抗生素的状况及存在问题。

九、检验科应刚好向医院感染管理委员会供应全院敏感菌

株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室

主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

门诊工作制度

一、对就诊人员应当热忱接待，科学组织和指导分诊，以

缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当

优先支配门诊。

二、依据医院的技术特长开设专科（病）门诊，组织有阅历

的医师参与门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病

员应具体询问病史，细致体检和进行必耍的影像、试验等检查,

作出诊断和处置，发觉传染病人应填写传染病报告卡，须要转

科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。

三、医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、

主治医师应每月定期参与门诊。

四、遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者,

应刚好请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或

门诊各科医疗组长组织会诊。

五、对待病员要关切、爱护，看法亲善，各项检查要细致,

并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗

质量。

六、承办病员入院、出院、转院手续，驾驭各科病员流淌

和床位运用状况，每日向医务科和医疗统计室报告。

七、严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、

内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。

八、门诊应常常保持清洁整齐，对候诊人员宣扬卫生防病

和支配生育、优生优育学问。

收费室工作制度

一、负责门诊、住院部的交付费工作。

二、收费员工作必需细心负责，看法要热心亲善，精确驾

驭药价和各种收费标准，简化手续，便利患者。

三、交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有

存根复核和备查，对工费医疗、记帐合同，要严格执行有关规

定，不符合规定者均不予记帐。

四、病员住院期间，要随时与家属联系清交，对欠帐者应

定期抓紧催收，以免造成呆帐。

五、收费处要爱惜微机系统，保持室内清洁、防盗、防火,

停电时用手写票据交付。

六、要建立交接班制度，交班时现金必需当面点清，最终

汇总，清点钱、帐相符后交会计、出纳处理。如有不符，需马

上查找缘由，刚好解决。

七、严格管理各种票据，依据有关票据管理规定和方法，

不得开据虚假、转让发票行为。

住院部工作制度

一、出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具

出入院证，统一由住院处办理手续。

二、病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医

嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处

结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。

三、住院病员，应具体填写住院卡及病历首页，按规定预

交押金。对一时不能入院的病员要耐性说明，并登记地址和电

话号码，请其待床住院。

四、住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，刚

好驾驭和了解病床运用和周转状况。

五、住院处工作必需细心负责，看法亲善，精确驾驭各种

收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备

查。

视察室工作制度

一、视察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮番值班细

致视察病情改变，刚好处理，须要住院治疗者刚好办理入院手

续。

二、视察室设肯定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员

离院时应更换卫生被服，并进行消毒。

三、建立视察记录，刚好记录病情改变、检查、治疗、护

理状况，留观病员入院后，其视察记录随住院病案保管，不入

院的视察记录在门诊保管，一般保管一年。

四、留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情

须要陪护者，可留陪护。

检诊制度

一、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后赐

予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病

员应马上检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师和

科主任分级检诊。

二、经治医师应当具体采集病史，细致进行体格检查和必

要的影像、试验检查，刚好作出初步诊断，下达医嘱。

二、重要脏器的穿刺或活检、手术探查、困难的内筑镜检

查和X线造影等特殊检查，应严格驾驭指征，经上级医师或科

主任同意，并在做好充分打算后，按技术操作常规进行。

四、男医师检查女性病人时，应有第三者在场。

病历书写制度

一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字

迹清晰、整齐、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名,

并按规定依次排列整齐。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等

可以例外，诊断、手术应依据疾病和《手术分类名称》填写。

三、门诊病历书写要求

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、

工作单位或居处由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种

阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理看

法等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都

应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4、恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在

病历上填写清晰。

5、被邀请会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、

诊断和处理看法并签字。

6、门诊病员须要住院检查和治疗时，由医师签写住院证,

并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。'

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求

1、新入院病人必需填写一份完整病历，内容包括姓名、

性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处，主诉、现病史、

既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、生育史）、体格

检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理看法,

由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填

写。入院记录要求书写具体、精确、表达清晰、内容应包括诊

断依据、鉴别诊断和治疗支配。

3、再次入院者（同病或原病亲密相关的疾病）应写再次入

院病历。

4、病程记录（病程日志）包括病情改变、检查，所见鉴别

诊断，上级医师对病情的分析及诊疗看法，治疗过程和效果。

凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天

记录一次，重危病员和隧然恶化病员应随时记录。病程记录由

经治医师负责记载，主治医师应有支配地进行检查，提出同意

或修改看法并签字。

5、手术病员的术前打算、术前探讨、手术记录，麻醉记

录，手术后返回病房的当日病情，均应具体记入病程记录内或

另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小

结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡确定转诊，转科或转院的病员，经治医师必需书写

较为具体的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院

记录最终由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按依次粘贴，各种病情介绍单或诊

断证明：书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包

括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、

效果、出院时状况、出院后处理方针和随诊支配。由经治医师

书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过

外应记载抢救措施，死亡时间、死亡缘由，由经治医师书写、

主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记

录及病理诊断。死亡病历探讨也应做具体记录。

10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断

和治疗内容。

医嘱制度

一、医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、

层次分明、内容清晰。转抄和整理必需精确，不得涂改。每项

医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填

“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清晰。医嘱要按

时执行。开写、执行和取消医嘱必需签名并注明时间。

二、医师（士）开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向

护士交待清晰。护士不能确认的医嘱必需查清后执行。除急救

外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并

经医师核对无误后执行，事后医师应刚好补记医嘱。严禁不看

病人就开医嘱的草率，不负责的行为。

三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护

士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。

每班、每次查对后应签名。

四、手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，

并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

五、凡需下班执行的临时医嘱、要交待清晰，并在值班记

录上注明。

六、如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病

情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告补

记医嘱。

七、对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

查房制度

一、院领导查房，每周一次，依据领导分工，深化科室，

检查科室业务技术建设和医疗质量状况，发觉问题刚好解决。

机关职能部门应派人参与。

二、科主任或主任医师查房：一般每周2-4,查房时各级

医师、护士长和有关人员参与。解决疑难病例；审查对新入院,

重危病员的诊断、治疗支配；确定重大手术及特殊检查治疗；

检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护埋看法,

进行必要的临床教学工作。

三、主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师

及有关护理人员参与，要求对所管病人分组进行系统查房。尤

其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点

检查与探讨，并向科主任汇报，检杳病历并订正其中的错误，

了解病员病情改变征求病员看法，检查医嘱执行状况及治疗效

果，确定出、转院问题。

四、住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病

人要逐个检查。重点巡察重危疑难，待诊断、新入院、手术后

病员；依据病情改变，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人

要重点探讨，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和

其他检查结果、要细致分析，提出进一步检查与治疗看法、检

查当天医嘱执行状况，赐予必要的临时医嘱，开具次日特殊检

查医嘱，细致做好病程记录。

五、值班医生查房：要具体听取交班医生和护理状况的报

告，接班后对重点病人（危重、新入院病人等）刚好巡查（夜间

巡查须有护士伴同），发觉问题刚好处理，必要时请会诊。下

班前做好交班记录。

六、护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查

房，检查护理质量；探讨解决疑难问题，倾听病人对护理工作

的反映，按支配结合临床实际进行教学。

会诊制度

一、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，

使病人得到刚好、正确的诊断和治疗。

二、会诊前，申请会诊医生做好打算，具体介绍病情、说

明会诊目的，做好会诊记录。

三、科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病

例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。

四、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会

诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科

会诊的轻病员可到有关专科检查。

五、院内会诊、疑难病例或病情须要多科会诊时，由科主

任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与,

一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参与。

六、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任

提出经医务科同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由

申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪伴病员到院

外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

七、急诊会诊，被邀请的医师，必需随请随到。

八、会诊中，应具体检查，发扬技术民主，充分探讨，明

确提出会诊看法。主持人要进行小结，细致组织实施。

病例探讨制度

一、疑难病例探讨：

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参与,

与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参与。

2、探讨时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情,

几科联合探讨时由经治科主任负责提出分析看法。

3、参与人员应细致探讨，由主持人负责总结，尽早明确

诊断，提出检查治疗方案，探讨状况应专页记录。

二、术前病例探讨会：

对重大、疑难及新开展的手术，必需进行术前探讨。由科

主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及

有关人员参与。订出手术方案，术前打算，术中可能出现的问

题与处理方法，术后视察事项及护理要求等。探讨状况必需记

录。一般手术也应进行相应探讨。

三、死亡病例探讨会：

凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行探讨，特殊状况

应刚好探讨，若涉及尸检或病理报告而延误缘由，细致总结阅

历教训，探讨状况，载入病历。

首诊负责制度

凡第一个接触病人的科室和医师为首诊科室和医师，首诊

科室和医师要对病人的诊治负主要责任，首诊科室和医师严禁

相互推诿。

一、门诊首诊负责制

对任何范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得

拒诊。对非本科疾病患者应具体询问病史，进行必要的体格检

查，细致书写门诊病历，并耐性向患者介绍其病种及应去就诊

科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可

请有关科室会诊。严禁相互推诱。

二、急诊住院首诊负责制

1、一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室

护士通知有关科室值班医师。

2、重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患

者进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师

到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，

在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3、如遇困难病例，需两科或更多科室协同抢救时，

首诊医师首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员,

以便马上调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集

人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

中医工作制度

一、医院应设中医门诊，依据医院床位编制状况可设中医

科或中医病房。

二、中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医

理论辨证论治，应用传统方药。

三、中医门诊应依据不同病种，主动应用中医中药，取中

西医之长，实行辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断

提高治疗效果。

四、重视中医理论的探讨，对于阅历丰富的老中医师，应

配备得力助手，继承、整理其学术阅历。

麻醉工作制度

一、麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟识手术

病员的病历，各项检查结果，了解术前打算状况，确定麻醉方

式，重大手术与术者一起参与术前探讨，共同制订麻醉方案，

凡施行麻醉，必需书写麻醉记录。

二、麻醉前，应细致检查和打算麻醉药品，器械及急救设

备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证平安。

三、麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，亲密视察，细致记

录。如有异样状况刚好与术者联系，共同探讨，妥当处理。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内

容填写清晰。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值

班人员交待手术麻醉的经过及留意事项。

五、麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新

开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关状况记入麻醉

记录单。遇有并发症，应帮助处理，严峻并发症应向上级汇报。

六、术后应刚好清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻

醉药品应刚好补充。

七、麻醉医师应随时参与抢救呼吸、心跳突然停止等危重

病人，应在技术操作，急救器械等方面做好打算，必要时应支

配人员昼夜值班。

手术室工作制度

一、各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术

室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明,

急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做

好急诊手术的打算工作。

二、各科事先应做好各项术前打算，手术人员应按时到达

手术室，手术室护士应按时接回病员，并细致查对。

三、进入手术室的人员，必需更爽手术室专用的衣、裤、

帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护

士长同意。

四、手术人员在手术前细致查对，术中精力集中，亲密协

作，以确保手术顺当进行，不得大声谈论病情或与手术无关的

事，保持室内安静。

五、手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术

分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌

手术。

六、污染的器械和敷料，刚好进行清洗、消毒处理。有经

血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液

浸泡,其它物品用高效消毒液擦拭,特殊感染须进行特殊处理,

必要时暂停手术，彻底消毒。

七、做好手术空的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度,

数量和质量，刚好补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿

培育，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，

应与临床科共同探讨，找出缘由并提出改进措施，按月做好手

术登记，统计工作。

八、手术实行的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请

单，并刚好送检。

九、建立常规手术器械卡片，打算器械时按卡片进行查对,

同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检

查，手术包必需标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品

一般不外借，特殊状况需外借时，急救器材需经手术室护士长

或值班人员同意，珍贵器材需经医务科批准。

十、各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术

器械应有专人保管，定期清点，擦拭和修理，麻醉药品、精神

药品和医疗用毒性药品应有明显标记，氧气，氧化亚氮等不同

种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标记，醒目可

辨，并按规定存放。

一、值班人员应严格遵照医嘱和护士长支配，对病员进行

护理工作。

二、值班者必需在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊

状况，必需做具体交待，与接班者共同做好工作方可离去。

三、交班报告应由交班护士填写，要求字迹清晰，内容简

明扼要，应用医学术语，有连贯性。

四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员

病情诊断以及护理有关事项。

五、早晚交班时，日班护士应具体阅读交班簿，了解病员

动态，然后由护士长或主管护师陪伴日夜班重点巡察病员作床

前交班。交班者应给下一班做好必需用品的打算。

六、交班中如发觉病情、治疗、器械物品交待不清，应马

上查明，接班时如发觉问题，应由接班者负责，接班后如因交

班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

差错事故登记报告处理制度

一、各科室均应建立差错事故登记本。由本人刚好登记所

发生的差错事故的经过、缘由、后果。护士长常常检查，定期

组织探讨，总结阅历，吸取教训。

二、发生严峻差错或事故后应马上实行补救措施，尽可能

减轻病人苦痛或不良后果，并应马上向科主任、上级医师或护

士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、

应做好善后工作。

三、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药

品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的

标本，以备鉴定、探讨之用。

四、发生差错和事故，科内应刚好组织探讨、分析缘由,

分清性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，

48小时交书面报告。

五、对已发生的差错事故依据状况，应肃穆处理赐予惩罚。

对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒,

事后经领导或其他人发觉时，须按情节从重赐予惩罚。

六、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的缘由，

并提出防范措施。

护理文件书写制度

一、护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文

字简练、应用医学术语记录病情，记录整齐无涂改，外文或药

名要写全名或按规定缩写。

二、病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格

要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

三、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整

理好病历由病案室保管。

四、病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

分级护理制度

伤病员入院后，由医师依据病情确定护理等级，下达医嘱,

护理等级分为特殊护理及一、二、三级护理，并分别设统一的

标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应

依据病情改变，刚好更改护理等级。

一、特殊护理

1、指征：

①病情重危，随时可能出现病情改变须要抢救者。

②病情困难的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护

者。

⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、护理要求：

①设特殊护理小组，实行24小时监护。严密视察生命体

征及病情改变。

②依据病情配备抢救器材及药品，能刚好协作抢救。

③制订护理支配，书写护理病案,细致填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通

畅。

⑤细致做好基础护理,按规定做好皮肤、口腔及会阴护理,

防止并发症和褥疮发生。

二、一级护理

1、指征：

①病情危重，需肯定卧床休息，生活不能自理者；

②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极

度衰弱者。

2、护理要求：

①严密视察病情改变，每15—30分钟巡察一次，每四小

时测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护埋支配，按时具体填写于埋病程记录。

⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人常常翻身。

④生活上赐予周密照看，按时喂饭、服药、送便器。

⑤细致做好心理护理，激励病人进食、加强养分。

三、二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消逝，大手术后病情稳定，但生活不

能自理者；

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

③一般手术后或特殊治疗病人。

2、护理要求

①留意视察病情，视察特殊治疗或特殊用药后的反应及效

果，每1—2小时巡察一次；

②依据病情可在床上或床边进行轻度活动；

③帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并

激励病人多翻身；

④针对不同疾病，做好卫生宣扬教化。

四、三级护理

1、指征：

①一般慢性病、轻症、术前检查打算阶段的病人，正常孕

妇等。

②各种疾病术后复原期病人。

③能下床活动，生活自埋者。

2、护理要求

①每日巡察二次，驾驭病人病情及思想状况，留意病人饮

食及休息；

②每日测体温，脉搏，呼吸二次；

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

责任护理制度

一、责任护士由护理专业水平较高的护理人员担当，并带

领一组协助护士共同组成责任护理小组，对肯定床位的病人负

责全面护理。

二、护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其

职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。

三、责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八

小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。

对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理

支配，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并

发症,做好复原期病人的功能护理及饮食护理,进行卫生宣教,

办理病人出院、转科、转院。刚好写好护理小结。

四、协助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理

工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时,

协助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理支配。

病房管理制度

一、定期向病员宣讲卫生学问，做好病员思想、生活管理

等工作。

二、保持病房整齐、舒适，安静、平安、避开噪音，做到

走路轻、操作轻、说话轻。

三、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定

位置，未经同意不得随意搬动。

四、保持病房清洁卫生、留意通风，每日至少清扫两次，

每周大清扫一次。

五、医务人员必需穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要

时带口罩，病房内不准吸烟。

六、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

七、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派

专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，刚好查明缘由，

按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开病人座谈会，征求看法，改进病房工作。

九、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不

接私人电话，病人不得离开病房。

病人住院守则

一、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理,

与医护人员亲密合作，听从检查、治疗和护理，安心养息

0

二、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内

不得擅自离开病房。

三、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须

经医生或护士同意方可交给病人。

四、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得

指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应

用。

五、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病

历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场

所。

六、住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊状况,

须经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗

时不得离开床位。

七、住院病人应留意个人卫生，常常保持病房内外整齐清

洁和宁静。

八、住院病人除携带少量必需生活用品外，不得带入其他

物品，珍贵物品应自行妥当保管。

九、住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。

非探视时间，不准会客。

十、住院病人可随时对医院工作提出看法，帮助医院改进

工作。

十一、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教化，必

要时通知其家属或工作单位帮助处理。

探视陪伴制度

一、探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两

人。

二、学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和

陪伴。抢救病人的探视应听从治疗须要，探视危重病入可持病

危通知单。

三、陪伴需严格限制，确需陪伴者由医师、护士长确定留

陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病

房整齐、宁静、不准吸烟和随地吐痰。

四、探视和陪护人员必需遵守院规，听从医护人员指导,

不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作

时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自

将病员带出院外。

五、探陪人员要爱惜医院公物，节约水电。凡损坏医院设

施、物品者应照章赔偿。

六、探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱

窜其它病房。

病人转院制度

一、医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的

病员，由科内探讨或科主任提出，经医务科同意报院长或主管

业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、

应留院处置、待病情稳定或危急过后，再行转院。较重病人转

院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历

摘要随病员转去。

三、病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医

生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系

的时间转科。

四、转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关状

况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

病人出入院制度

一、入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办

理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接

诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房护士应打算床位及用物，

对急诊手术或危重病人，须马上做好迨救的一切打算工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热

忱接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，帮助病人熟识

环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，刚好测

体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证平安、留意保暖、输液病

人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人留意保持体位,

尽量削减病人的苦痛。

5、病人入院后应刚好通知负责医师检查病人，刚好执行

医嘱，制定责任制护理支配。

二、出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任

同意，并做好思想工作。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出

院通知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后

方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师

应加以劝阻，如劝服无效应由病员或其家属出具手续后，方能

办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院接着治疗的一般慢性病患,

应作出院处理。

治疗室工作制度

一、治疗护士必需穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应

洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

二、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清晰，

麻醉药品、医疗用毒性药品及珍贵药品应加锁保管，交接班时

要细致核对。

三、室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分

别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的

位置。

四、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效

期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳（镶）及其浸泡液和容器，

敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换1-2次，器械消

毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓

度。

五、室内保持整齐，每天湿式清扫及通风，物体表面及空

气每天消毒，每月进行空气细菌培育，报告单留存备查。

换药室工作制度

一、换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及

口罩，换药前后应洗手。

二、严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗（盘）、二钳、

一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口

不得在换药室换药。

三、每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和

换药碗分别泡入消毒液中。

四、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物

品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

五、开包后未用完的换药碗、盘、钳、镣、敷料等每日消

毒一次，放持物钳（锻）的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液

每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液（生理盐水、吹喃

西林溶液）仅限当日运用。

六、室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒,

每月进行空气细菌培育，报告单留存备查。

检验科工作制度

一、检验科应主动协作医疗、科研，开展新检验项目和技

术革新，为临床服务。

二、检验单由医生逐项填写，要求字迹清晰，目的明确。

急诊检验单上注明“急”。

三、收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新

采集。对不能马上检验的标本、要妥当保管。一般检验，一般

应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报

告。

四、要细致核对检验结果，填写检验报告单，做好登记,

签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，土动与临

床科室，重新检查。发觉检验目的以外的阳性结果应主动报告。

五、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过

的检验器具应马上清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可

洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉

感染。

六、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，

确保无误方可运用。定期抽查检验质量。

七、严格技术操作规程，建立室内质量限制制度，主动参

与市，院级质量限制管理，保证检验质量。

八、菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及珍贵仪

器应指定专人特殊保管，定期检查。

放射科工作制度

一、各项X线检查，须由临床医生具体填写申请单。急诊

者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影

检查，应事先预约。

二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊

摄片和重要摄片，待视察X片合格后方嘱病人离开。

三、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救

药品陪伴检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

四、X线诊断要亲密结合临床。X线是医疗工作的原始记

录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由

放射科登记、归档、统一保管。

五、借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借

片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

六、严格查对制度，细致核对申请单，防止差错事故的发

生。

七、每天集体阅片，探讨诊断和投照技术，解决疑难问题,

分析技术缺陷，不断提高工作质量。

八、X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发

出，X线报告力求文字简练、通顺、精确。

九、细致做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要

定期进行健康检查。

十、留意用电平安，X线机应专人管理、保养，定期进行

检修并做好记录。

超声检查工作制度

一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，送超声波

室登记、预约，检查前1天，通知有关科室利病员做好打算。

二、危重病员检查，应有医护人员陪伴或到床旁检查，出

现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应

会同有关医师检诊。

三、超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时

须经上级医师审签。

四、超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用

办理借用手续。

五、住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见

时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病

例应组织全科探讨，总结阅历教训，提高诊断质量。

六、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操

作规程，定期维护和保养，并做好运用、修理记录，留意用电

平安。

七、检查室应保持整齐，定期清扫、消毒。冬季应留意保

暖，室内禁止吸烟。

心电图检查工作制度

一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁

检查者应注明，申请做急诊心电图者，应刚好支配检查。

二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完

毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体

探讨或与临床医师共同探讨及书写报告，必要时随时复查，书

写报告时，应做到对图形分析细致，剪贴规范。

三、对申请做运动试验的病员，应当严格驾驭适应症，检

查时须有医师在场，亲密视察病情，并做好应急处置打算。

四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有

特殊病例须增加导联检查。

五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定

专人管理，每月定心电图进行一次检查调试，并做好运用、修

理记录。

六、心电图室应保持整齐，定期清扫、消毒和更换卫生被

服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔

离工作。

西药房工作制度

1、收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名

称、剂量、剂型、服