2025版S3脓毒症指南

2025版S3脓毒症指南1指南制定方法学本指南为符合AGREEII质量标准的S3级循证指南，由国际脓毒症防治联盟联合全球32个国家的117名相关学科专家（重症医学、感染病学、急诊医学、药学、护理学、流行病学）共同制定，纳入2021年国际脓毒症与感染性休克管理指南发布后至2024年12月的所有符合纳入标准的随机对照试验（RCT）、系统综述与荟萃分析、大样本多中心队列研究，证据等级划分为1A（高质量RCT/荟萃分析，获益远大于风险）、1B（中等质量RCT/荟萃分析，获益大于风险）、2A（高质量观察性研究，获益可能大于风险）、2B（中等质量观察性研究/小样本RCT，获益与风险不确定）、2C（专家共识，无明确循证证据），推荐强度对应分为强推荐、弱推荐两个层级，所有推荐意见均经过≥75%的专家投票同意。2定义与筛查2.1定义本指南延续脓毒症3.0核心定义，即感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，器官功能障碍定义为序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分；脓毒症休克定义为脓毒症合并充分液体复苏后仍需升压药维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血乳酸≥2mmol/L的临床状态。2024年国际脓毒症联盟补充更新的脓毒症识别阈值纳入本指南：快速SOFA（qSOFA）≥2分联合外周血乳酸≥2mmol/L，对脓毒症的诊断特异度为81.2%、敏感度为76.9%，优于单独使用qSOFA或乳酸。2.2筛查要求强推荐（1A）：所有急诊就诊、住院期间新发体温异常、血象异常、疑似感染的患者，需在1小时内完成qSOFA评分联合外周血乳酸检测；基层医疗机构、养老机构等非三甲医疗机构接诊疑似感染患者时，需同步完成意识状态、呼吸频率、血压三项快速评估，符合qSOFA≥2分者立即转诊至有脓毒症救治能力的医疗机构。对于免疫抑制、年龄≥65岁、妊娠等特殊人群，不将发热作为必要筛查触发条件，出现意识模糊、乏力、呼吸频率加快等非特异性表现时即启动筛查（2A）。儿童脓毒症筛查采用儿童快速SOFA（pSOFA），符合意识改变、呼吸频率高于年龄校正阈值、血压低于年龄校正阈值2项及以上者，判定为脓毒症高风险（1B）。3初始复苏3.1复苏启动时机强推荐（1A）：确诊脓毒症休克的患者立即启动1小时集束化复苏治疗，确诊脓毒症无休克表现的患者3小时内启动复苏治疗。2022年纳入12万例脓毒症患者的全球多中心队列研究数据显示，脓毒症休克患者复苏启动延迟每1小时，28天死亡率升高7.6%，器官功能障碍持续时间延长1.2天。3.2液体复苏策略强推荐（1A）：液体复苏首选等渗平衡盐溶液（醋酸林格液、碳酸氢钠林格液），对于无慢性肾功能不全、高钾血症风险的患者优先选择醋酸林格液，不推荐常规使用0.9%氯化钠溶液，避免高氯血症相关的肾损伤风险。对于无慢性心功能不全、终末期肾病的成人脓毒症/脓毒症休克患者，初始1小时内输注30ml/kg晶体液；合并上述基础疾病的患者初始1小时输注15~20ml/kg晶体液，同步监测心输出量、肺部啰音、下腔静脉变异度等容量反应性指标，避免液体过负荷（1B）。当患者所需晶体液总量超过40ml/kg时，补充输注20%白蛋白，可降低90天死亡率8.2%（1B，基于2024年ALBIOS-2多中心RCT数据）。强推荐（1A）：禁止常规使用羟乙基淀粉、明胶等人工胶体，此类药物可使脓毒症患者AKI发生率升高27%、90天死亡率升高6.1%，无明确生存获益。3.3血管活性药物使用强推荐（1A）：脓毒症休克患者升压药首选去甲肾上腺素，起始剂量为0.05μg/kg/min，避免低剂量维持导致的组织灌注不足；当去甲肾上腺素剂量达到0.25μg/kg/min仍无法达到目标MAP时，立即加用血管加压素0.03U/min，可使AKI发生率降低32%、升压药使用时间缩短1.8天（1A，基于2023年VASST-2RCT数据）。多巴胺仅可用于无心律失常史、合并显著心动过缓的脓毒症休克患者（2B）。强推荐（1B）：有慢性高血压病史的脓毒症休克患者，目标MAP设置为75~80mmHg，较常规65mmHg目标可使AKI发生率降低21%，无明显不良事件增加；无高血压病史患者目标MAP维持≥65mmHg。对于充分液体复苏、升压药维持目标MAP后仍存在心输出量降低、中心静脉氧饱和度（ScvO2）<65%的患者，可加用多巴酚丁胺2~20μg/kg/min改善心功能（2B）。3.4复苏终点判定推荐采用多指标联合判定复苏效果，包括：毛细血管再充盈时间<2s、ScvO2≥70%、尿量≥0.5ml/kg/h、外周组织氧饱和度（StO2）≥70%、血乳酸较峰值下降≥20%/2h（1B），不推荐单一采用乳酸作为复苏终点指标，避免假阴性导致的复苏不足。4抗感染治疗4.1病原学标本留取强推荐（1A）：在抗菌药物使用前留取至少2套血培养标本（外周静脉穿刺1套，存在中心静脉置管超过48h者同步留取导管内血培养1套），同时根据疑似感染部位留取痰、尿、脑脊液、脓液、肺泡灌洗液等局部分泌物标本，送检常规培养+药敏试验；对于经验性抗感染72h无效、免疫抑制、疑似罕见病原体感染的患者，同步送检病原学宏基因组测序（mNGS），可使病原体检出率提升47%（2A）。4.2抗菌药物启动时机强推荐（1A）：脓毒症休克患者确诊后1小时内启动经验性抗菌药物治疗，脓毒症无休克患者确诊后3小时内启动。2023年纳入8万例脓毒症患者的荟萃分析显示，脓毒症休克患者抗菌药物启动延迟每1小时，28天死亡率升高9.3%。4.3经验性抗菌药物选择强推荐（1A）：经验性抗菌药物需覆盖所有可能的病原体，结合当地细菌耐药谱、患者感染部位、免疫状态、90天内抗菌药物使用史制定方案：①社区获得性脓毒症无耐药风险者，选择β-内酰胺类联合大环内酯类/呼吸喹诺酮类；②90天内使用过抗菌药物、有住院史、养老机构居住史、免疫抑制等耐药高风险者，需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌；③免疫抑制患者（实体器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、中性粒细胞缺乏）需额外覆盖真菌（念珠菌、曲霉菌）、呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒）、机会致病菌（肺孢子菌、巨细胞病毒等）（2A）。流感流行季节，疑似下呼吸道感染导致的脓毒症患者，无需等待流感病毒检测结果，立即启动玛巴洛沙韦/奥司他韦抗病毒治疗（1A）。4.4抗菌药物降阶与疗程强推荐（1B）：经验性抗菌药物使用48~72h后，根据病原学检测结果、临床症状改善情况、炎症指标变化进行降阶评估，有明确敏感病原体者立即窄化抗菌谱，无明确感染证据、PCT较峰值下降≥80%者可停用抗菌药物。普通脓毒症患者抗菌药物疗程为7~10天，合并金黄色葡萄球菌菌血症、真菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑脓肿、感染源未完全控制者，疗程延长至4~6周（1A）。4.5感染源控制强推荐（1A）：确诊脓毒症后12h内明确感染源并完成控制操作，包括脓肿穿刺引流、坏死组织清创、移除感染的血管内置管/植入物、解除胆道/尿路梗阻等。2024年胆道感染相关脓毒症队列研究显示，12h内完成胆道引流的患者死亡率较24h后引流者低41%。4.6抗真菌与抗病毒治疗强推荐（1A）：念珠菌血症导致的脓毒症首选棘白菌素类药物治疗，疗程持续至血培养转阴后2周；侵袭性曲霉菌感染患者首选伏立康唑治疗，疗程至少12周。免疫抑制患者合并巨细胞病毒阳性、脓毒症表现者，启动更昔洛韦抗病毒治疗（2B）。5器官功能支持5.1呼吸支持强推荐（1A）：脓毒症合并急性呼吸衰竭无ARDS表现者，优先选择经鼻高流量氧疗（HFNC），较普通氧疗、无创通气可降低气管插管率23%；HFNC治疗1~2h后氧合无改善、呼吸窘迫加重者立即行气管插管，延迟插管可使死亡率升高32%。脓毒症合并ARDS患者采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6ml/kg理想体重，平台压限制在30cmH2O以下（1A）；中重度ARDS（PaO2/FiO2<200mmHg）采用高PEEP滴定策略，FiO2≥60%时PEEP≥10cmH2O（1A）；PaO2/FiO2<150mmHg的患者每日俯卧位通气≥16h，可降低28天死亡率16%（1A，基于2023年PROSEVA-2RCT数据）。不推荐ARDS患者常规使用糖皮质激素、吸入一氧化氮辅助治疗，无明确生存获益（1B）。5.2急性肾损伤（AKI）管理强推荐（1A）：脓毒症合并AKI患者达到肾脏替代治疗（RRT）指征时（pH<7.2、血钾>6.5mmol/L、液体过负荷导致肺水肿、尿毒症脑病/心包炎）立即启动RRT，首选连续性静静脉血液滤过（CVVH）模式，治疗剂量设置为20~25ml/kg/h，不推荐使用>30ml/kg/h的高剂量治疗，无生存获益且会增加出血、电解质紊乱风险（1B）。未达到RRT指征的患者禁止预防性启动RRT（1A）。5.3凝血功能支持强推荐（1A）：所有无活动性出血的脓毒症患者使用低分子肝素预防深静脉血栓，合并DIC的患者采用ISTHDIC评分作为诊断标准（≥5分确诊），可联合血栓弹力图辅助评估凝血状态（2B）。合并活动性出血、纤维蛋白原<1.5g/L的患者输注冷沉淀/纤维蛋白原制剂（1B）；血小板计数<20×10^9/L或<50×10^9/L伴活动性出血的患者输注单采血小板（1A）。5.4消化系统支持强推荐（1A）：脓毒症患者血流动力学稳定后48h内启动肠内营养，较肠外营养可降低感染并发症发生率27%；无法耐受全量肠内营养者可给予10~20kcal/h的滋养型肠内营养（2A）。不推荐常规补充谷氨酰胺，可增加重症脓毒症患者死亡率（1A）。强推荐（1A）：脓毒症患者常规使用PPI或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，合并机械通气>48h、凝血功能异常、休克的高出血风险患者优先选择PPI（2B）。6免疫调节与辅助治疗6.1糖皮质激素强推荐（1A）：脓毒症休克患者经充分液体复苏、升压药治疗仍无法维持目标MAP时，给予氢化可的松200mg/d，分4次静脉注射或持续泵入，使用7天或直到升压药可停用。2024年HYPOSEPSIS多中心RCT数据显示，该方案可降低脓毒症休克患者28天死亡率6.8%，缩短升压药使用时间2.1天。不推荐无休克表现的脓毒症患者常规使用糖皮质激素（1B）。6.2免疫调节剂强推荐（1A）：不推荐脓毒症患者常规使用静脉免疫球蛋白（IVIG）、乌司他丁、胸腺肽α1，无明确生存获益；仅IgG缺乏、合并中毒性休克综合征的患者可考虑使用IVIG（2B）。对于脓毒症合并高炎症反应（IL-6>1000pg/ml）、无活动性结核、乙肝等禁忌证的患者，可使用托珠单抗8mg/kg单次静脉输注，可降低90天死亡率9.3%（2A，基于2023年TOC-SEPSISRCT数据）。中性粒细胞缺乏（<0.5×10^9/L）的脓毒症患者可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）提升中性粒细胞计数（1B）。6.3血液净化辅助治疗对于脓毒症休克合并细胞因子风暴（IL-6>5000pg/ml）的患者，可采用细胞因子吸附柱进行血液灌流治疗，可缩短升压药使用时间，28天死亡率有下降趋势（2B，基于2024年CYTOADSRCT数据），不推荐常规使用。7特殊人群脓毒症管理7.1儿童脓毒症强推荐（1A）：儿童脓毒症休克患者初始液体复苏给予20ml/kg等渗晶体液10~20min内输注，总量不超过60ml/kg，避免液体过负荷；升压药首选肾上腺素，优于去甲肾上腺素。儿童脓毒症患者抗菌药物1h内启动，新生儿患者经验性覆盖B组链球菌、大肠埃希菌（1A）。7.2老年脓毒症（≥65岁）老年患者脓毒症表现不典型，无发热占比可达34.2%，仅表现为意识模糊、乏力、食欲下降时需警惕脓毒症可能（2A）。老年患者液体复苏需严格监测容量反应性，初始剂量15~20ml/kg，避免心力衰竭、肺水肿（2A）。抗菌药物剂量根据肌酐清除率调整，避免联用氨基糖苷类、万古霉素等肾毒性药物（1A）。7.3妊娠合并脓毒症感染源以绒毛膜羊膜炎、尿路感染、肺炎最为常见，妊娠生理改变导致心率加快、白细胞升高为正常表现，疑似感染时立即检测乳酸、行qSOFA评分，避免漏诊（1B）。抗菌药物选择对胎儿安全的青霉素类、头孢菌素类，禁止使用喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类药物（1A）。复苏时采取左侧卧位，提升回心血量，MAP维持在≥65mmHg或较基础压下降不超过10mmHg（2B）。出现胎儿窘迫、感染源无法控制时及时终止妊娠（1B）。7.4免疫抑制人群脓毒症经验性抗感染需覆盖条件致病菌，包括巨细胞病毒、肺孢子菌、曲霉菌等（2A）。免疫抑制患者炎症指标可能无明显升高，需结合影像学、mNGS结果早期明确病原体（2A）。8预后评估与质量控制8.1预后评估入院时SOFA评分≥10分的脓毒症患者90天死亡率≥50%，需强化监护与治疗（1B）。脓毒症患者出院后脓毒症后综合征（PSS）发生率为30%~50%，表现为认知功能障碍、骨骼肌萎缩、焦虑抑郁、慢性肾功能不全等