2025版医院感染管理委员会章程(范本)

2025版医院感染管理委员会章程(范本)第一章总则第一条为规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，根据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》《医院感染监测规范》（WS/T312-2020）等法律法规及行业标准，结合医院实际情况，制定本章程。第二条医院感染管理委员会（以下简称“委员会”）是医院感染管理工作的最高决策与协调机构，负责统筹规划、组织实施、监督评价全院感染预防与控制（以下简称“感控”）工作，推动感控体系科学化、规范化、精细化建设。第三条委员会工作遵循“预防为主、系统管理、全员参与、持续改进”原则，以降低医院感染发生率、提升感控质量为核心目标，确保感控措施与医疗活动同步实施、同步评价。第二章组织架构与人员组成第四条委员会由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长担任副主任委员，成员包括感染管理科、医务部、护理部、临床检验中心、药剂科、设备科、后勤保障部、门诊部、急诊科、手术室、重症医学科、微生物实验室等部门主要负责人，以及临床科室主任代表（每3-5个临床科室推荐1名）、医院感染管理质量控制员（以下简称“感控质控员”）代表。委员会设秘书1名，由感染管理科专职人员担任。第五条委员任职条件：（一）热爱感控事业，熟悉国家及行业感控相关法律法规、标准规范；（二）在本部门或专业领域具有较高业务水平与管理经验，具备较强的协调与决策能力；（三）临床科室委员需为科室负责人或主持工作的副主任，熟悉本科室高风险操作与感染防控重点环节；（四）职能部门委员需为部门负责人，能够统筹本部门资源支持感控工作（如设备配置、物资保障、环境清洁等）；（五）感控质控员代表需为经省级以上感控培训并考核合格的临床一线人员，熟悉本科室感控日常监测与问题反馈流程。第六条委员任期为3年，可连选连任。委员因工作调动、退休或其他原因无法履职时，由原推荐部门提出替换人选，经主任委员批准后增补。秘书由感染管理科提名，主任委员任命，负责委员会日常事务。第三章职责与权限第七条委员会主要职责包括：（一）政策制定与制度完善：根据国家及行业要求，结合医院实际，组织制定或修订医院感染管理相关规章制度、技术规范、操作流程（包括但不限于《医院感染监测制度》《消毒隔离制度》《手卫生管理制度》《多重耐药菌管理办法》《医疗废物管理规范》等），并监督落实。（二）规划与资源协调：审议医院感控工作年度计划、预算及资源配置方案（如感控设备采购、人员培训经费、环境改造需求等），协调跨部门合作（如后勤保障部与临床科室的清洁消毒配合、设备科与感染管理科的消毒器械维护联动等）。（三）风险评估与预警：定期分析医院感染监测数据（包括全院及重点部门感染率、目标性监测结果、病原体耐药性趋势等），识别高风险环节（如侵入性操作、免疫功能低下患者管理、医疗废物暂存点等），制定针对性防控策略并发布预警信息。（四）质量监督与评价：审议感控质量评价指标体系（包括过程指标如手卫生依从性、消毒效果合格率，结果指标如医院感染发生率、导管相关血流感染率等），组织对各部门感控工作的综合评价，提出整改要求并跟踪落实。（五）培训与能力建设：审议全院感控培训计划，明确培训对象（包括医师、护士、医技、后勤、保洁等全体工作人员）、内容（如标准预防、职业暴露处置、新技术新业务感控要点等）及方式（理论授课、操作演练、案例分析等），推动培训覆盖率与合格率达100%。（六）应急处置与事件管理：指导制定医院感染暴发、传染病疫情等突发事件的应急预案，组织应急演练；发生医院感染暴发或疑似暴发时，启动应急响应，协调多部门开展调查、控制与溯源工作，提出处置意见并上报主管部门。（七）科研与持续改进：鼓励感控相关科研项目（如新型消毒技术应用、感控信息化系统开发等），推动科研成果转化；定期总结感控工作经验，分析存在问题，制定改进计划并纳入下一年度工作重点。第八条委员会权限：（一）对全院感控工作行使监督、指导与考核权，对未落实感控要求的部门或个人提出整改、通报批评或处罚建议；（二）对涉及感控的重大事项（如新建/改建科室的感控布局设计、高风险诊疗技术的开展等）行使前置审核权，未通过审核的不得实施；（三）对感控相关资源配置（如消毒设备、防护物资等）行使建议权，必要时可要求相关部门优先保障。第四章工作制度第九条例会制度：（一）委员会每季度至少召开1次全体会议，遇特殊情况（如医院感染暴发、新政策发布等）可临时召开。（二）会议由主任委员或其委托的副主任委员主持，秘书负责会议通知、议题收集与材料准备。议题需提前5个工作日提交秘书，经主任委员审核后列入议程。（三）参会委员需提前熟悉会议材料，会上充分发表意见；因故无法参会的委员需提前2个工作日向主任委员请假并提交书面意见，未请假或未提交意见视为弃权。（四）会议需形成书面记录，内容包括时间、地点、主持人、参会人员、议题讨论要点、决议事项及责任部门/完成时限等，记录经主持人签字后归档保存。第十条报告制度：（一）感染管理科每季度向委员会提交《医院感染管理工作季度报告》，内容包括监测数据、问题分析、改进措施及下阶段计划；（二）重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）每月向感染管理科报送本科室感控自查报告，感染管理科汇总后形成《重点部门感控动态简报》，提交委员会主任委员审阅；（三）发生医院感染暴发（≥5例疑似病例或≥3例确诊病例）或职业暴露导致传染病传播风险时，感染管理科需在2小时内向委员会主任委员及副主任委员口头报告，24小时内提交书面报告，并按规定上报卫生健康行政部门。第十一条督导制度：（一）委员会每年组织2次全院性感控督导，由感染管理科牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部等部门组成督导小组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式开展。（二）督导内容涵盖制度落实（如手卫生、消毒隔离）、环境管理（如物体表面清洁度、空气消毒效果）、物资管理（如防护用品有效期、医疗废物分类）、人员培训（如穿脱防护服操作、职业暴露处置）等。（三）督导结束后5个工作日内形成《督导报告》，列出问题清单、责任部门及整改期限，经委员会审议后反馈至相关部门。整改完成后，责任部门需提交整改报告，感染管理科跟踪验证整改效果。第十二条培训制度：（一）委员会每年年初审议《年度感控培训计划》，明确分层培训要求：-新入职人员：上岗前完成不少于8学时的感控基础培训（内容包括标准预防、手卫生、医疗废物管理等），考核合格后方可上岗；-医务人员（医师、护士、医技）：每年完成不少于16学时的进阶培训（内容包括目标性监测、多重耐药菌防控、侵入性操作感控要点等）；-后勤人员（保洁、运送、维修）：每年完成不少于12学时的专项培训（内容包括环境清洁消毒、防护用品使用、职业暴露应急处置等）；-实习生、进修生：入科前由带教老师进行本科室感控要点培训，考核合格后参与临床工作。（二）培训方式采用线上与线下结合，线上平台（医院内网或第三方合规平台）需设置必修课程与考核模块，线下培训通过专题讲座、操作演练、案例讨论等形式开展。（三）感染管理科每季度统计培训覆盖率与合格率，结果纳入科室及个人绩效考核。第十三条档案管理制度：（一）委员会档案包括会议记录、督导报告、培训资料、监测数据、应急预案、事件处置记录等，由秘书负责整理归档。（二）档案分为电子档案与纸质档案，电子档案存储于医院专用服务器，设置访问权限；纸质档案存放于感染管理科专用档案柜，按年度分类编号。（三）档案保存期限：日常工作档案保存5年，医院感染暴发等重大事件档案永久保存。调阅档案需经感染管理科负责人批准，禁止外借或泄露。第五章议事规则第十四条议题提出：（一）委员会成员、感染管理科或其他部门可提出议题，需填写《议题申请表》，说明背景、依据及建议方案，经分管副主任委员审核后提交秘书；（二）涉及多部门的议题需提前与相关部门沟通，形成初步共识后再提交。第十五条议题审议：（一）会议审议议题时，由提议方汇报背景、现状及建议方案，其他委员可提问、质疑或补充；（二）主任委员或主持人需引导讨论聚焦核心问题，避免无关争论；（三）争议较大的议题可暂缓表决，由感染管理科补充调研后下次会议再议。第十六条表决与决议：（一）决议事项需经参会委员（含请假委员书面意见）半数以上同意方可通过；（二）表决方式为举手表决或无记名投票，特殊情况下可采用书面征求意见方式；（三）决议内容需明确责任部门、完成时限及验收标准，由秘书形成《决议事项督办单》，经主任委员签字后下发。第十七条决议执行与反馈：（一）责任部门需在决议下发后10个工作日内制定实施方案，报委员会备案；（二）感染管理科每2周跟踪一次执行进度，遇重大问题及时向委员会汇报；（三）决议执行完成后，责任部门提交总结报告，委员会组织验收，未达标的需重新整改。第六章考核与改进第十八条委员会自身考核：（一）每年年末对委员会工作进行自评，内容包括制度落实情况（如例会召开率、决议执行率）、工作成效（如医院感染发生率下降幅度、感控培训合格率）、成员履职情况（如参会率、议题贡献度）；（二）自评结果经主任委员审核后，向全院通报，并作为下一年度工作改进的依据。第十九条科室与个人考核：（一）将感控工作纳入科室综合目标考核（占比不低于10%），考核指标包括医院感染发生率、手卫生依从性、消毒效果合格率、培训参与率等；（二）对感控工作优秀的科室与个人（如全年无医院感染暴发、感控创新举措成效显著）给予表彰奖励；对因感控措施落实不到位导致医院感染事件的科室与个人，按医院《医疗质量安全责任追究制度》处理。第二十条持续改进机制：（一）每年组织1次感控管理评审，结合内部考核、外部检查（如卫生健康行政部门督