【893】急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断——外科学202520262027急腹症：以急性腹痛为突出表现，需早期诊断、紧急处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重，延误诊治可危及生命。一、概述二、病因分类具体疾病空腔脏器病变穿孔：消化性溃疡、肿瘤、憩室穿孔梗阻：肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎实质性脏器病变破裂出血：肝脾外伤破裂、肝肿瘤破裂出血炎症：急性胰腺炎、肝脓肿血管病变腹主动脉夹层、动脉瘤破裂；腹腔脏器血管栓塞、血栓形成非腹部疾病（易误诊）急性冠脉综合征、糖尿病酮症酸中毒等2三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛疼痛类型传导神经病因诱因疼痛特点定位规律内脏痛内脏神经脏器牵拉、膨胀、炎症、缺血范围广泛、定位模糊前肠器官→上腹部痛中肠器官→脐周痛后肠器官→下腹部痛躯体痛躯体神经腹壁、壁层腹膜受刺激定位精准、疼痛剧烈清晰、压痛明显病变部位与疼痛部位完全一致牵涉痛（放射痛）内脏-体表神经反射内脏病变内脏病灶疼痛投射至远处体表区域疼痛远离原发病灶腹痛按痛觉机制分类对照表三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛

A.诱因油腻饮食后：胆绞痛、急性胆囊炎暴饮暴食、大量饮酒：急性胰腺炎饱餐后：胃十二指肠溃疡穿孔剧烈运动后：肠扭转三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛B.腹痛部位&转移性痛、牵涉痛躯体痛：疼痛最明显处=病变所在部位。转移性腹痛（急性阑尾炎典型）早期：炎症未累及浆膜→脐周/上腹部内脏痛后期：炎症波及浆膜→疼痛固定右下腹典型牵涉痛胆绞痛、胆囊炎：右上腹痛+右肩/右肩胛下角放射痛急性胰腺炎、十二指肠后壁穿孔：腰背部放射痛输尿管上段结石：下腹、腹股沟放射痛输尿管下段结石：会阴部放射痛易误诊：右侧肺炎、胸膜炎可引发右上/右下腹痛，酷似胆囊炎、阑尾炎。三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛C.发病缓急骤发剧痛：空腔脏器穿孔（溃疡穿孔）缓慢起病、逐渐加重：炎症性疾病（阑尾炎、胆囊炎）三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛D.疼痛性质持续性钝痛/隐痛：炎症、实质脏器出血（胰腺炎、肝脾破裂）阵发性绞痛：空腔脏器梗阻（肠梗阻、输尿管结石），间歇期无痛持续性疼痛+阵发性加剧：炎症合并梗阻、肠绞窄、肠系膜血管栓塞特殊要点：症征不符（初期剧痛、腹膜炎体征轻；肠坏死后腹痛反而减轻），极易漏诊。三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：腹痛E.疼痛程度炎症早期：隐痛、轻微、定位不清；炎症加重则疼痛加剧、定位清晰空腔脏器穿孔：剧痛、强烈腹膜刺激征内脏破裂出血：腹膜化学刺激弱，腹痛、体征均相对偏轻1.现病史：消化道症状三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史厌食：小儿急性阑尾炎典型—先厌食，后出现腹痛。恶心、呕吐反射性呕吐：出现早，腹痛后即刻发生。梗阻性呕吐：出现晚，因胃肠内容物积聚、排出障碍导致。规律：病变位置越高，呕吐出现越早、越频繁（急性胃肠炎、幽门梗阻、高位小肠梗阻）；位置越低，呕吐越晚或无呕吐。呕吐物鉴别要点：呕吐宿食、无胆汁：幽门梗阻呕吐物含胆汁：梗阻位于十二指肠乳头开口以下咖啡色呕吐物：消化道出血粪臭味呕吐物、粪水：低位完全性肠梗阻排便异常停止排便、排气：机械性肠梗阻腹泻：胃肠炎、盆腔脓肿、阑尾炎等血便：肠绞窄、肠套叠、急性出血坏死性肠炎三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史1.现病史：其他伴随症状发热外科急腹症：先腹痛，后发热（炎症进展所致）内科急腹症：先发热，后腹痛急性梗阻性化脓性胆管炎：寒战、高热、黄疸泌尿系疾病：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史2.月经史（育龄女性重点）末次月经：用于鉴别异位妊娠破裂卵巢滤泡、黄体破裂：多发生于两次月经中期三、急腹症的临床诊断与分析（1）：病史3.既往史既往消化性溃疡病史+突发上腹剧痛：考虑溃疡穿孔胆囊结石病史+腹痛、黄疸：考虑结石掉入胆总管腹部手术史+阵发性腹痛：粘连性肠梗阻腹腔镜术后需警惕：术后内疝、肠扭转所致肠绞窄所有急性腹痛疑似肠梗阻者，均需排除腹外疝三、急腹症的临床诊断与分析（2）：体格检查1.全身情况与体位腹腔出血：面色苍白、贫血貌腹膜炎：面容痛苦，喜屈曲体位，不敢伸展腹部脱水：眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性差胆道梗阻：巩膜、皮肤黄染三、急腹症的临床诊断与分析（2）：体格检查2.腹部检查（视、触、叩、听，范围：乳头平面至腹股沟）1）视诊腹部膨隆、腹壁浅静脉显露：肠梗阻舟状腹：胃十二指肠溃疡穿孔腹壁局部隆起、伴肠型：肠扭转腹股沟区肿块：嵌顿疝2）触诊体位：仰卧屈膝，放松腹壁；从无痛/轻痛区开始触诊腹膜炎三联征：压痛、肌紧张、反跳痛压痛最明显处，一般即为病变部位肌紧张程度意义轻度肌紧张：腹腔轻度炎症、少量出血明显肌紧张：较重化脓性炎症（化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎）高度肌紧张、板状腹：胃十二指肠溃疡穿孔体征偏轻人群：老年人、儿童、肥胖者、经产妇、重症感染、休克患者其他：肝脾大小质地、腹腔包块；男性需排查睾丸扭转三、急腹症的临床诊断与分析（2）：体格检查2.腹部检查（视、触、叩、听，范围：乳头平面至腹股沟）3）叩诊实音：实质性脏器、肿瘤鼓音：肠管积气移动性浊音阳性：腹腔积液、腹腔内出血肝浊音界消失：消化道穿孔4）听诊（以肠鸣音为主）肠鸣音活跃、高亢伴气过水声：机械性肠梗阻早期肠鸣音减弱/消失：麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症3.直肠指诊检查内容：直肠肿物、直肠壁、直肠子宫陷凹触痛、宫颈情况注意鉴别：勿将女性正常宫颈误判为盆腔包块观察指套：粪便性状、有无血迹、黏液三、急腹症的临床诊断与分析（2）：体格检查三、急腹症的临床诊断与分析（3）：辅助检查1.实验室检查血常规白细胞及分类：判断有无感染、感染严重程度红细胞、血红蛋白、红细胞比容：动态监测判断腹腔失血、出血速度尿常规尿白细胞升高：泌尿系感染尿红细胞升高：泌尿系结石尿胆红素阳性：梗阻性黄疸三、急腹症的临床诊断与分析（3）：辅助检查1.实验室检查淀粉酶血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶显著升高：急性胰腺炎腹腔穿刺液涂片鉴别原发性腹膜炎与继发性腹膜炎HCG（人绒毛膜促性腺激素）用于育龄女性异位妊娠诊断降钙素原（PCT）评估急腹症、严重感染病情与预后，用于腹膜炎、脓毒症、SIRS、MODS等。三、急腹症的临床诊断与分析（3）：辅助检查2.影像学检查超声诊断实质性脏器破裂、腹腔肿块、结石定位、定量腹水及腹腔积血，引导穿刺引流X线平片/透视观察膈下游离气体：消化道穿孔立位腹平片：气液平面，诊断肠梗阻卧位腹平片：肠管扩张程度可显示泌尿系结石CT/MRI目前急腹症首选常用检查，清晰判断病变部位、性质、范围及毗邻关系；可显示胰腺肿胀、胰周渗出、胰管病变等（急性胰腺炎）。选择性动脉造影用于腹部动脉栓塞性疾病早期诊断、外伤出血定位及介入治疗。三、急腹症的临床诊断与分析（3）：辅助检查3.十二指肠镜检查急性胆管炎时，可行乳头切开、放置鼻胆管/支架，胆道减压引流。4.腹腔镜检查适用于体征不典型、诊断困难病例；兼具诊断+急诊治疗双重作用。三、急腹症的临床诊断与分析（3）：辅助检查4.诊断性腹腔穿刺适用：腹痛病因不明者穿刺点：脐与髂前上棘连线中外1/3处；女性可经阴道后穹窿穿刺穿刺结果意义抽出不凝血：腹腔内出血抽出脓液：化脓性腹膜炎四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点1.胃十二指肠溃疡急性穿孔典型三联：突发剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体病史：多有消化性溃疡病史，部分可无既往史症状体征：突发上腹刀割样剧痛，迅速蔓延全腹；重度腹膜刺激征、板状腹；肝浊音界消失确诊：腹部X线见膈下游离气体四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点2.急性胆囊炎诱因：油腻饮食后发作症状：右上腹疼痛，向右肩胛下角放射痛体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩痛，Murphy征阳性胆绞痛特点：胆囊结石所致者常夜间发作，易误诊为胃病辅助检查：超声示胆囊壁水肿增厚、胆囊结石四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点3.急性胆管炎典型表现：腹痛、寒战高热、黄疸病理特点：胆道压力升高，细菌毒素入血，易致脓毒症、感染性休克诊断：临床表现+实验室检查+超声四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点4.急性胰腺炎诱因：暴饮暴食、大量饮酒症状：左上腹持续性剧烈腹痛，向腰背部放射；伴恶心呕吐，呕吐后腹痛不缓解辅助检查：血、尿淀粉酶升高；腹部CT明确诊断及病情分级四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点5.急性阑尾炎典型：转移性右下腹痛、右下腹固定压痛过程：早期脐周/上腹隐痛→炎症累及浆膜后疼痛固定右下腹化脓坏疽：右下腹局限性腹膜炎穿孔：全腹腹膜炎，但右下腹压痛仍最显著四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点6.急性小肠梗阻典型四大症状：腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气高位肠梗阻：呕吐出现早且频繁，腹胀不明显低位肠梗阻：腹胀显著，呕吐出现晚体征：早期肠鸣音亢进、气过水声；后期肠麻痹/肠绞窄则肠鸣音减弱或消失辅助检查：X线平片确诊；超声仅对肠套叠有诊断价值四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点7.腹部闭合性损伤实质性脏器/血管破裂：心率快、血压下降等失血性休克表现，腹膜刺激征较轻空腔脏器破裂：明显弥漫性腹膜刺激征单纯腹壁挫伤：无明显休克及严重腹膜炎表现四、常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点8.妇产科疾病所致急腹症急性盆腔炎下腹疼痛、压痛反跳痛，可伴发热，压痛点较阑尾炎偏内、偏下阴道分泌物增多，宫颈触痛；后穹窿穿刺可抽出脓液卵巢肿瘤蒂扭转既往卵巢囊肿病史，突发剧烈腹痛出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死异位妊娠（输卵管妊娠破裂多见）病史：停经史表现：突发下腹剧痛，心率快、血压下降（内出血）；压痛轻、反跳痛明显确诊：腹腔/后穹窿穿刺抽不凝血；HCG阳性、盆腔超声辅助诊断五、急腹症的处理原则诊断原则尽快明确病因并针对性处理；暂时无法明确诊断者，留院观察、禁食补液，严密监测病情，完善检查进一步确诊。镇痛用药原则（高频考点）诊断未明确前，严禁使用吗啡类强效镇痛药，防止掩盖体征、延误病情诊断。术前准备凡需要手术探查及治疗者，均需依据病情完善各项术前准备。五、急腹症的处理原