医疗安全隐患排查整治方案

医疗安全隐患排查整治方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于医疗质量安全管理的决策部署，强化底线思维和风险意识，从源头上排查化解医疗安全风险，有效防范减少医疗安全不良事件，坚决杜绝重大恶性医疗安全事故发生，保障人民群众身体健康和生命安全，维护医疗机构正常诊疗秩序，结合医疗行业实际特点，制定本方案。当前医疗服务需求持续增长，新技术新项目不断应用，基层医疗服务能力逐步提升的同时，医疗安全风险隐患也呈现出新的特点，部分医疗机构存在核心制度落实不到位、院感防控薄弱、人员资质管理不规范等问题，亟需通过系统性排查整治，消除各类风险隐患，推动医疗机构医疗安全管理水平持续提升。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《十八项医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规、部门规章和规范性文件要求制定。1.3工作原则坚持预防为主，关口前移。牢固树立“安全第一、预防为主”的理念，主动开展风险排查，把医疗安全隐患消除在萌芽状态，防范未然。坚持全面覆盖，突出重点。对各级各类医疗机构实现排查全覆盖，重点聚焦医疗质量核心制度落实、重点科室环节、院感防控等高危领域，精准排查风险。坚持属地管理，分级负责。卫生健康行政部门承担辖区监管责任，医疗机构落实主体责任，层层压实责任，确保排查整治各项工作落地见效。坚持标本兼治，长效管控。既要针对当前排查发现的隐患立行立改，也要完善制度机制，构建医疗安全风险防控长效体系，实现长治久安。二、排查整治范围与工作目标2.1排查整治范围本次排查整治覆盖各级各类医疗机构，包括各级公立医疗机构、民营医疗机构、综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所），以及独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、血液透析中心、医学影像诊断中心等第三方医疗机构，实现无盲区、全覆盖。2.2工作目标通过开展系统性医疗安全隐患排查整治，全面梳理掌握各级医疗机构医疗安全管理存在的薄弱环节，建立隐患台账，完成显性隐患整改，实现重大隐患整改率100%，一般隐患整改率不低于95%，有效减少一般医疗安全事件，坚决杜绝重大医疗安全事故发生。在此基础上，健全医疗安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，完善医疗安全管理制度，提升从业人员安全意识，构建医疗安全管理长效机制，持续推动全国医疗质量安全水平提升。三、排查整治重点内容3.1医疗质量核心制度落实隐患重点排查十八项医疗质量安全核心制度执行情况，主要包括：首诊负责制度：是否存在首诊推诿急危重症患者，首诊医师未完成病情评估、病历书写就擅自转科转院的情况；三级查房制度：是否存在查房层级不符合要求，主治及以上医师查房频次不足，查房记录不规范，未明确提出诊疗指导意见的情况；手术分级管理制度：是否存在超范围开展手术，未按规定审批开展四级手术、新技术新项目手术，手术医师资质未定期复核的情况；手术安全核查制度：是否落实术前、麻醉实施前、手术切皮前三步核查要求，核查记录是否完整，手术部位标识是否规范的情况；查对制度：诊疗操作中患者身份、药品、器械、标本查对流程是否落实，是否存在错发药品、错检标本的风险隐患；危急值报告制度：是否制定本机构危急值项目目录，是否落实报告、登记、处置全流程管理，是否存在漏报、迟报、接到报告后未及时处置的情况；病历管理制度：是否存在病历书写不及时、内容不真实、篡改病历，电子病历权限管理混乱，出院病历归档超期的情况；临床用血审核制度：是否落实用血前知情同意、用血前审核，输血前双人查对，储血环境符合标准要求，不合格血液处置规范的情况。3.2重点科室与重点环节安全隐患3.2.1手术与介入诊疗部门重点排查手术器械消毒灭菌质量，外来器械准入管理是否规范，腔镜器械清洗消毒流程是否落实，手术部位标识、术中用药用血核查是否执行，病理标本保管、转运流程是否规范，介入手术耗材质量是否符合要求，围手术期风险评估与管理是否到位。3.2.2急诊医学科重点排查急诊分区管理是否落实，急危重症抢救绿色通道是否畅通，是否存在因费用问题推诿急危重症患者的情况，急救设备、抢救药品是否处于完好备用状态，急救操作流程是否规范，特殊人群（醉酒、精神异常、老年痴呆患者）管理与安全防护是否到位。3.2.3重症医学科重点排查院内感染防控措施落实，导管相关感染防控流程是否执行，人工气道管理是否规范，多重耐药菌隔离管控是否到位，镇静镇痛药物使用是否规范，患者转出转入交接流程是否清晰完整。3.2.4药学部门重点排查麻醉精神药品是否落实“五专”管理要求，高危药品存放与标识是否规范，药品效期管理是否到位，静脉用药调配是否符合无菌要求，抗菌药物分级管理是否执行，临床用药监测是否落实，药物不良反应上报是否及时。3.2.5输血科重点排查血液储存温度监控是否连续记录，血型检测复核制度是否落实，交叉配血流程是否规范，不合格血液处置是否登记完整，输血不良反应处置与上报是否及时。3.2.6放射与影像部门重点排查放射防护措施是否落实，医务人员与患者辐射剂量监测是否到位，大型设备操作人员资质是否符合要求，造影剂过敏反应处置预案是否健全，检查报告审核制度是否落实。3.2.7产科与新生儿科重点排查产房消毒隔离是否符合要求，新生儿身份识别双标识制度是否落实，新生儿转科交接查对流程是否执行，危重新生儿转运设备是否完好，产后出血、新生儿窒息抢救流程是否熟练，母婴安全防护措施是否到位。3.2.8基层医疗机构与诊所重点排查是否存在超范围执业，是否使用非卫生技术人员开展诊疗工作，消毒隔离措施是否落实，一次性医疗用品使用后处置是否规范，抗菌药物静脉输注是否按规定备案，医疗废物分类管理是否符合要求。3.3院感防控安全隐患重点部门消毒管理：口腔科、内镜中心、血液透析中心、手术室、产房、ICU等重点部门，是否定期开展消毒灭菌效果监测，监测结果是否合格，内镜清洗消毒流程是否符合规范；侵入性操作感染防控：呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染防控措施是否落实；多重耐药菌管理：是否落实接触隔离措施，医务人员手卫生依从性是否达标，环境清洁消毒是否到位；医疗废物管理：是否按要求分类收集、包装、转运、暂存，交接登记是否完整，是否存在医疗废物泄漏、流失的隐患；传染病防控：呼吸道传染病门诊接诊流程是否规范，诊室通风、消毒是否落实，医务人员职业防护是否到位，重点人群筛查流程是否执行。3.4设备设施与后勤安全隐患大型医用设备：是否持证使用，操作人员资质是否符合要求，定期维护保养是否落实，故障应急处置预案是否健全；急救设备设施：除颤仪、呼吸机、监护仪、洗胃机等急救设备是否定期检查，是否处于完好备用状态，抢救药品是否定期清点、更换效期；压力容器与危险物品：高压氧舱、氧气瓶、压力蒸汽灭菌器等压力容器是否定期检验，存放是否符合安全要求，毒麻、精神、放射性药品管理是否规范；后勤保障：重点科室是否落实双路供电要求，备用发电机是否定期测试，停电停水应急预案是否健全；消防安全：消防设施器材是否完好有效，疏散通道、安全出口是否畅通，医务人员消防安全培训是否到位，是否定期开展消防演练；信息安全：电子病历、HIS系统数据安全防护是否到位，数据是否定期备份，网络安全应急预案是否健全，患者隐私保护措施是否落实。3.5从业人员资质与安全意识隐患资质管理：是否存在无证行医，非卫生技术人员从事诊疗工作，医师执业范围与开展业务是否匹配，护士、药师、医技人员是否持证上岗，多点执业医师是否按规定备案；培训考核：医疗安全培训是否定期开展，新入职人员岗前培训是否包含医疗安全内容，核心制度培训考核是否达标，急救技能培训是否定期开展；安全意识：是否存在重业务技术、轻安全管理的思想，是否存在违反诊疗规范开展不合理检查、用药、治疗的情况，知情告知意识是否到位。3.6医患沟通与医疗纠纷隐患知情同意管理：手术、有创操作、特殊检查治疗、临床试验等特殊诊疗行为是否按规定履行知情同意手续，知情同意书签署是否规范，是否充分告知患者诊疗风险与获益；医患沟通机制：对危重患者、病情变化快的患者是否及时沟通，沟通内容是否记录完整；纠纷隐患排查：是否建立医疗纠纷苗头排查机制，投诉接待渠道是否畅通，对纠纷隐患是否早发现、早处置，是否存在隐患瞒报、迟报的情况。四、排查整治实施步骤4.1部署动员阶段各级卫生健康行政部门和医疗机构要成立医疗安全隐患排查整治工作领导小组，明确各部门职责分工，结合本地区本单位实际制定具体实施细则，召开动员部署会议，组织开展全员培训，宣传医疗安全排查整治的重要意义，提高全体从业人员的参与意识。医疗机构要在院内显著位置公示排查整治内容，公布投诉举报电话，接受患者和社会监督。4.2全面自查阶段医疗机构按照本方案确定的排查内容，组织开展拉网式自查，做到逐科室、逐岗位、逐环节排查，不留死角、不留盲区。对排查发现的隐患问题，要按照风险等级分类梳理，建立《医疗安全隐患排查整改台账》，明确隐患内容、风险等级、责任部门、责任人、整改时限。自查工作实行“谁排查、谁签字、谁负责”，对隐瞒隐患、排查走过场的，严肃追究相关人员责任。自查结束后，医疗机构要向属地卫生健康行政部门提交自查报告和隐患台账。4.3集中整改与督导检查阶段医疗机构对排查出的隐患实行销号管理，能够立即整改的隐患立行立改，不能立即整改的，制定专项整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限，分级管控风险。重大安全隐患要立即上报属地卫生健康行政部门，停止相关诊疗活动，落实临时管控措施，防止发生安全事件。属地卫生健康行政部门组织开展现场督导检查，二级以上医疗机构检查覆盖率达到100%，民营医疗机构检查覆盖率不低于50%，基层医疗机构检查覆盖率不低于30%。对排查发现的重大隐患实行挂牌督办，对整改不到位、隐患突出的医疗机构，依法给予行政处罚，对责任人员依法依规追责。4.4总结提升阶段各级卫生健康行政部门和医疗机构对本次排查整治工作进行全面总结，梳理典型经验做法，分析存在的共性问题，完善医疗安全管理制度，建立定期排查、动态监控、长效管理的工作机制。各地卫生健康行政部门要将总结报告逐级上报上级卫生健康行政部门。五、隐患分级与管控要求5.1隐患分级根据隐患可能造成的危害程度、影响范围，将医疗安全隐患分为三个等级：重大隐患：可能导致患者死亡、重度残疾，或者发生5例以上医院感染暴发事件，造成重大财产损失、重大社会影响的隐患；较大隐患：可能导致患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，或者发生3-4例医院感染暴发事件，造成较大财产损失和社会影响的隐患；一般隐患：危害程度较低，不会导致严重不良后果，能够快速整改的隐患。5.2分级管控要求重大隐患：由医疗机构主要负责人挂牌督办，制定专项整改方案，24小时内上报属地卫生健康行政部门，整改期间停止相关诊疗活动，落实严格管控措施，整改完成后经卫生健康行政部门验收合格后方可恢复诊疗活动；较大隐患：由医疗机构分管医疗安全的负责人牵头整改，15日内完成整改，整改期间加强风险监测，落实防控措施，防止风险升级；一般隐患：由科室负责人负责整改，7日内完成整改，科室自行组织验收，销号后报医疗机构医务管理部门备案。六、工作要求6.1落实主体责任医疗机构主要负责人是医疗安全隐患排查整治工作的第一责任人，要亲自部署、亲自督促检查，明确各部门、各岗位的安全责任，把排查整治责任落实到科室、落实到个人，确保排查不走过场、整改不留死角。6.2加强监督管理各级卫生健康行政部门要加强对辖区医疗机构排查整治工作的指导，建立定期通报制度，对工作开展有力、隐患整改彻底的单位予以表扬，对工作不力、排查不彻底、整改不到位的予以通报批评，情节严重的依法依规处理，并追究相关领导责任。要畅通投诉举报渠道，鼓励群众举报医疗安全隐患，对举报线索及时核查处置。6.3建立长效机制医疗机构要以本次排查整治为契机，完善医疗安全风险监测预警机制，建立定期排查制度，每季度至少开展一次常规隐患排查，每年开展一次全面排查，对新技术新项目、新开展业务提前开展风险评估，及时发现消除隐患。要定期开展医疗安全培训，提升从业人员安全意识和业务能力。6.4规范信息报送各级医疗机构要按要求及时报送排查台账、整改情况和工作总结，各级卫生健康行政部门要定期汇总上报工作进展，重大安全隐患和发生的医疗安全事件要按规定及时上报，不得迟报、漏报、瞒报。七、保障措施7.1组织保障各级卫生健康行政部门和医疗机构要成立医疗安全隐患排查整治工作领导小组，由主要领导任组长，分管领导任副组长，医务、护理、院感、药学、后勤、信息等相关部门负责人为成员，负责统筹推进排查整治工作，协调解决重大问题。7.2经费保障医疗机构要安排专项经费用于隐患整改，配备必要的设备设施，保障排查整治工作顺利开展。各级