中国麻醉科术中体温管理指南（2026版）

中国麻醉科术中体温管理指南（2026版）围术期体温管理是现代麻醉学的重要组成部分，也是加速术后康复（ERAS）策略中的核心环节。正常的体温是维持机体正常代谢和生理功能的基础，而在麻醉状态下，人体体温调节功能受到显著抑制，极易发生意外性低体温。意外性低体温不仅导致患者寒战、不适，更与凝血功能障碍、心血管事件、手术部位感染、麻醉药物代谢延迟等严重并发症密切相关。本指南旨在为麻醉科医师提供一套科学、规范、可操作的术中体温管理方案，以降低围术期低体温发生率，改善患者预后。一、围术期低体温的定义与病理生理机制围术期低体温通常指核心体温低于36.0℃。根据严重程度，可将其分为轻度（35.0℃-35.9℃）、中度（34.0℃-34.9℃）和重度（<34.0℃）。在临床实践中，轻度低体温最为常见，但其隐匿性强，容易被忽视，nonetheless对患者造成的生理干扰不容小觑。麻醉药物对体温调节系统的抑制是术中低体温的主要诱因。全麻药物通过扩张外周血管、阻断寒战反应以及直接作用于下丘脑体温调节中枢，导致机体“调定点”范围扩大。通常情况下，全麻可使血管收缩的阈值降低约2.5℃，寒战阈值降低约1℃。椎管内麻醉则主要阻滞了外周血管的收缩功能，使得机体无法通过减少散热来维持体温，同时阻断了温觉信号的传入，导致中枢对低体温的感知迟钝。从体温变化的时间轴来看，全麻下体温降低通常呈现三个特征性阶段：第一阶段为“再分布期”，发生于麻醉诱导后的一小时内。由于核心体温高于外周肢体温度，麻醉引起的血管扩张使得核心热量迅速向外周分布，导致核心体温急剧下降，通常下降幅度在0.5℃至1.5℃之间。这一阶段的体温下降与手术室环境温度关系不大，主要是体内热量的重新分布。第二阶段为“线性降温期”，持续时间取决于麻醉时长。在此阶段，若缺乏有效的保温措施，机体产热不足以抵消通过辐射、对流、蒸发等方式散失的热量，核心体温呈线性缓慢下降。第三阶段为“平台期”，当核心体温降至某一临界值（通常约34℃-35℃），机体会重新激活血管收缩机制，收缩外周血管，减少热量散失，从而建立新的热平衡，体温不再继续下降。然而，这一保护性机制在全麻下往往滞后且不完全。二、围术期低体温的临床危害意外性低体温对机体多个系统产生负面影响，显著增加围术期风险。在凝血系统方面，低体温会抑制凝血酶的活性，导致血小板功能受损和凝血因子级联反应受阻。研究表明，体温每降低1℃，凝血功能可发生显著改变，增加术中出血量和异体输血需求。同时，低体温还会激活纤溶系统，进一步加剧出血风险。在心血管系统方面，低体温可引发交感神经兴奋，导致外周血管收缩和心动过速，增加心脏做功和心肌氧耗。对于合并冠心病的高危患者，这极易诱发心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。此外，低体温还可降低心肌收缩力，导致心输出量下降，严重时可引起心律失常，如室性心动过速或心室颤动，体温低于30℃时风险极高。在伤口愈合与感染方面，低体温直接导致血管收缩，降低组织氧分压，抑制中性粒细胞的杀菌功能和胶原蛋白的合成。同时，低体温削弱了机体对免疫系统的调控能力。研究数据显示，即使是轻度低体温，也能显著增加手术部位感染的风险，延长住院时间。在药物代谢方面，肝脏微粒体酶活性具有温度依赖性。低体温会显著减慢麻醉药物（如丙泊酚、肌松药）和静脉辅助药物的代谢速度，导致术后苏醒延迟、拔管时间延长。特别是肌松药的作用时间在低体温状态下可成倍增加，若未及时监测肌松恢复情况，极易发生术后残余肌松，导致呼吸抑制。此外，低体温还是术后寒战的主要原因，寒战不仅增加患者的不适感，还可使机体氧耗量增加400%-500%，加重心肺负担。对于老年患者，低体温还与术后认知功能障碍（POCD）的发生发展存在一定关联。三、术中体温监测技术与方法精准的体温监测是实施有效体温管理的前提。在麻醉期间，必须对患者核心体温进行连续、实时的监测。核心体温是指胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度，最能反映机体真实的thermal状态。常用的体温监测部位及其临床特点如下表所示：监测部位温度相关性优缺点分析适用场景肺动脉核心体温金标准优点：最准确，反应迅速；缺点：有创，需漂浮Swan-Ganz导管，临床常规应用受限心脏大手术、危重症患者需精确血流动力学监测时鼻咽部接近核心体温优点：反应迅速，受呼吸气流影响较小；缺点：操作有轻微难度，需正确放置位置全身麻醉常规监测的首选部位之一食管接近心脏/脑温优点：准确度高，反映核心体温变化快；缺点：易受心脏循环血（冷灌注液）影响心脏手术或需精确体温调控的手术膀胱核心体温（有滞后）优点：方便，常用于导尿患者；缺点：受尿量影响，温度变化滞后于核心体温长时间手术、需监测尿量的手术直肠核心体温（有滞后）优点：无创；缺点：受粪便影响，反应慢，易受下肢温度影响适用于无其他监测手段时的辅助监测腋窝体表/混合温优点：无创，方便；缺点：准确性差，受皮肤血流和外界环境影响大术前筛查、术后恢复期鼓膜接近下丘脑温优点：无创，反映脑温；缺点：操作不当易损伤外耳道，受外界气流影响门诊短小手术、快速筛查口腔体表/混合温优点：无创；缺点：受张口呼吸、测温位置影响，术中无法使用术前评估临床推荐：对于全身麻醉时间超过30分钟的所有手术患者，均应建立核心体温监测。鼻咽温度探头因其准确性和操作便利性，是全麻患者的首选。对于椎管内麻醉患者，由于意识清醒，寒战反应可能存在，但体温调节阈值改变，仍建议监测腋温或鼓膜温度，特别是对于老年、儿童及大型手术患者。监测频率应设定为至少每15-30分钟记录一次，在体温变化剧烈阶段（如诱导期、冲洗腹腔期、大量输血输液期）应增加至每5分钟记录一次，并密切关注体温趋势，及时调整保温措施。四、术中体温保护策略与实施术中体温保护应遵循“预防为主、主动保温”的原则。被动的保温措施（如覆盖棉被）在麻醉状态下作用有限，因为麻醉患者无法通过产热来补偿热量散失。因此，必须采用主动加温措施。1.环境温度控制手术室环境温度是影响患者热量散失的重要因素。辐射散热是机体最主要的散热方式，约占散热总量的60%，而辐射散热量取决于皮肤与周围环境的温差。预热策略：在患者入室前30分钟，应将手术室温度调节至适宜水平。对于成年患者，建议室温维持在21℃-23℃；对于早产儿、新生儿及高龄患者，室温应提升至24℃-26℃。术中维持：手术开始切皮后，在保证手术医生舒适度及无菌操作的前提下，尽量维持较高室温。若必须降低室温（如医生穿着厚重铅衣），则必须加强局部的主动加温措施。2.主动空气加温系统强制气流加温是目前最有效、最临床常用的主动保温方式。其原理是通过充气毯将经加热的空气吹向患者体表，形成对流屏障，减少热量散失，并通过对流方式将热量传递给机体。覆盖策略：充气毯的覆盖面积应尽可能大。对于非手术部位，应全覆盖。对于手术部位，可选用专门设计的“下体毯”、“上体毯”或“全身毯”。温度设定：通常将充气温度设置为38℃-43℃（高档）。除非患者体温已超过37℃，否则不应调低温度或停止使用。使用时机：“预保温”是关键。研究表明，在麻醉诱导前15-20分钟开始使用主动空气加温，可以有效减少麻醉诱导后的热量再分布，显著降低初期体温下降幅度。这被称为“预充”效应。3.输液输血加温静脉输注的液体和血液制品是“冷源”。在室温下，1升室温晶体液输入人体后，可使核心体温下降约0.25℃。大量输注冷液体是导致术中低体温的常见原因。加温设备：应使用专业的高流速液体加温仪。适应症：成人输注液体速度>100ml/min（如>500ml/30min）；儿童输注任何液体；所有血液制品必须加温；腹腔冲洗液必须加温至接近体温（37℃-40℃）。温度控制：输注液体加温至37℃是安全的，对于大量快速输血，可加温至40℃以补偿热量损失，但严禁超过42℃，以免造成红细胞破坏。4.呼吸道湿热交换器全麻患者吸入干燥、低温的医用气体，会通过呼吸道蒸发带走大量水分和热量。使用人工鼻（湿热交换器，HME）可以吸附呼出气中的热量和水分，对吸入气体进行加温加湿，减少呼吸道散热。虽然HME的保温效能不如充气毯显著，但在减少热量散失方面具有辅助作用，且能保护气道纤毛功能。5.术中冲洗液加温对于胸腹腔手术、骨科手术等需要大量冲洗的病例，冲洗液应加温至37℃-40℃。大量使用室温冲洗液会直接带走核心热量，导致体温骤降。特别是对于开放性体腔手术，应使用温盐水纱布垫保护脏器，减少体腔暴露蒸发散热。五、特殊人群的体温管理不同生理状态的患者对体温管理的需求存在显著差异，需制定个体化管理方案。1.老年患者老年人由于基础代谢率低、皮下脂肪少、体温调节中枢功能退化，且常合并心血管疾病，是低体温的高危人群。管理要点：极高危人群，必须实施常规体温监测。强烈推荐“预保温”策略。术中室温控制应更严格，建议维持在23℃以上。输液加温是必须项，即使输液量不大也应加温。术后苏醒期需特别注意保暖，防止寒战诱发心脑血管意外。2.儿科患者特别是婴幼儿和新生儿，其体表面积相对体重大，散热快；且体温调节中枢发育不全，易受环境影响。但同时，婴幼儿代谢率高，不产热时体温下降快，但在应激状态下（如麻醉过浅）也容易出现恶性高热。管理要点：早产儿和新生儿术中极易发生低体温，需使用辐射台或加温毯维持体温在36.5℃-37.5℃。较大儿童可使用成人规格的充气毯。特别注意头部保暖，头部散热占婴儿散热总量的很大比例，可使用专用保温帽。3.严重创伤患者严重创伤患者入室时往往已伴有低体温（创伤性三联征之一）。低体温、酸中毒和凝血功能障碍构成致命的恶性循环。管理要点：对于伴有失血性休克的创伤患者，在复苏初期（大量输血输液阶段）应实施积极复温，而非仅仅是维持体温。输入所有液体和血液制品均需通过高性能加温仪（42℃）。同时配合主动空气加温，尽快将体温恢复至35℃以上，以纠正凝血病。4.体外循环（CPB）手术心脏手术中，体温管理是麻醉与体外循环配合的重要部分。常涉及deliberatehypothermia（中度低温）用于脑保护，以及复温过程。管理要点：复温阶段必须均匀、缓慢，避免由于温差过大造成的“气过饱和”或脑部过热。鼻咽温与膀胱/直肠温的梯度监测至关重要，若梯度差>4℃提示外周灌注不足，复温不均匀。停机后需继续主动保温，防止体温“反弹后骤降”现象。5.产科手术剖宫产产妇麻醉后易发生低体温，而胎儿体温受母体体温影响。母体低体温可导致胎儿寒战、酸中毒，且影响子宫收缩力，增加出血量。管理要点：椎管内麻醉下产妇必须常规使用主动充气毯（通常覆盖上身）。输液加温是必须措施。注意预防由于使用缩宫素引起的血管扩张和散热增加。六、围术期体温管理临床路径与质量控制为了将上述策略落地，建议医疗机构建立标准化的围术期体温管理临床路径。1.术前阶段评估：术前访视时评估患者低体温风险（如BMI、年龄、合并症）。向患者解释术中保暖的重要性，减少焦虑（焦虑会增加寒战阈值）。预热：在等待区或麻醉诱导室，对于高危患者提前给予主动加温毯覆盖，提升热储备。2.术中阶段诱导：确认体温监测探头已连接并显示数值。开启主动加温毯至高温档。维持：每30分钟记录体温。若体温<36.0℃，立即排查原因（检查加温毯工作状态、提高室温、确认输液已加温）。若体温>37.5℃，可适当降低加温毯温度或暂停，寻找感染源或恶性高热迹象。复苏：手术结束前30分钟重点评估体温。若体温低于36.0℃，应在转运至PACU前进行复温，避免转入PACU后发生严重寒战。3.术后阶段转运：转运途中继续使用加温毯或棉被保暖。PACU：入室即刻监测体温。对于低体温患者，继续使用主动加温。治疗寒战（除保暖外，必要时药物干预，如曲马多、右美托咪定等）。4.质量控制指标科室应建立质控体系，定期分析以下指标：围术期低体温发生率（核心体温<36.0℃的比例）。围术期低体温发生率（核心体温<36.0℃的比例）。术后PACU入室低体温发生率。术后PACU入室低体温发生率。术后寒战发生率及严重程度。术后寒战发生率及严重程度。术中主动加温设备使用率。术中主动加温设备使用率。手术部位感染率与体温管理的相关性分析。手术部位感染率与体温管理的相关性分析。七、总结与展望术中体温管理不再是麻醉工作中的“软指标”，而是直接关系到患者生命安全与术后康复的“硬指标”。随着ERAS理念的普及和精准麻醉的发展，体温管理正朝着精细化、个体化、智能化的方向发展。未来的体温管理将更加注