高位中药结肠透析在治疗慢性肾脏病的临床体会

高位中药结肠透析在治疗慢性肾脏病的临床体会摘要：近年来慢性肾脏病(CKD)的患病率持续增长，已严重威胁人类健康，高位中药结肠透析是将现代科技和中医特色相结合来治疗慢性肾脏病的一大创举，在很多医院已经得到应用。本文主要从高位中药结肠透析的主要原理，操作方法，优势，临床常用的结肠透析液及保留灌肠方以及病历举例这几个方面来浅谈高位中药结肠透析治疗慢性肾脏病的一些体会。关键词：高位结肠透析；中药保留灌肠；慢性肾脏病慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)是各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GRF)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GRF下降(＜60ml/min)超过3个月[1]。近年来慢性肾脏病(CKD)的患病率持续增长，已严重威胁人类健康。目前CKD终末期治疗主要是肾脏替代治疗，高额的治疗费用对经济不好的家庭来说无疑是雪上加霜。近年来，高位中药结肠透析因其价廉、操作简单、无创、副作用少、适用范围广等优势受到越来越多的临床医师的重视，结肠透析机的出现也使得高位中药结肠透析越来越方便。1.高位中药结肠透析的主要原理1.1结肠透析结肠透析是充分利用结肠粘膜的生物半透膜特性及天然广阔的透析面积，通过向肠腔内灌注透析液，根据弥散和渗透原理来主动排出患者身体中的毒素，从而达到血液净化的目的，较好地调整机体水、电解质和酸碱平衡。此外，结肠袋的特殊结构成形成了许多小的透析池,加上结肠的频繁蠕动使透析液与结肠粘膜充分接触，减少肠道内毒素的回吸收，增加了结肠透析的充分性及有效性[2]。1.2高位中药结肠透析高位中药结肠透析将药液灌入了横结肠，可以减少肠道内的尿毒症毒素，从而减少毒素在血中蓄积。此外，尿毒症毒素大量在肠腔中积聚，会引起肠道菌群移位，导致各种致病菌引起的肠道炎症。中药结肠透析及保留灌肠可以减少肠道内的尿毒症毒素在肠腔内大量积聚，减少炎症因子的释放，降低全身性的系统炎症，降低血肌酐、尿素氮等危险因素，延缓慢性肾脏病的进展，使肾功能得到一定程度的改善。在中医古典书籍中，并没有CKD的病名。根据其临床表现CKD属于中医学中“水肿”、“尿浊”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”等范畴。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚主要是气血阴阳和五脏亏虚，尤以脾肾亏虚为主；标实见血瘀、湿热、水湿、湿浊、肝风之证，虚与实相互胶结作用于人体而发病。一方面湿浊内蕴，湿性下趋，重浊、黏滞，下扰肾关，关门不利，开合失司，精微下泄，水湿泛滥。另一方面血瘀、湿热、水湿、湿浊等病理产物蕴积日久，化生毒邪，毒邪日久，损伤肾络，阻碍气血运行，肾失所用，开阖失职，精微外漏，周而复始，气损及阳，阴损及阴，最终走向终末期肾衰竭。六腑以通为用，以降为顺，CKD患者的代谢产物和毒素不能从尿液中排出，反而大量在肠腔中积聚，故“通腑泄浊”法始终贯穿在CKD的治疗中。大肠为“传导之官”，主传化糟粕，肺“朝百脉，主治节”，肺与大肠相表里，慢性肾衰竭的患者，常选用大黄等具有通腑泄浊、活血化瘀等功效的药物保留灌肠及结肠透析，从而使药液随着气血津液而输布全身。2.高位中药结肠透析操作方法高位中药结肠透析操作前首先要肛门指检，确定病人无透析禁忌症后进行透析。嘱咐病人排空二便，接下来的过程主要有三个步骤，①全结肠清洗：嘱病人取左侧卧位，双下肢呈半屈曲位，臀下垫枕，使臀部抬高10～15cm。操作者带好手套，将凡士林涂抹于双腔肛管的粗管前端，缓慢插入病人肛门约10～12cm，开泵灌注清洗液的同时将细管缓慢向高位结肠插入60-90cm。插管完成后，通过结肠透析机将37℃-39℃的过滤水灌入结肠腔内，反复进行上述操作进行全结肠清洗，直至其肠道清洁无粪便排出；②结肠透析：将结肠透析机设置为透析模式，配制好的结肠透析液(根据患者临床表现辨证配制结肠透析液，量一般为15000ml或更多)加热至38℃-40℃后开始进行结肠透析，根据患者的耐受程度决定每次进液量及停留的时间（一般每次进液量约2000ml，保留时间1-2h）；③中药保留灌肠：用结肠透析机把制备好的中药制剂以70ml／min左右速度灌入高位结肠，并尽量保留药液超过60min。治疗完后嘱患者抬高臀部右侧卧位或平卧30min。3.高位中药结肠透析的优势与使用单腔插肛器的传统中药结肠透析相比，高位中药结肠透析使用的是双腔肛管，其优势是灌注和排废可以同时进行，在病人不需要憋压的情况下进行持续性的灌注透析，病人基本无腹胀等不适感觉，很大程度上有利于病人的坚持治疗。同时肠道清洗时灌注的清洗液速度快、量大，可以充分清除肠道内的粪便，有利于药液和结肠粘膜的充分接触，大大扩大了结肠粘膜的可透析面积。而且横结肠是结肠最长（长约50cm）、活动度最大的部分，高位中药结肠透析利用专用的肛管，给药深度可达到横结肠，大大增加了药液与结肠粘膜的接触面积，并且药液在肠腔内停留时间长、经过了加温，很大程度上也增加了药液的吸收时间，从而更好的起到了毒素清除、药液吸收的作用。4.临床常用高位结肠透析液及保留灌肠方临床常用的结肠透析液及保留灌肠方中常选用大黄等具有通腑泄浊、凉血解毒、活血化瘀等功效的药物。《神农本草经》中记载:“大黄，味苦寒。下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈至新，通利水谷，调中化食，安和五脏。生山谷。”用大黄制剂结肠透析及保留灌肠，可以使药物直达病所，保持药性，又避免其苦寒伐胃。现代研究表明，大黄可以治疗慢性肾衰竭，作用机理与以下因素有关：①蒽醌类是大黄的活性成分，大黄酸是游离性蒽醌类成分，大黄酸可以抑制肾脏转化生长因子β1(TGF-β1)诱导的肾小管上皮细胞肥大及细胞外基质(ECM)的合成来延缓肾脏纤维化[3]；②大黄素可以抑制内皮素1(ET-1)、肿瘤坏死因子ａ(TNF-ａ)的肾内合成和释放从而抑制肾脏肥大、减轻肾小球高滤过[4]；③蒽酮类是大黄的又一活性成分，具有明显的泻下作用，其泻下作用使肠内氨基酸吸收减少。然而，在应用大黄制剂作为透析液及保留灌肠方时，具体应因人而异，辨证论治。具体治法及加减见下表。慢性肾脏病临床分型证型症状治法制剂脾肾气虚证倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉细。补益脾肾，通腑泄浊生大黄、白术、煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、茯苓脾肾阳虚证面色黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。温补脾肾，通腑泄浊生大黄、肉桂、制附子、茯苓、煅龙骨、煅牡蛎、杜仲气阴两虚证面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。益气养阴，通腑泄浊生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、人参、黄芪、茯苓、熟地肝肾阴虚证头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。滋肾平肝，通腑泄浊生大黄、牛膝、煅龙骨、枸杞、煅牡蛎、五味子阴阳两虚证浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌胖润有齿痕，舌苔白，脉沉细，全身虚弱症状明显。温阳补阴，通腑泄浊生大黄、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、山药、制附子、干地黄湿浊证恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。和中化湿，通腑泄浊生大黄、红花、煅龙骨、附片、煅牡蛎、槐花湿热证中焦湿郁化热，常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小便黄赤或溲解不畅，尿频、尿急、尿痛等。清利解毒，通腑泄浊生大黄、黄连、煅龙骨、牛膝、煅牡蛎、蒲公英、连翘水气证面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水利水消肿，通腑泄浊生大黄、茯苓、煅龙骨、白术、煅牡蛎、桂枝肝风证头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉瞤，抽搐惊厥镇肝息风，通腑泄浊生大黄、杜仲、煅龙骨、牛膝、煅牡蛎、天麻、钩藤血瘀证面色晦暗或黧黑，口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩活血化瘀，通腑泄浊生大黄、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎、红花、川芎5.验案举例摆某某，男，61岁，2019年11月11日初诊。主诉：水肿8年，加重伴腰痛、乏力1月。现病史：患者于8年前受凉感冒后出现双眼睑水肿，以晨起明显，自服感冒药(具体不详)后有所好转。6年前受凉后眼睑水肿加重，且伴有双下肢轻度水肿，自服感冒药后无明显改善，遂就诊于当地医院，查尿常规示：蛋白(++),潜血(-),白细胞(-)。诊断为：慢性肾小球肾炎。给予缬沙坦胶囊、黄葵胶囊等治疗后水肿减轻，尿蛋白消失，好转出院。后常因劳累、感冒，水肿常反复发作，已多次住院治疗，治疗效果不佳。1个月前劳累后水肿加重，且伴有腰痛、乏力，经人介绍遂就诊于我院。门诊实验室检查：血肌酐(Cr)344.2umol/L，尿素氮(BUN)17.3mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)17.3mmol/L；血红蛋白(Hb)82g/L，尿蛋白(++)。刻下症见：面色少华，神疲乏力，气短懒言，腰痛，纳呆，口淡不渴，双侧眼睑及下肢明显水肿，舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉细。诊断：西医诊断：慢性肾功能衰竭；中医辨证：脾肾气虚证。治疗：予以高位中药结肠透析，且嘱患者优质低蛋白饮食。结肠透析液及保留灌肠方组成：生大黄30g、白术、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、黄芪15g、茯苓15g。每周治疗两次，8次为一个疗程，一个疗程后患者水肿减轻，乏力、腰痛症状明显改善，食欲可，复查肾功：血肌酐(Cr)214.1umol/L，尿素氮(BUN)12.3mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)18.9mmol/L。血常规：血红蛋白(Hb)93g/L。尿常规：尿蛋白(-)。继续高位中药结肠透析两个疗程后患者精神可，纳食可，复查肾功：血肌酐(Cr)178umol/L，尿素氮(BUN)10.5mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)23.0mmol/L。血常规：血红蛋白(Hb)110g/L。尿常规：尿蛋白(-)。诸指标好转明显，患者主观也无明显不适，好转出院。长期随访，患者血肌酐(Cr)波动在178-200umol/L，病情稳定。6.结语综上，高位中药结肠透析是基于中医“通腑泄浊”理论，将现代科技和中医特色相结合的新兴治疗手段。临床实践证明，高位中药结肠透析因其价廉、操作简单、无创、副作用少等优势受到越来越多的临床医师的重视，不仅在治疗慢性肾脏病方面独具特色，而且还可以用于肝硬化腹水合并氮质血症的治疗，适用范围广。结肠透析液及保留灌肠方主要是以大黄为主的复方制剂，具体需要结合患者临床主症的不同进行辨证论治。参考文献:[1