骨科中创伤急救技术及其并发症的处理

骨科中创伤急救技术及其并发症的处理［摘要］：随着社会经济和科技的飞速发展，工业、交通及建筑事业也在快速发展以满足人们的日常生活需要，随之而来的工业意外事故、交通事故、自然灾害的发生也随之增加，骨科创伤的患者也大量增加，尤以重症患者增长率为高。早期对伤情的准确判定和急救处理就显得尤为重要，也是入院后的进一步治疗的重要前提。本文重在讨论急救技术在骨科创伤中的运用，以及彻底清创对减少感染风险，增加入院后治疗疗效的肯定。关键词：骨科、急救技术、清创、并发症处理。一、正确判断伤情急救技术在发生创伤后对于维持生命具有重要意义。发生创伤以后，第一步是要对患者的伤情作出正确的评估。首先检查患者的生命体征（呼吸、脉搏、神志等）。其次从有无颅脑、脊柱损伤，有无骨折，有无气胸、腹部脏器损伤等几方面对伤情可依A、B、C、D、E的顺序进行评估：A.气道情况：查看呼吸道有无异物堵塞。B.呼吸情况：呼吸是否正常，有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。C.循环情况：首先检查有无体表或肢体的活动性大出血，如有则立即处理；然后测量血压。D.神经系统障碍情况：检查患者神志是否清醒；如没有意识，立即观察瞳孔大小、对光反射、肢体有无瘫痪，尤其要注意高位截瘫。E.充分暴露患者各部位，以免遗漏危及生命的重要损伤。二、现场急救骨科创伤的急救原则主要包括以下几个方面，抢救生命，止血，包扎，固定，搬运。1.抢救生命保持呼吸道通畅在现场急救中是第一部。首先检查呼吸道是否通畅，如有异物应迅速清除；对于有下颌骨折而颈椎没有损伤的患者员，可用手将颈部托起，使部头后仰，让气道开放，使呼吸顺畅；对于舌后坠的患者，可将舌拉出并作固定，以免阻塞气道造成窒息。2.止血可通过局部压迫，动脉压迫，止血带止血等方法进行止血3.包扎在现场由于材料不足，可进行简单的包扎。如有急救用品，可用现场的急救用品进行简单处理，如果没有急救用品，可暂时用限有的东西等作为替代品暂时包扎，但要保证包扎物品的清洁。以达到压迫止血、保护伤口以防感染、固定等目的。4.固定现场急救中，以夹板暂时固定为主。如果情况紧急，没有夹板，可用木板、树枝等固定以免发生二次损伤。5搬运搬运是现场急救的最后一步。正确及时的转运可能挽救患者的生命，如果搬运不当也可能造成二次损伤，加重患者原有的伤情。所以掌握正确的搬运方法很重要。对于骨折病人的搬运，不同部位的骨折，有不同的搬运方法。例如，如果是脊椎部位的骨折，可以使用木板或门板、硬质担架等搬运。在搬运的时候，先使患者双下肢伸置，担架放在伤患者一侧，然后用手将伤员平托至担架上面。或者采用滚动法使伤员保持平直状态，脊柱成一整体滚动至担架上。注意在搬运的时候，应该保持脊柱的稳定性，以免加重脊髓损伤。例如，如果是下肢骨折，可以用夹板、硬质纸板或者树枝等固定之后，由专人对患肢进行托举，然后将患者移动到担架上面。通过以上五部现场急救措施，可暂时挽就伤者的生命，为接下来治疗赢得时间。同时为下一步全面医疗救治做了必要的处理和准备。因此我们要重视现场急救在创伤中的重要性，通过简单的学习掌握基本的急救方法。三、开放性损伤的清创处理现场急救后，采取就近原则，将需要进一步处理的伤者送往医院处理。对于开放性损伤，应用手术刀、剪、钳，按照一定的程序，清楚受污染和无活力的组织及异物，使污染的伤口变成基本无菌的创口。对于清创术，应遵循以下原则：1.伤后6~8小时以内的伤口经彻底清创后可一期缝合是创伤后理想的缝合状态。。2.伤后8~24小时(或超过24小时)的伤口，如果伤口未感染的仍可彻底进行清创，但是是否进行缝合或延期缝合应根据具体情况而定。3.对于已经感染，不能清创或者彻底清创的伤口，给予开放处理开放处理，应该敞开伤口，清除坏死组织或异物，反复冲洗引流，更换敷料，等待延期缝合。在彻底进行清创之前，首先要评估受伤的整体情况，以防止漏诊，然后根据受伤的机制、临床表现和全面检查，了解创伤的严重程度和全身情况，判断是否有颅脑、胸部、腹部、四肢深部的损伤，或者合并其他多发的损伤。如创伤病人出现休克首先要抢救休克，等待病情稳定以后再进行清创，观察创伤局部有没有骨、血管、神经、肌腱等的损伤，必要时进行的检查。然后进行清创操作，主要有以下几个步骤：1.麻醉:根据具体情况采取创口局部麻醉、神经阻滞麻醉、或全身麻醉等。2.创口清洗:①用无菌软毛刷蘸无菌肥皂水或碘伏溶液，仔细刷洗伤口周围15cm以上的皮肤，生理盐水冲洗，如此重复3次以上。②剔除或剪除伤口周围的异物，范围一定要大，用无菌纱布覆盖伤口，用脱脂剂清除伤口周围的油脂。③取出覆盖纱布，压力水反复冲洗创面，用无菌纱布覆盖。3.消毒:包括创口内的冲洗及创口缘皮肤的消毒。清创后使用生理盐水冲两次，然后用3%过氧化氢溶液冲洗或浸泡，最后再用盐水冲两次，冲洗完毕后要更换手术台最上层敷料，换新器械及更换手术人员手套。手术视野用1%o新洁尔灭酊涂擦三遍。4.铺置无菌巾。5.止血:彻底止血，可避免创腔积血及术后感染，或植皮坏死。6.清创:用刀子或剪子去除受污染和失去生机的组织，创口边缘可切除0.1cm。清创应有顺序，按层次进行，要熟悉解剖结构，掌握判断组织的能力。要无创操作，须扩大切口时要考虑切口原则。彻底的清创有利于清楚伤口的异物、坏死组织及污染物，使污染伤口变成干净伤口缝合伤口使之一期愈合，恢复皮肤黏膜的完整性。四：术后的处理1根据患者的伤情，具体而定。对于有血容量不足的，及时输血输液；对于骨折病人，视骨折严重情况进行处理，如石膏固定；对于血管和神经损伤等，进行手术缝合；有大面积的皮肤破损时，进行植皮。2.让患者处于合适的体位：如下肢受伤时抬高下肢，以减轻组织的水肿程度；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。3.防治感染：对于创伤面积较大者，给予光谱抗生素以减小感染的风险；对没有注射过破伤风类毒素的患者，注射破伤风抗菌素以防止发生破伤风等。4.对受伤程度较重的患者，进行心电监护，观察患者的全身情况，对可能出现的并发症及时进行处理。5.观察患肢血液运行及伤口的情况，注意预防伤口感染和继发性的出血。五、并发症的处理发生较大创伤时，创伤本身不会对生命造成威胁，而创伤后发生的各种并发症往往是致死致残的关键因素。如肋骨骨折常合并肺、肝、脾的损伤，骨盆骨折合并膀胱或尿道的损伤等。这些合并损伤往往会导致创伤性休克、创伤后脂肪栓塞综合征、挤压综合征等危重并发症的发生，最终导致病人的死亡，所以对于创伤病人，前期的处理工作显得尤为重要。但是一旦发生并发症，也要积极处理，阻断疾病的继续恶化，使病情向好的方向发展。1.创伤性休克所谓创伤性休克，是指在机体在遭遇到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。临床上主要表现为三个阶段的变化。休克早期主要表现为心率加快、精神激动、面色苍白、体温降低、尿量减少、手足潮冷等。当休克进一步发展，则会出现休克中期的表现，此时患者开始出现血压下降，皮肤紫绀、於点，尿量显著减少甚至无尿，神志逐渐淡漠甚至昏迷。休克晚期血压下降明显，静脉萎陷，呼之不应，全身各个器官逐渐出现功能不全的表现。除此之外，还可伴发水电解质和酸碱平衡紊乱等表现。对于此类患者，我们要时刻观察神志、皮肤的温度，颜色以及脉搏，或者通过相应的仪器检测血压，心率，呼吸，生化，微循环等各项指标，根据这些指标随时做出相应的措施。一旦发生创伤性休克，首先要消除创伤的不利因素，进行对因治疗，嘱患者平卧休息，适当的给予镇静止痛药物，保持呼吸道的通畅。对于呼吸道不畅的患者，清除呼吸道异物，或者做气管插管。对于血容量不足的病人，及时补充血容量，开放动静脉通路，维护心、脑、肾等重要脏器的血液供应，同时要纠正电解质及酸碱平衡紊乱。2.创伤后脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FES)是发生在严重创伤，特别是长管状骨骨折以后的，以进行性低氧血症、皮下及内脏有出血、意识障碍、呼吸困难为特征的一系列综合征。临床上有爆发型、完全型或典型症候群、不完全型或部分症候群。主要有以下临床表现：（1）头、颈、胸部皮肤或黏膜部位的点状出血。（2）呼暖急促，X线显示肺部弥漫性阴影，暴风雪样改变。（3）非颅脑外伤引起的昏迷、惊厥、抽搐等脑部症状。（4）辅助检查：血氧分压下降，低于60mmHg(正常为95~100mmHg);无明显出血情况下血红蛋白迅速下降。（＜10g）（5）其他临床表现及实验室检查:脉搏加快，血小板下降，尿中有脂肪滴，红细胞沉降率加快（＞70mm/h），血清脂酶增加，血中游离脂肪酸增加。对于脂肪栓塞综合征的治疗，主要通过维持呼吸、药物治疗、骨折的治疗、脑缺氧的治疗，预防感染几个方面进行。3.挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯于等肌肉丰富的部位遭受外界重物长时间（1小时以上）挤压，造成的肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿，高血钾为特征的急性肾衰竭。临床主要表现为（1）全身症状：患者会出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重着可出现心悸，甚至发生面色苍白，四肢冰冷的情况。（2）主要特征表现：休克、肌红蛋白尿、高钾血症、代谢性酸中毒等。对于此病的诊断，应注意：:①详细询问病史:记录受伤的原因和方式，肢体受压和肿胀时间，伤后有无“红棕色”“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状。②体检和患肢检查:测定血压、脉搏来评判有无失血、失液和休克。③尿液检查:包括尿常规、尿比重及尿潜血的检查。以上检查三项都是阳性的，可以确诊为挤压综合征，并作及时处理。如有条件，应做肌红蛋白测定，如结果阳性者即可确诊。对于挤压综合征的病人，救治从现场开始。抢救人员应及时解除患肢肿物压迫，患肢制动，降温，适当包扎，如果现场不能处理者，要及时转运。其次早期采取预防措施，对于受压超过1小时以上的患者，应该碱化尿液，补充血容量。患肢早期切开，减轻张力，避免肌肉缺血坏死持续加重，以减少肌肉坏死释放的有害物质进入血液循环，也有利于患肢的恢复。然后对患肢进行处理，主要有：(1)早期切开减张：适应证为:①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累，局部组织张力高，肿胀明显，有水疱及相应的运动、感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性。(2)截肢：适应证为:①患肢没有血运或血运严重障碍，保留后无功能的患者。②全身中毒症状严重，经切开减张等处理，症状未见明显缓解