卫生院8项核心制度

PAGE卫生院8项核心制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本8项核心制度。本制度是卫生院医疗工作的基本准则，全体医务人员必须严格遵守。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。3.制定依据依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定本制度。二、首诊负责制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，同时报告上级医师。若不属于本科室诊治范围，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断，书写病历，做好病历记录及与患者的沟通工作，并负责联系有关科室会诊。被邀请的会诊科室医师应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊地点进行会诊。会诊后应明确提出会诊意见，并书写会诊记录。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。三、三级查房制度1.定义三级查房制度是指患者住院期间，由具有不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。2.具体要求主任医师（副主任医师）或科主任查房：每周至少查房2次，对疑难、危重病例应及时查房。查房内容包括审查下级医师的诊疗计划，解决疑难问题，确定诊治方案，指导下级医师的诊疗工作，进行必要的教学工作。主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统查房。重点巡视急、危、重、疑难患者，检查病历，分析病例，提出诊治意见，核查医嘱执行情况，决定患者出院、转科等。住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次，重点观察病情变化，及时处理医嘱，书写病程记录，向上级医师汇报病情变化及诊疗情况。查房前医师应做好充分准备，携带有关资料，包括病历、影像学检查结果等。查房时应认真听取患者的陈述，仔细检查患者，全面了解病情变化，并进行必要的体格检查和辅助检查。查房过程中应进行详细的病例讨论，分析病情，提出诊断和治疗意见，明确下一步诊疗计划。上级医师应认真指导下级医师，提高下级医师的业务水平。查房后应及时记录查房内容，包括病情分析、诊疗计划、上级医师指导意见等。病程记录应准确、及时、完整，体现查房结果。四、分级护理制度1.定义分级护理制度是指根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理服务制度。2.具体要求特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。护士应根据患者的护理级别和医嘱，正确实施护理措施，包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、康复护理等。护理级别应根据患者病情变化及时调整，护士长应定期检查护理级别执行情况，确保护理质量。五、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论的制度。2.具体要求凡遇疑难病例，应及时组织讨论。一般应在48小时内组织讨论，病情紧急者应立即讨论。讨论前主管医师应做好充分准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，重点突出，标明讨论目的。参加讨论人员包括主管医师、经治医师、护士长、有关科室医师等，必要时请医疗管理部门派人参加。讨论时应先由主管医师报告病情、诊疗经过及初步诊断，提出讨论目的和需要解决问题。然后全体人员展开讨论，各抒己见，分析病情，提出诊断和治疗意见。主持人应认真听取各方意见，归纳总结，形成结论性意见，并记录在案。疑难病例讨论记录应详细，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容、结论性意见等。对讨论确定的诊断和治疗方案，主管医师应认真执行，并密切观察病情变化，及时调整治疗方案。六、死亡病例讨论制度1.定义死亡病例讨论制度是指为全面总结经验教训，提高诊疗水平，对死亡病例进行讨论分析的制度。2.具体要求患者死亡后，主管医师应在1周内组织死亡病例讨论。特殊死亡病例，应及时组织讨论。参加讨论人员包括科室全体医师、护士长等，必要时请医疗管理部门派人参加。讨论前主管医师应详细整理病历资料，包括病史、诊疗经过、各项检查结果、死亡经过等，写出详细的病历摘要。讨论时应先由主管医师报告死亡病例的诊疗经过、死亡原因、抢救过程等情况，然后全体人员进行讨论，分析诊疗过程中的经验教训，提出改进措施。讨论过程中应认真分析死亡原因，包括直接死因、间接死因、诱发因素等，总结诊断、治疗、护理等方面存在的问题。主持人应引导讨论，总结经验教训，提出今后工作的改进意见和建议。死亡病例讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料（包括死亡原因分析）、讨论内容、改进措施等。死亡病例讨论结果应及时上报医疗管理部门，并组织相关人员学习讨论结果，落实改进措施。七、会诊制度1.定义会诊制度是指医疗机构为患者提供超出本机构诊疗服务范围的医疗服务而进行的医疗行为。2.具体要求凡遇疑难病例、危急重症患者或需要多学科协作治疗的患者，经治医师应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，本科室医师参加，一般应在24小时内完成会诊，并记录会诊意见。在诊疗过程中，患者需要其他科室协助诊疗时，经治医师应填写会诊申请单，写明会诊目的、病情摘要、申请会诊科室等，经本科室上级医师审核签字后，送往被邀请科室。科间会诊：被邀请科室应在接到会诊申请单后24小时内安排医师会诊。会诊医师应详细了解病情，认真进行体格检查和必要的辅助检查，提出会诊意见，填写会诊记录。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的患者，由科主任提出申请，医务科组织相关科室专家进行会诊。会诊前申请科室应准备好详细的病历资料，会诊时由经治医师汇报病情，各科室专家发表意见，共同讨论制定诊疗方案。院外会诊：病情复杂、本院难以诊治的患者，可申请院外会诊。由科主任提出申请，经医务科审核，报主管院长批准后，与外院联系会诊事宜。院外会诊专家应在会诊后及时书写会诊意见，我院医师应认真执行会诊意见。会诊医师应严格遵守会诊纪律，按时参加会诊，认真负责地完成会诊任务。会诊结束后，应将会诊意见及时反馈给申请科室。申请科室应认真执行会诊意见，对会诊意见有不同看法时，可组织再次会诊或与会诊医师所在科室进行沟通协商。八、病历书写与管理制度1.定义病历书写与管理制度是指规范病历书写行为，保证病历质量，加强病历管理的制度。2.具体要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化记录及医师签名等。医师应认真书写病历，按照规定的格式和内容逐项填写，不得遗漏、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。上级医师应及时审阅下级医师书写的病历，提出修改意见，并签名确认。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历由科室负责保管，出院病历整理后交病案室统一保管。患者或其家属有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、