卫生部十三项核心制度

PAGE卫生部十三项核心制度一、总则1.目的为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗服务水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本卫生部十三项核心制度。2.适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。3.基本原则严格遵循国家法律法规，确保医疗行为合法合规。以患者为中心，保障医疗质量与安全。强化制度执行，持续改进医疗服务。二、十三项核心制度内容（一）首诊负责制度1.定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，不得推诿患者。若因病情需要转科，首诊医师应先请会诊或与接收科室医师联系，在病情稳定或适当处置后再行转科。患者转科后，首诊医师应向接收科室医师详细介绍病情，做好交接工作。（二）三级医师查房制度1.定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2.具体要求主任医师（或副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危急重症病例应及时查房。查房时应全面了解患者病情，分析检查结果，提出诊疗意见，指导下级医师诊疗工作。主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统检查，重点检查医嘱执行情况和病情变化，分析原因并提出改进措施，检查诊疗计划执行情况，决定是否需要调整诊疗方案。住院医师查房：每日上午、下午各查房1次，重点观察患者病情变化，及时书写病程记录，对新入院患者应在入院8小时内完成首次病程记录，对急、危、重患者随时观察病情变化并及时处理，向上级医师汇报。各级医师查房前应做好充分准备，携带病历、检查报告等资料，查房时应认真询问病史、检查患者，提出问题并进行讨论，明确诊断，制定和调整治疗方案。（三）分级护理制度1.定义根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。2.具体要求特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理等，并注意安全；提供护理相关的健康指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（四）疑难病例讨论制度1.定义对诊断不明、疗效不佳、病情复杂等疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论，以明确诊断、制定治疗方案的制度。2.具体要求凡遇疑难病例，主管医师应及时向科主任汇报，科主任应及时组织讨论。讨论前，主管医师应将患者的病情、检查资料、诊疗经过等详细介绍，提出讨论的重点问题。参加讨论人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情介绍、讨论意见、结论等，由主管医师负责整理并记录在病历中。经讨论确定的诊断和治疗方案，应认真执行，并密切观察病情变化，及时调整治疗方案。（五）会诊制度1.定义因诊疗需要，由本科室以外的其他科室医师协助进行诊断、治疗的制度。2.具体要求会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、多学科会诊等。科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室医师进行会诊，主要解决本科室疑难病例或需要多科协作的病例。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗时，经治医师应填写会诊单，写明会诊目的、简要病情、诊疗经过等，送交被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给邀请科室。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多个科室的患者，可由科主任提出，经医务科同意后组织全院会诊。会诊由医务科主持，相关科室医师参加，共同讨论制定诊疗方案。多学科会诊：针对疑难、重症、罕见病等患者，由多个学科专家共同参与，综合各学科意见，制定最佳诊疗方案。会诊医师应认真负责，详细询问病史，进行体格检查，查阅相关资料，提出明确的会诊意见。会诊结束后，会诊医师应在会诊单上填写会诊意见，并签字确认。（六）急危重患者抢救制度1.定义对急、危、重患者采取迅速、有效的急救措施，以挽救患者生命的制度。2.具体要求医疗机构应建立健全急危重患者抢救组织，制定抢救预案，确保抢救工作有序进行。遇有急危重患者，医务人员应立即采取抢救措施，不得以任何理由推诿或延误抢救时机。抢救工作应由科主任或在场的最高职称医师负责组织指挥，参加抢救的人员应分工明确，密切配合，严格执行各项诊疗护理技术操作规程。抢救过程中，应详细、准确记录患者病情变化、抢救措施、用药情况等，及时书写抢救记录。抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救工作进行评估，不断提高抢救水平。（七）手术分级管理制度1.定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级管理的制度。2.具体要求手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。医疗机构应根据自身条件和医师资质，明确各级医师可开展的手术范围。医师开展手术前，应具备相应的手术资质，填写手术审批表，经科主任审核、医务科批准后方可实施手术。手术科室应建立手术质量监控机制，对手术过程进行全程监控，确保手术质量和安全。（八）术前讨论制度1.定义对拟行手术患者，在术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的制度。2.具体要求一般手术，手术医师应在术前12天完成术前讨论；重大手术、疑难手术应在术前一周内进行讨论。讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。手术医师应详细介绍患者病情、诊断依据、手术指征、手术方案、预期效果等，麻醉医师应介绍麻醉方式、麻醉风险评估及应对措施，护士应介绍术前准备情况及术中护理要点。参加人员应充分发表意见，对手术方案的可行性、安全性进行评估，讨论术中可能出现的问题及应对措施。术前讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情介绍、讨论意见、结论等，由主管医师负责整理并记录在病历中。（九）死亡病例讨论制度1.定义对死亡病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训的制度。2.具体要求患者死亡后，主管医师应在1周内完成死亡病例讨论。讨论由科主任或主刀医师主持，全体医师参加。主管医师应详细汇报患者的诊疗经过、死亡经过、抢救措施等，分析死亡原因，提出存在的问题及改进措施。参加人员应认真分析讨论，总结经验教训，提出防范措施，以提高医疗质量，减少医疗差错。死亡病例讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情介绍、死亡原因分析、讨论意见、结论等，由主管医师负责整理并记录在病历中。（十）查对制度1.定义为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为进行核对、检查的制度。2.具体要求临床科室应严格执行医嘱查对制度，医嘱经双人查对无误后方可执行。执行医嘱时，护士应认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、医嘱内容等，确保准确无误。手术患者应严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式等进行三方核对。输血患者应严格执行输血查对制度，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。用药前，护士应认真核对医嘱，检查药品质量、有效期、批号等，确保用药安全。（十一）病历书写与管理制度1.定义医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查以及对病情的观察、分析等，形成医疗过程记录，并进行规范管理的制度。2.具体要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。各级医师应按照规定的格式和内容书写病历，上级医师应及时修改下级医师书写的病历。医疗机构应建立病历管理制度，对病历的书写、审核、归档、保管、借阅等进行规范管理，确保病历资料的完整、安全。（十二）临床用血审核制度1.定义医疗机构对临床用血申请进行审核，确保临床用血安全、合理的制度。2.具体要求临床用血申请应由经治医师填写《临床用血申请单》，注明用血理由、品种、数量等，经上级医师核准签字后，报输血科（血库）。输血科（血库）接到申请单后，应认真审核，评估用血合理性，对不符合用血指征的申请予以退回，并说明理由。紧急用血时，可先输血，但应在输血后24小时内补办申请手续。医疗机构应建立临床用血监测与评价制度，定期对临床用血情况进行分析评估，不断提高临床用血管理水平。（十三）信息安全管理制度1.定义医疗机构为保障患者信息、医疗数据等的安全，防止信息泄露、丢失等，制定的相关管理制度。2.具体要求医疗机构应建立健全信息安全管理组织，明确信息安全管理职责。加强信息系统安全防护，采取防火墙、入侵