卫生住院病历书写制度

PAGE卫生住院病历书写制度一、总则1.目的为了规范卫生住院病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量与安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有参与住院病历书写、审核、管理等工作的医务人员。3.基本原则住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当按照规定的格式和内容要求进行书写，做到字迹清晰、工整，表述准确、语句通顺，标点正确。二、病历书写人员职责1.医师职责负责患者住院期间病历的书写，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗计划制定、病情观察记录、医嘱开具等工作。按照规定的时间完成病历书写，确保病历的及时性和完整性。对病历内容的真实性、准确性负责，不得隐匿、伪造、篡改病历。认真书写病程记录，及时反映患者的病情变化和治疗情况，对上级医师的查房意见和会诊建议及时记录并执行。2.护士职责负责患者护理记录的书写，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果等内容。及时、准确地执行医嘱，并在护理记录中体现医嘱的执行情况。协助医师完成病历书写中的相关工作，如提供患者的病情信息、协助采集标本等。对护理记录的真实性、准确性负责，发现病情变化及时报告医师并记录。3.实习医师及进修医师职责在上级医师的指导下书写病历，完成病史采集、体格检查等基本工作，并及时向上级医师汇报。认真学习病历书写规范，不断提高病历书写能力。病历书写完成后，经上级医师审核修改并签字确认后方可归档。三、病历书写内容及要求1.住院病历首页按照卫生部统一制定的格式填写，内容包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。各项信息应当准确无误，由负责录入的人员认真核对后填写。2.病程记录首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录应当重点记录患者的病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见等内容。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：凡遇疑难病例，应当及时组织讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括主治医师、住院医师、护士长及有关人员，必要时请相关科室人员或医疗管理部门参加。讨论内容包括病例的诊断、治疗、病情分析、预后评估等，记录应当详细、准确，主持人应当对讨论结果进行总结并签字。会诊记录：申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊结束后及时书写会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊时间及会诊医师签名等。3.护理记录护理记录应当按照护理程序进行书写，包括患者的基本信息、护理评估、护理措施、病情观察及护理效果评价等内容。护理记录应当使用规范的护理术语，记录应当及时、准确、客观，能够反映患者的病情变化和护理过程。护理记录应当与医师的病程记录相互衔接，避免重复和矛盾。4.辅助检查报告各种辅助检查报告应当及时归入病历，报告上应当有检查日期、检查项目、检查结果、报告医师签名等信息。医师应当认真阅读辅助检查报告，结合患者的临床表现进行综合分析，将检查结果准确记录在病历中，并对异常结果进行合理的解释和处理。5.医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应当在短时间内执行，有的需要立即执行（st），一般限定执行时间在15分钟内。医嘱应当由医师直接书写在医嘱单上，非紧急情况下不得由护士转抄录入。医师开具医嘱应当注明日期、时间，并签全名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。护士执行医嘱时，应当认真核对医嘱的准确性，对可疑医嘱，应当核实清楚后再执行。执行医嘱后，应当在医嘱单上签全名及执行时间。四、病历书写规范1.书写格式病历应当按照规定的格式进行书写，一般包括纸张规格、字体、每页行数、页边距等要求。病历内容应当层次分明，条理清晰，各项记录之间应当有合理的逻辑关系。2.书写用笔病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.书写时限住院病历应当在患者入院后24小时内完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。各项病程记录应当按照规定的时间及时完成。4.书写修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师修改下级医师书写的病历，应当注明修改日期，并签名。五、病历审核与管理1.审核流程医师书写完成的病历应当及时提交上级医师进行审核。上级医师应当认真审核病历内容，对病历的完整性、准确性、规范性进行检查，发现问题及时提出修改意见，并签名确认。科室护士长应当对护理记录进行审核，确保护理记录的质量。医疗质量管理部门定期对归档病历进行抽检审核，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。2.审核内容病历内容是否完整，包括各项记录是否齐全，有无漏项。病历书写是否客观、真实、准确，诊断是否明确，治疗措施是否合理。病历书写是否规范，格式是否符合要求，字迹是否清晰，表述是否准确。病程记录是否及时、完整，上级医师查房意见、会诊意见等是否准确记录并执行。医嘱开具是否规范，有无漏开、错开医嘱，医嘱执行情况是否准确记录。3.病历归档与保管病历完成审核后，应当按照规定的顺序进行整理、装订，及时归档。病历归档后应当妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历的保存期限按照国家有关规定执行。借阅病历应当按照规定的程序办理手续，借阅人员不得擅自更改、复印病历内容或将病历转借他人。六、病历质量考核与奖惩1.考核标准制定详细的病历质量考核标准，从病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行量化考核。考核标准应当明确各项指标的分值及扣分标准，确保考核的公平、公正。2.考核方式医疗质量管理部门定期对归档病历进行随机抽取考核，同时对运行病历进行不定期检查。科室内部应当建立病历质量自查制度，定期对本科室病历进行自查，并将自查结果上报医疗质量管理部门。3.奖惩措施对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，奖励方式可以包括奖金、荣誉证书等。对病历质量不符合要求的科室和个人进行批评教育，并根据考核结果进行相应的处罚，处罚方式可以包括扣发奖金、取消评优资格等。对因病历质量问题导致严重医疗纠纷或事故的，依法依规追究相关人员的责任。七、培训与教育1.培训计划制定病历书写培训计划，定期组织医务人员进行病历书写规范培训。培训内容应当包括相关法律法规、行业标准、病历书写基本技能、常见问题分析等。培训计划应当根据不同层次、不同岗位医务人员的需求进行制定，确保培训的针对性和有效性。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高医务人员的病历书写能力。定期邀请专家进行病历书写指导，针对病历