临床腹腔神经丛阻滞疗法适应症、禁忌症及治疗方法要点

临床腹腔神经丛阻滞疗法适应症、禁忌症及治疗方法要点腹腔神经丛（CP）将上腹部脏器痛觉冲动传至中枢。腹腔神经丛阻滞（CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到CP周围，阻断脏器的痛觉传导，从而减轻患者腹痛。Kappis于1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。1957年，Jones首次使用乙醇行腹腔神经丛和内脏神经毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者报道了在影像引导下应用CPB治疗上腹部癌性疼痛。CPB或腹腔神经丛毁损术（CPN）已广泛地应用于上腹部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者，可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反应。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有CPB/CPN用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳，根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发症，为临床医生正确实施CPB提供指导。术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时间不同。CPB是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断CP疼痛传递；CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚）长时间破坏CP，有时也称CPN为毁损性CPB。腹腔神经丛的解剖学特点概述内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。胸内脏神经胸内脏神经简称内脏神经（SN），由穿过T5或T6～12交感神经节的节前纤维组成。SN分为内脏大神经（GSN）、内脏小神经（LSN）和内脏最小神经（ISN）。GSN、LSN和ISN与CP相连。内脏神经组成GSN交感干由T5～T10或T7～T10水平的神经节分支构成，LSN

交感干由T8～T11水平的神经节发出的分支构成，ISN交感干由位于T12水平的神经节发出的分支构成，构成SN的神经节分支存在变异，且相互连接，见（图2）、（图3），ISN有时缺如。内脏神经的位置及毗邻SN是CP内脏传入神经的主要起源神经。上腹部实质器官伤害性传入纤维主要走行在GSN内。GSN在T11～12水平处，穿过横膈膜根部，连接腹腔神经节（图4A）。GSN位于腹膜后间隙、膈脚的后方，即膈脚后间隙内，此间隙为一潜在、封闭的三角形狭窄区域，由横膈脚、椎体和腹主动脉围成（图4、图5）。因此，内脏神经毁损（SNN）很少受到周围结构的影响。在X线透视或CT引导下，采用椎旁入路即可抵达内脏神经。所以，在实施膈脚后法腹腔神经丛阻滞时，实际阻滞的是内脏神经。

腹腔神经丛构成及脏器支配CP是最大的内脏神经丛，与GSN、LSN、ISN以及迷走神经相连。CP由交感节前、节后纤维、副交感节前纤维、内脏感觉纤维和交感神经椎前神经节构成。查时，以腹腔动脉作标志很容易定位CP。内脏传入纤维携带伤害感受性刺激从上腹部内脏（食管远端至横结肠）穿过CP，沿着GSN和LSN传入脊髓，也可以沿着迷走神经传入脑干。CP是交感神经、副交感神经以及内脏感觉神经的交汇处，是上腹部器官疼痛传输的主要汇聚点。CPB是调控来源于这些内脏器官痛觉的有效方法。见（图6）。

腹腔神经丛的位置及毗邻CP位于腹膜后间隙，并嵌入到腹主动脉前方脂肪组织内，位于腹腔动脉和肠系膜上动脉（SMA）之间（图6A）。CP前面是胃和胰腺，后面是脊柱，位于膈脚前间隙（图4、5）。CP在主动脉的前外侧延伸数厘米，其分布范围的大小、纤维数量和位置变异较大。腹腔神经节的大小为0.5～4.5cm，平均为2.7cm，位置变化较大，但多位于T12～L1椎间盘至L2椎体中线处，约94%的腹腔神经节位于T12或L1水平。左侧腹腔神经节比右侧神经节稍靠尾后部，其尾端至腹腔动脉距离约为0.9cm；右侧腹腔神经节尾端距腹腔动脉约0.6cm。CP与腹腔动脉的关系比椎体更为一致（图6A），因此，腹腔动脉是CP定位的可靠标志。在超声内镜检腹腔神经丛阻滞法的分类

根据穿刺部位

根据穿刺部位分为后入路法和前入路法，后入路法即进针点在背部，前入路法进针点在腹部。目前临床常用方法后入路椎旁法：后入路针尖抵至膈脚后（SNB）或针尖抵至膈脚前（CPB）。后入路经椎间盘法：靶点同后入路椎旁法，但穿刺路径经过椎间盘。后入路经主动脉法后路法：针穿过主动脉，针尖置于主动脉和横膈脚的前方。前入路法

患者仰卧，剑突下进针。依据引导方式又可分为CT引导前入路法、腹部超声法和超声内镜法。此外，为了阻滞疗法的准确、安全，推荐影像引导下操作，盲穿法不再使用。腹腔神经丛阻滞法的适应症和禁忌症

适应证上腹部脏器癌性疼痛

包括从食管到横结肠的胃肠道、胰腺、肝脏、脾、肾上腺、输尿管和腹部血管的恶性病变，特别适用于不可手术切除的胰腺癌、肝癌、胆管癌以及转移性肝癌、腹膜后淋巴结转移相关的难治性腹痛。上腹部脏器非癌性腹痛

如慢性胰腺炎引起的长期难治性腹痛，可以用CPB的方法，但慎用CPN。内脏痛鉴别诊断

CPB结合肋间神经阻滞，可鉴别内脏痛和腹壁痛。禁忌证绝对禁忌症(1)难以纠正的凝血障碍或血小板减少症患者，以避免增加出血的风险；(2)穿刺部位或腹腔内感染以及败血症患者；(3)穿刺路径有肿瘤转移者；(4)器质性肠梗阻患者，因为CPN可促进肠道运动加重梗阻；(5)极度消瘦衰竭、休克患者，因为难以承受阻滞后的血压下降。相对禁忌症(1)服用双硫仑药物（如头孢菌素类药物）的患者不适用乙醇神经毁损。可出现皮肤潮红、心动过速、恶心、呕吐和头痛。(2)腹主动脉瘤、主动脉附壁血栓或腹腔动脉根部偏移的患者禁用膈脚前阻滞，有导致意外出血的风险，必要时可改为膈脚后穿刺，实施SNN。(3)肿瘤已充满膈脚后间隙的患者，影像上无法辨认解剖结构，穿刺针难以进入靶位置，此时，后路法是相对禁忌证，可试用前路法。腹腔神经丛阻滞的药物选择

局麻药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。利多卡因为中时效局麻药，一般用0.5%～1.0%利多卡因。布比卡因和罗哌卡因为长时效局麻药，可选用0.25%～0.50%布比卡因（或罗哌卡因），二者任选一种即可。在实施CPB时，可单独使用一种局麻药，亦可将中效与长效局麻药联合使用，如0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液；也可以使用局麻药和皮质类固醇（如地塞米松棕榈酸酯注射液8mg或倍他米松注射液5mg）混合液，实施CPB。

神经毁损药

常用的两种长效毁损药物是无水乙醇和苯酚。目前临床上多推荐无水乙醇。无水乙醇乙醇使神经内的脂蛋白和黏蛋白直接脱水，导致神经鞘膜内胆固醇、磷脂和脑苷脱出，破坏弥漫性神经元网络。浓度大于50%的乙醇对神经元和神经纤维发生不可逆转的破坏，因此，50%～95%乙醇可用于CPN，浓度越高，对神经纤维的破坏越强。乙醇注射时可导致严重的短暂性疼痛，在注入乙醇前应先注射局麻药，或在乙醇中添加局麻药。为显示药物的分布，还需要添加碘对比剂。临床实践中，乙醇浓度和容量范围差异很大，50%～95%乙醇均可应用。乙醇浓度越高，CPN的效果越好，即使使用99.7%的乙醇也是安全有效的。膈脚前CPN乙醇可用10～50ml，比如每侧20ml，总量40ml。膈脚后SNN可用12～20ml，如每侧6～10ml。苯酚苯酚的神经毁损与乙醇类似，但起效稍慢，神经破坏程度轻，持续时间较短，比乙醇效果差。苯酚的黏性大，较高浓度不适合与对比剂混合，通常以3%～20%浓度注入，常用10%的苯酚。苯酚有即刻的局麻效果，不会引起短暂的疼痛。苯酚具有一定的毒性，全身用药8.5g以上时可发生中枢神经抑制和心脏毒性等严重副作用，100mg以下时基本安全。乙醇神经破坏的效果更佳，而苯酚并不常规使用。其他化学神经毁损药物除乙醇、苯酚外，还有阿霉素和亚甲蓝。阿霉素主要作用于背根神经节，起效缓慢，亚甲蓝的作用时间较短，两者基本被淘汰。腹腔神经丛阻滞的准备与术后护理

最初CPB技术也称为“Kappis经典技术”。穿刺针抵达T12和L1椎体前外侧缘，注药后阻滞内脏神经。1978年Boas解释了SNN和CPN的区别，基于解剖学定位，膈脚后注药阻断SN，膈脚前（穿过膈脚）注药阻断CP。本文将针尖规划到达的解剖学定位称为靶点，也是注药的部位，见（图4B）。上述的操作方法都应在X线透视或CT扫描或磁共振成像（MRI）或超声（US）引导下进行精确的靶点定位。临床实践中有多种穿刺入路，操作者应选择最熟悉的入路方式，扬长避短，最终使药物精准到达靶点。比如根据专业的特长，超声科医生可以实施前路法；内镜科医生可经超声内镜下实施；疼痛科医生则比较擅长在CT或X线透视引导下操作。分别介绍CP的各种阻滞方法，辅助定位的手段分别在每个方法中介绍。CPB和CPN穿刺路径相同，不同之处在于使用的药物，在此不作单独介绍。术前准备术前评估与患者准备(1)

宣教和咨询

术前宣教必不可少，必须让患者和亲属认识到CPN是治疗慢性癌性疼痛的辅助工具，最大益处是减少阿片类药物用量及相关不良反应，而不是完全消除疼痛。包括手术细节、并发症及术后有效时程，都必须在术前与患者及其家人讨论，并获得手术知情同意。(2)

病情评估

评估患者的临床状况、癌症分期、凝血功能和循环呼吸功能。记录患者基线疼痛强度。(3)

术前禁食6h，禁水2h防止使用镇静催眠药后出现呕吐窒息的危险。(4)

术前补液建立静脉通路术前补液500～1000ml，术中及术后根据循环情况继续补液。低血压是常见的并发症，老年、身体营养状况较差以及原来血压低的患者更需要补液。手术规划依据影像引导方式、规划患者体位、经皮穿刺路径、神经毁损药注射部位，预测可能发生的并发症。回顾最近的影像资料，根据膈脚前间隙有无肿瘤侵袭或解剖扭曲，决定采用何种入路方式。术中准备患者体位俯卧位用于

CT

引导下双侧后路膈脚前法；仰卧位用于前入路法；侧卧位和斜位用于不能俯卧或仰卧的患者。俯卧位时腹下垫枕。手术室内准备常规无创血压、脉搏氧饱和度和心电图监测。老年、肥胖或有肺部疾病患者常规吸氧。咪达唑仑（0.02mg/kg）静脉镇静。确定皮肤进针点后入路在

T12～L1

椎体水平，距离中线

5～7cm，作为穿刺点。前入路剑突下作为进针点。消毒与局麻穿刺区域皮肤消毒，铺无菌巾。进针点皮下及穿刺路径浸润麻醉。穿刺进针穿刺进针是关键的一步，推荐CT、X线透视或磁共振（MRI）引导下进行。详见下面常用的阻滞方法。注药(1)

注入对比剂

针尖进入靶点后，回抽注射器无血无液，则注入5ml稀释的对比剂（对比剂∶局麻药或生理盐水为1∶1）。注入对比剂的目的是确认针尖的位置。针尖的理想位置应该是CPN时对比剂分布在膈脚前间隙包绕主动脉前外侧。SNN时对比剂分布于椎体前外侧和膈脚后方间隙。如果未显示理想分布，针尖应重新定位，并重复上述的操作步骤。(2)

CPB注药

针尖确定位于理想靶点后，注入0.5%～1%盐酸利多卡因，或0.25%～0.5%布比卡因（或罗哌卡因），也可以添加低剂量长效皮质类固醇。膈脚前每侧15～20ml，膈脚后5ml左右，双侧注药。观察患者有无不良反应。(3)

CPN注药①无水乙醇的注入

确认针尖无误，对比剂分布理想后，注入无水乙醇约40ml（每侧15～20ml）。可选择95%～100%乙醇，也可以使用无水乙醇与局麻药和/或对比剂的混合液。注药应无阻力。再次影像确认毁损药分布状态。对侧操作注药重复上述过程。②苯酚的注入

确认对比剂分布理想后，双侧毁损时可选择每侧6%～10%苯酚12.5ml与对比剂2.5ml的混合液。单侧毁损可选择10%苯酚25ml与对比剂5ml的混合液缓慢注入。单侧毁损宜采用左侧穿刺，注药后患者转向右侧卧位，保持20min，以确保向对侧扩散。在拔出针头之前，通过穿刺针注射

0.5～1.0ml生理盐水溶液，或局麻药与皮质类固醇混合液，如2%

利多卡因

2ml与复方倍他米松

1ml混合液，以防毁损药泄漏至穿刺路径。术后护理术后观察患者疼痛减轻程度，血压平稳后送回病房，留院观察。术后卧床至少

12h。监测血压、心率以及其他生命体征。根据需要静脉输液。在术后即刻和手术后

1d

内，进行神经学检查，以确定是否存在神经系统并发症。评估患者的疼痛强度（使用1～10分的VAS评分法），并将结果与术前进行比较。评估术后镇痛药减量程度，客观评估疼痛是否改善。

腹腔神经丛组织常用阻滞方法按穿刺路径分为后入路法和前入路法，后路法又包括后入路椎旁法、后入路经主动脉法、后入路经椎间盘法。双侧后入路椎旁法双侧后入路椎旁法为传统入路技术，同时适用于SNN和CPB，膈脚前CPB最常用。当肿瘤扩散导致CP周围结构解剖紊乱时，可选择膈脚后SNN，也可与前入路同时进行，以增强镇痛效果。CT引导穿刺CT扫描定位，避开肋骨、横突、椎体和主要血管结构规划穿刺入路，皮肤进针点穿过皮肤后，针尖向内侧倾斜约45°角、向上倾斜约15°角、向T12椎体倾斜。针沿着椎体侧面前行，针触及L1椎体侧面并有阻力时，可轻度回撤，针尖稍做调整，然后重新沿着椎体侧面前行。注意进针幅度不要太大，影像监视下随时调整进针角度及深度。

CT引导下SNN和CPN的穿刺操作相同，不同之处在于注药的靶点。SNN时针尖位于膈脚后即可注入对比剂，分布理想后，注射神经毁损药，一般5～10ml。神经毁损溶液通常沿着上腰椎和胸椎的前侧面扩散，而且仅在膈脚后间隙边界内扩散。CPN时针尖进入膈脚前间隙，通常右侧针尖比左侧深入2cm。针尖的理想位置为：主动脉前外方约1～2cm、横膈脚和胰腺之间、腹腔干和SMA之间水平。针尖进入靶点后，注入对比剂5ml，分布理想后，每侧注入神经毁损药10～20ml。CT定位及注药见（图7、8）（图7为注入乙醇，图8为注入苯酚）皆可应用CT引导。CT引导的优点：可辨别上腹部内脏的解剖结构、肿瘤扩散的范围、腹腔干的解剖变异；在穿刺过程中能够引导和监控穿刺针的部位、刺入深度和角度；注药过程中可以观察神经毁损药物的注射部位和扩散范围，避免意外注入邻近结构或泄漏进入腹膜腔等。X线透视引导穿刺(1)

后入路膈脚后法

X线透视引导下穿刺的体位、准备与CT引导相似。X线前后位，在L1椎体水平将透视中心线向一侧倾斜20～30°角，使横突尖与椎体前外侧缘重叠。再将透视中心线向头侧倾斜约20°角，使T12肋骨头的下缘显示到T12椎体上。然后，穿刺针沿同轴方向进入，进针期间针尖不触及横突，到达椎体的前侧面，见（图9）。另一侧进针方法同前。回抽无血后，注入对比剂，而后注入神经毁损药5～10ml。X线透视显示对比剂扩散到椎体前方和膈肌后方（图10）。(2)

后入路膈脚前法操作同膈脚后入路法，不同之处是针尖穿过膈脚。由于透视下无法判断针尖和主动脉的关系，因此不推荐此方法用于临床。MRI引导穿刺MRI引导CPB的应用报告很少。但MRI是一种安全可行的CPN引导方法。MRI引导具有软组织可视化、实时监控针头运动、避免人员暴露于电离辐射等优点。0.4T、0.5T为开放式低场强MRI，1.5T为封闭式高场强MRI，图像分辨率更高。操作步骤：患者俯卧于

MRI

检查床上，线圈固定在背部

T10和

L2水平。获取横轴位、冠状位和矢状位

SET1W1

和

FSET2W1

图像，识别

CP

周围的关键结构。将采集的图像传到导航系统工作站，进行手术路径、穿刺部位和靶点定位。校准后，将检查床移出成像场地。穿刺点局麻后，用18GMRI兼容同轴穿刺针在光学跟踪系统实时虚拟引导下推进到靶点。将患者和检查床再移回到获取第一组MRI图像的相同位置。重复快速成像序列（如Flash，SPGR等），再次识别穿刺针的位置。针头确认后，注射1%利多卡因2ml，疼痛减轻后则注射乙醇20ml。再次采集图像，如果乙醇分布不满意，则在腹腔神经丛的另一侧进行第二次穿刺（图11）。后入路颈椎间盘法1.CT引导下经椎间盘法穿刺针在椎旁路径被横突或肋骨阻碍的情况下，可采用经椎间盘后路法。具体操作与“后入路椎旁法”相似。该方法穿刺针直接穿过T12～L1或L1～2椎间盘，到达腹腔干水平主动脉旁的位置（图12）。当针穿过前纵韧带时有突破感。经椎间盘入路可单侧或双侧进行，针尖到达膈脚前间隙时，可分别注射对比剂、局麻药或无水乙醇。2.X

线透视引导下经椎间盘法手术步骤与X线下双侧后入路椎旁法类似，不同之处，本法穿刺的路径经过椎间盘，目标是椎间盘前缘中点（双侧椎弓根连线中内1/3区域）。患者俯卧位，X线定位同“双侧后入路椎旁法”。皮肤穿刺点的定位是

T12上关节突外侧缘与

T11～L2椎间盘的交点。针尖应位于椎间盘中央和椎体前缘（图

13）。当针尖接近椎体前缘，连接含

0.2ml

生理盐水的注射器。继续进针，当注射阻力突然消失时立即停止。X

线透视确认针尖到达椎体前缘，回抽无血后，注射对比剂

1～5ml。前后位对比剂覆盖椎体两侧；侧位仅限于椎体前缘，横跨

T11～L2两个椎体（图

14）。如果对比剂分布在单侧，给予毁损药后，再次穿刺注药，直到药物分布满意为止。经椎间盘途径主要优点

(1)避免乙醇流入椎间孔可能导致的神经根毁损；(2)避免腰部动脉（可能导致截瘫）和附近的其他器官，如肝、肾、肠、胰腺等受损；(3)穿刺针相对固定，操作简单、有效、安全。经椎间盘途径缺点椎间盘损伤，存在继发椎间盘炎、椎间盘突出和脊髓穿刺损伤的风险。胸腰椎严重退行性病变患者，穿刺困难，慎用此法。随着CT和超声引导的应用，透视引导技术逐渐少用。透视下经椎间盘入路SNN，简单实用，安全有效，可替代椎旁入路SNN，但经椎间盘入路法一般不用于膈脚前CPB。后入路经主动脉法后入路经主动脉法具体穿刺操作与后入路椎旁法类似。建议在CT引导下实施穿刺。1.CT引导下经主动脉法预先确定腹主动脉的位置，采取左椎旁入路，单针穿过主动脉后壁和前壁，针尖抵于主动脉前间隙。CT确认针尖位置，回抽无血后，注射对比剂3～4ml，扩散满意后，注射乙醇25～40ml，完成CPN（图15）。2.X线透视引导下经主动脉法操作参考“X线透视引导下膈脚后入路法”（图9）。穿刺针抵达椎体前外侧缘后，向前推进直至穿透主动脉壁，感觉阻力消失后，拔下针芯，血从针尾涌出。连续侧位透视下，注入对比剂，若显示对比剂直线下行，说明针尖在主动脉管腔内（图16A、16B）。继续进针，针头穿过主动脉前壁，对比剂仅在局部扩散，说明针尖到达靶点。在前后位透视下确认对比剂扩散满意（图16C、16D），注入1%利多卡因5ml，5min后注入乙醇15ml。患者俯卧30min，监测无不良事件1h，而后送回病房。该法主要优势是单次注射可阻断CP，损伤脊髓的可能性很小；主要缺点是增加腹膜后出血的风险，尤其是腹主动脉钙化、高血压或凝血障碍患者。因此，不推荐常规使用该方法。

前入路法前入路法

CPN

最早于

1918

年描述，但因盲穿并发症发生率高，遂中断使用。影像引导技术的应用使得前入路法又重新被使用。由于有潜在内脏器官损伤等并发症，因而仅作为不能行后路法的替代方法。前路法又分为CT

引导下、超声引导下和经内镜CPN。近几年超声引导和内镜CPN

的报道逐渐增多。1.CT引导下前入路法患者仰卧位，CT扫描确定穿刺进针部位。穿刺针经前腹壁刺入，一般剑突正下方作为穿刺点。针尖的靶点与后入路法相同，即针尖应置于主动脉和膈脚的前方。该方法穿刺针通常穿过胃、肝或胰腺，到达腹腔神经丛。针尖位置确定后，将乙醇

30～50ml注入膈脚前间隙。该技术分单针和双针法（图

17），双针注射优于单针中央注射。2.超声引导下前入路法分为腹部超声和超声内镜引导。超声引导的优点：患者仰卧位舒适；实时监控穿刺过程，可对动脉实时可视化监视，避免大血管意外损伤；不借助对比剂可观察药物的扩散，即使肿瘤肿块导致CP移位，也能够识别CP的位置。由于该方法从前入路到达CP，可避免后入路法相关的神经系统并发症，但该技术高度依赖操作医师经验，有时精确识别CP可能具有挑战性。操作步骤：该方法最好由专业的超声科医生辅助操作。使用腹部超声仪，探头置于剑突正下方，识别腹主动脉、腹腔干分支及肠系膜上动脉。选择易接近和清晰无血管通路（或长轴中线或短轴穿过肝脏或经胃途径）作为穿刺进针点。皮肤局麻后，使用20G20cm长的穿刺专用针，在直视下穿刺针抵达主动脉壁上方的腹腔动脉和肠系膜上动脉之间的靶点，见（图18）。诊断性阻滞成功后，通过针头注射0.25%布比卡因10～20ml，疼痛减轻后，则注射乙醇20～40ml。2ml生理盐水冲洗针腔。3.超声内镜引导下前路法Wiersema于1996年首次描述了经胃入路内镜引导下的CPN（EUS⁃CPN）。EUS⁃CPN在胃腔内使用彩色多普勒引导，穿刺路径避开血管，因而更精确更安全。该法并发症发生率很低，疼痛缓解率达70%。该法通常由胃肠科医生或内镜科医生操作。患者左侧卧位，在清醒镇静或全身麻醉下进行。按照内镜的操作规范，将超声内镜经口腔插入胃部，于贲门下方约

1～2cm

处，在胃底小弯后壁辨认腹主动脉，CP

位于腹主动脉前壁、腹腔干起源的两侧。见（图

19）。靶点区域使用彩色多普勒，观察有无血管及结构变异，确保穿刺路径安全。靶点确定后，将一根20G穿刺针通过内镜穿过胃壁，针尖置于靶点，回抽无血后，注射0.75%布比卡因3ml和98%乙醇10～20ml，在腹主动脉的另一侧实施同样的操作，见（图20）。乙醇注射后会立即产生“白化”或“暴风雪征”，显示屏呈现类似雪片的不均质高回声区，此时内镜无法对靶点进行可视化跟踪，此为缺点之一。4.其他方法

另有报道可行

EUS

引导下的热射频神经阻滞及内放射神经阻滞。(1)热射频神经阻滞

神经节为靶点，热凝射频治疗90s（按照作者注：此处操作类似于手术中电刀热凝血管止血，目的是损毁，故无需明确温度，射频热凝针的温度是有上限的，达到损毁目的温度不会给周围正常组织造成灼伤）。超声图像可见神经节高回声变化。继续寻找神经节并热凝消融，重复3～4次以确保神经节完全消融。因射频作用体积有限，且精准定位困难，不推荐常规使用。对于慢性胰腺炎所致的难治性腹痛，内镜下靶点确定后，可注射0.25%布比卡因20ml+曲安奈德40mg（双侧）或80mg（单侧）,也可以用得宝松或地塞米松，有效者可间隔3个月重复治疗。由于疗效差异很大，故应慎重选择此法，有术后脊髓缺血的并发症，但EUS⁃CPN比经皮入路的并发症发生率更低。(2)内放射神经阻滞

在腹腔神经丛周围植入碘125粒子，超声内镜下寻找腹腔神经节，根据神经节大小确定置入粒子数量（神经节直径小于0.8cm置入2个粒子，大于0.8cm置入4个粒子）。穿刺针达到靶点后拔除针芯，用粒子枪通过针芯释放碘125粒子入靶点位置。对于胰腺癌合并淋巴结转移患者，腹腔神经丛阻滞可以单独应用，也可以联合淋巴结注射或者粒子植入等方式，可提高止痛效果。腹腔神经丛阻滞的疗效判断

阻滞成功的标志①腹部、背部疼痛消失或明显减轻；②血压下降，双侧阻滞血压下降明显；③肠蠕动增强或亢进。腹腔神经丛阻滞疗效判断疼痛减轻经皮CPN对70%～90%各种上腹部癌症的患者具有长期疗效，尤其是胰腺癌患者。单独使用CPN可消除10%～24%患者的疼痛，与其他治疗结合应用时，可消除80%～90%患者的疼痛。CPN治疗后，89%的患者在2周疼痛缓解最佳，90%的患者在3个月疼痛部分乃至完全缓解。平均疼痛缓解期为72d，前3个月疼痛明显减轻。再次CPN仍然有效，镇痛持续时间可达120d。CPN对慢性胰腺炎引起的难治性腹痛作用不及胰腺癌，可使用布比卡因和曲安奈德实施CPB治疗慢性胰腺炎相关疼痛。充分镇痛有助于提高生存质量，也有可能延长生存时间。阿片类药物用量减少CPN可减轻疼痛，因而降低了镇痛药的消耗，也减少与药物相关不良反应的发生率。实施CPN后4～6月，吗啡、羟考酮用量下降，无爆发痛，患者日常活动增加，生活质量明显提高。便秘、腹胀减轻胃肠蠕动亢进，患者可出现腹泻，但多为暂时性腹泻，这也是腹腔神经丛阻滞成功的标志。暂时性腹泻可使因阿片药物引发的便秘得到部分缓解，这是一个有益的治疗作用。腹腔神经丛阻滞的并发症及注意事项

一

并发症及预防CPN是一种相对安全的手术，经皮CT引导的CPN出现严重并发症的患者不到2%，多为暂时和轻微并发症。常见的并发症为背痛、低血压和腹泻。穿刺针相关的并发症多与穿刺路径相关。1.背痛

又称为胸背部灼痛综合征。此系神经破坏药刺激膈脚及穿刺径路的软组织，也可能毁损了CP里面的感觉神经纤维，造成乙醇性神经炎。6.9%～10%的患者背部穿刺部位灼痛。背痛通常会放射到肩部，并可能持续长达术后72h。处理：一般持续数日即可恢复，服用非甾体类抗炎药可缓解背痛。特别严重者可用类固醇激素加局麻药行椎旁阻滞，疼痛基本会缓解或消失。预防：在影像引导下，尽量减少穿刺次数；SNN用药量不要过大；拔出穿刺针前一定要冲洗针管，避免残留药物刺激穿刺路径软组织。2.低血压

低血压发生率达60.4%～77.0％。收缩压可下降20%～30%。个别患者可持续至术后3d。低血压是由交感神经张力降低、血管扩张造成。预防：可加快输液，必要时使用升压药，均能迅速缓解。术前输液500～1000ml，可避免术后血压急剧下降。3.腹泻

腹泻发生率多达44%，但基本为暂时性。可能与交感神经阻滞后，副交感神经功能相对亢进，肠蠕动增强有关，常为自限性。慢性腹泻罕见，通常难以治疗，其原因似乎是神经毁损药造成持续的神经损伤。乙醇毁损的CPN腹泻高于射频热凝毁损。处理：一般2～3d即可恢复，很少超过1周，无需特殊处理，严重者补液。4.出血误伤邻近的腹主动脉和下腔静脉，尤其损伤腹主动脉，极易造成腹膜后出血。处理：监测血压脉搏，发现血压下降明显或快速、面色苍白、血红蛋白进行性下降，即可怀疑出血。超声可诊断腹膜后出血。处理：采用止血药、输血、升压等急救措施，必要时紧急手术止血。预防：这种操作并发症，在盲穿和X线引导下容易出现。推荐在CT引导下，可避免损伤血管、内脏。5.神经系统并发症

包括神经根和脊髓损伤，最严重者可导致下肢截瘫。可能是乙醇通过T12肋间动脉向脊髓前动脉弥散，造成Adamkiewicz动脉损伤，导致脊髓缺血梗死。Adamkiewicz动脉起源于主动脉，位置从T7～L4，供应脊髓前动脉的下三分之二，该动脉与腹腔神经节关系密切。乙醇误入椎管可造成腰背部剧烈疼痛，严重者造成截瘫。毁损药物分布于椎间孔外口可损伤脊神经，造成感觉或运动功能障碍。6.内脏损伤

穿刺诱发的脏器损伤多由前路法或X线透视引导下造成的，在CT引导下，脏器损伤或神经系统并发症并不常见。包括肾损伤、椎间盘损伤、腰椎神经破坏、腹膜炎、腹膜后脓肿、气胸、双侧膈肌麻痹和射精功能障碍，发生率不到0.15%。内脏损伤的原因是由于穿刺点的位置、针尖刺入的角度和深度不当造成。7.药物毒性反应

局麻药误入血管可造成局麻药毒性反应。乙醇剂量过大或吸收过快可发生中毒反应，表现醉酒貌，呼出气有酒精味、面部潮红、心慌、心率增快，但无意识障碍，吸氧2h后恢复正常。大剂量乙醇误入血管，可引起乙醇中毒、癫痫发作和意识丧失。苯酚误注血管或被大量吸收，也会出现毒性反应，表现为诱发肌阵挛、癫痫发作、意识丧失，以及低血压、心律失常及肝肾功能伤害等并发症。注意事项1.正确的治疗理念

宣教是CPN成功的最重要因素之一。腹腔神经丛阻滞后疼痛可能不会完全消失，应考虑给予适当心理治疗和情感支持，对缓解疼痛有帮助。2.治疗时机