临床阵发性室上性心动过速治疗原则、药物治疗及其他注意事项

临床阵发性室上性心动过速治疗原则、药物治疗及其他注意事项阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）是一组以突发突止为主要特征，发作时规则而快速的心动过速临床综合征。其分类包括房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentranttachycardia，AVNRT）和房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）。AVNRT是一种涉及房室交界区不同径路间的折返性心动过速，也是阵发性室上速最常见的类型，约占PSVT的2/3。AVRT是由房室旁路介导的折返性心动过速，可以根据折返环路的不同分为顺向性和逆向性AVRT两种。治疗原则阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）治疗分为心动过速未确诊时的急诊处理（急性期）、慢性或长期治疗，其中急性期临床处理时主要根据血流动力学是否稳定、病史和心律失常机制进行处理。本文主要阐述适用于急诊室的急性期临床处理。图1急诊室上速处理流程1、血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者推荐同步电复律（推荐等级：Ⅰ级，证据等级：A级）。能量选择为单相波100～200J，双相波50～100J，无效可增加能量。2、血流动力学稳定可选择迷走神经刺激、药物复律或同步电复律及经食管心脏调搏。迷走神经刺激即使在未明确窄QRS波心动过速机制时，仍可首选迷走神经刺激进行尝试治疗。常用的刺激迷走神经的方法包括标准Valsalva动作、改良Valsalva动作、冷水浸面、咽部冷刺激及机械刺激等。1、标准Valsalva动作患者取仰卧位或半卧位，指导其正常吸气，然后紧闭声门用力呼气10～15秒。2、改良Valsalva动作在标准Valsalva动作的基础上有所改良，其方法是先进行标准Valsalva动作，然后立即平卧和被动抬高下肢，具有更高的复律成功率。3、颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩是在经听诊证实无杂音后，通过对一侧颈动脉窦施加稳定压力5～10s。颈动脉窦按摩虽然可有一定效果，但可能发生严重临床并发症，尤其高龄患者，在实施前需进行评估。有罕见报道刺激迷走神经（包括Valsalva动作和按摩颈动脉窦）后患者发生室速、心室颤动的严重不良事件，虽然发生率极低，但如有条件可进行迷走神经刺激时应进行心电监测，并备好除颤设备。药物治疗1、腺苷适应证对于刺激迷走神经无效的患者，可应用腺苷治疗。效果在急诊科或院前急救中，腺苷有效终止阵发性室上速的成功率可达90%以上。用法用量成人通常从6mg开始，由于其半衰期极短，不良反应罕见，因此在最后1次给药后1min内重复给药是安全的，可增至12mg和18mg。为了快速起效，常应用弹丸式推注方式，大静脉（如肘静脉）注射可能比远端小静脉注射向心脏输送的药物浓度更高、效果更好。注意事项应用腺苷后偶有呼吸困难（支气管痉挛）、心动过缓、面色潮红、胸痛等少见不良反应报道，因此腺苷应慎用于哮喘患者及既往有心动过缓的患者。腺苷可缩短心房不应期，用药后存在诱发房颤的风险，对于预激综合征患者，应注意用药后是否出现房颤。2、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂适应证如果刺激迷走神经和应用腺苷均无效，可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬），能通过抑制房室结传导实现终止折返性心动过速的效果，尤其适用于频发早搏反复诱发的折返性心动过速。禁忌证非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在负性肌力作用，不宜用于射血分数下降的心衰患者及低血压患者。效果静脉注射维拉帕米/地尔硫䓬对室上速的转复律在90%以上，维拉帕米和地尔硫䓬在转复室上速效果方面差异无统计学意义。表1常见非二氢吡啶类CCB用法3、β受体阻滞剂静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）对室上速也有一定转复效果。表2常见β受体阻滞剂用法4、其他抗心律失常药物对于上述治疗或药物均无效的患者，有可能是房速，可尝试应用普罗帕酮、胺碘酮，既有终止房速的作用，同样有终止折返性心动过速的效果。但若怀疑是大折返房扑的患者，不推荐单独应用普罗帕酮。心房扑动推荐静注伊布利特转复窦律。表3常见抗心律失常药用法同步电复律或经食管心脏调搏经食管心脏调搏在诊断及终止室上速中有独到优势，通过食管电极发放脉冲进行心房超速刺激可终止折返机制引起的心动过速，并且食管电极清晰的心房波可显