2025年保险核保核赔岗位笔试试题及参考答案

2025年保险核保核赔岗位笔试试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.某客户投保终身寿险，投保时未如实告知其曾患甲状腺结节病史，投保后第2年确诊甲状腺癌，保险公司核保人员在理赔调查中发现该未如实告知事项，根据《保险法》及相关监管规定，以下处理方式正确的是（）A.解除保险合同，不承担给付保险金责任，并不退还保险费B.解除保险合同，不承担给付保险金责任，但退还保险费C.不解除保险合同，承担给付保险金责任D.解除保险合同，承担部分给付保险金责任2.核保人员在评估客户投保重大疾病保险的风险时，下列属于不可保风险的是（）A.客户30岁，体检发现空腹血糖6.2mmol/L（空腹血糖受损）B.客户45岁，曾因急性心肌梗死接受PCI手术，术后恢复良好且无并发症已5年C.客户50岁，确诊晚期胰腺癌，已发生肝转移D.客户25岁，有吸烟史，每日吸烟10支，无其他异常3.某客户投保意外伤害保险，在保险期间内因醉酒驾驶机动车发生交通事故导致身故，保险公司核赔人员的正确处理是（）A.全额给付身故保险金B.给付50%身故保险金C.不承担给付保险金责任，但退还现金价值D.不承担给付保险金责任，并不退还保险费（投保时未明确告知免责条款除外）4.核保中常用的风险分类不包括（）A.标准体B.次标准体C.特优体D.拒保体5.某客户投保医疗险，保险期间内因急性阑尾炎住院治疗，出院后提交理赔申请，核赔人员审核时发现客户投保前3个月曾因阑尾炎住院但未如实告知，该未如实告知事项与本次理赔事故的关系是（）A.直接因果关系B.间接因果关系C.无因果关系D.可能有因果关系6.根据《健康保险管理办法》，短期健康保险产品不得包含的责任是（）A.门诊医疗责任B.住院医疗责任C.重大疾病提前给付责任D.意外伤害医疗责任7.核保人员在处理客户投保申请时，下列不属于常规风险评估资料的是（）A.投保单及告知问卷B.客户提供的体检报告C.客户的银行流水账单D.保险公司内部的理赔历史记录8.某客户投保终身寿险，保额100万，投保时告知无高血压病史，核保人员通过外部数据查询发现客户近1年有3次高血压门诊就诊记录，收缩压最高达180mmHg，该核保信息属于（）A.投保告知信息B.体检信息C.外部补充信息D.理赔历史信息9.核赔中，对于“近因”的判断，下列说法正确的是（）A.近因是指时间上最接近损失的原因B.近因是指空间上最接近损失的原因C.近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因D.近因是指导致损失的多个原因中，投保人或被保险人最可控的原因10.某客户投保重大疾病保险，等待期内确诊轻度甲状腺癌（TNM分期T1N0M0），保险公司的正确处理是（）A.全额给付重大疾病保险金B.给付轻度疾病保险金C.不承担给付责任，解除合同并退还已交保费D.不承担给付责任，解除合同并不退还保费11.核保中，对于次标准体的承保方式不包括（）A.加费承保B.责任免除承保C.降低保额承保D.延长等待期承保12.某客户投保医疗险，保险期间内因意外摔伤导致骨折，住院期间同时治疗自身原有的糖尿病，核赔人员在计算赔付金额时，应（）A.赔付骨折治疗及糖尿病治疗的全部费用B.仅赔付骨折治疗的费用，糖尿病治疗费用不予赔付C.赔付骨折治疗费用及糖尿病治疗费用的50%D.全部不予赔付13.下列关于核保与核赔关系的说法，正确的是（）A.核保是核赔的前置环节，核赔是核保的延续B.核保与核赔是相互独立的两个环节，无直接关联C.核赔结果不影响核保政策的调整D.核保仅关注投保时的风险，核赔仅关注理赔时的事故真实性14.某客户投保定期寿险，保额50万，保险期间内客户因抑郁症自杀身故，自杀发生在投保后第3年，保险公司的正确处理是（）A.全额给付身故保险金B.给付25万身故保险金C.不承担给付保险金责任，但退还现金价值D.不承担给付保险金责任，并不退还保费15.核保中，对次标准体常用的加费依据是（）A.行业统一的加费标准表B.保险公司内部的风险评估模型及经验数据C.客户的投保金额D.客户的年龄16.某客户投保重大疾病保险，投保时告知无家族病史，核赔时发现客户父亲50岁时确诊肺癌，但客户投保时未如实告知，该未如实告知事项对本次理赔（客户确诊乳腺癌）的影响是（）A.属于重大未如实告知，解除合同并拒赔B.不属于影响承保决定的未如实告知，应正常赔付C.属于未如实告知，赔付50%保险金D.属于未如实告知，退还保费并拒赔17.意外伤害保险的核赔要点不包括（）A.确认事故是否属于意外伤害范畴（外来、突发、非本意、非疾病）B.确认事故发生时间是否在保险期间内C.确认被保险人的职业是否与投保时告知一致D.确认被保险人是否存在既往病史18.核保中，特优体的承保条件通常是（）A.客户年龄在18-40岁之间，无不良生活习惯，体检结果优于标准体，无家族遗传病史B.客户年龄在50岁以下，无吸烟、饮酒史，体检结果正常C.客户年龄在30岁以下，无任何疾病史，投保金额低于100万D.客户年龄在45岁以下，无慢性病史，体检结果正常19.某客户投保医疗险，保险期间内因腰椎间盘突出症住院治疗，核赔人员审核发现客户投保前已确诊腰椎间盘突出症但未如实告知，且本次住院是因原有疾病复发导致，正确处理是（）A.正常赔付B.拒赔并解除合同，退还保费C.拒赔并解除合同，不退还保费D.赔付50%医疗费用20.根据《保险法》，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故（）A.不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费B.不承担赔偿或者给付保险金的责任，但退还保险费C.承担部分赔偿或者给付保险金的责任D.全额承担赔偿或者给付保险金的责任21.核保中，对于客户告知的既往病史，需要进一步核实的情况不包括（）A.客户告知曾因“心脏病”住院，但未说明具体类型及治疗情况B.客户告知曾因“肺炎”住院，已痊愈10年，无后遗症C.客户告知曾接受“手术”治疗，但未说明手术名称及原因D.客户告知有“高血压”病史，但未说明血压控制情况及用药情况22.某客户投保终身寿险，保额200万，核保时需要安排体检的情况是（）A.客户25岁，投保保额50万，无异常告知B.客户35岁，投保保额100万，告知无吸烟史，体检结果正常C.客户45岁，投保保额200万，告知无慢性病史，但有家族心脏病史D.客户50岁，投保保额50万，告知无异常23.核赔中，审核医疗费用的合理性时，不需要关注的是（）A.医疗费用是否在保险责任范围内B.医疗费用是否符合当地医保目录及物价标准C.医疗费用是否由被保险人本人支付D.医疗费用是否与本次理赔事故直接相关24.下列不属于核保基本原则的是（）A.风险大量原则B.风险选择原则C.风险分散原则D.风险规避原则25.某客户投保意外伤害保险，保险期间内因工作时被机器绞伤手指，导致右手食指缺失，核赔人员需要参考的伤残评定标准是（）A.《人身保险伤残评定标准及代码》B.《道路交通事故受伤人员伤残评定》C.《职工工伤与职业病致残程度等级》D.《医疗事故分级标准（试行）》26.核保中，对于有吸烟史的客户，评估风险时需要考虑的因素不包括（）A.吸烟年限B.每日吸烟量C.是否已戒烟及戒烟年限D.客户的性别27.某客户投保重大疾病保险，等待期内确诊原位癌，保险公司的正确处理是（）A.给付重大疾病保险金B.给付轻度疾病保险金C.不承担给付责任，解除合同并退还已交保费D.不承担给付责任，合同继续有效28.核赔中，对于理赔申请材料的审核，下列说法错误的是（）A.审核材料的真实性，如是否为原件、是否有涂改痕迹B.审核材料的完整性，如是否缺少医疗发票、诊断证明等关键材料C.审核材料的关联性，如诊断证明是否与理赔事故相关D.审核材料的时效性，如只要材料在理赔申请后提交即可，无需考虑事故发生时间与材料出具时间的关系29.核保中，标准体的承保条件是（）A.客户身体健康状况符合保险公司的核保标准，无任何异常告知及体检异常B.客户年龄在18-60岁之间，无慢性病史C.客户无吸烟、饮酒史，体检结果正常D.客户投保金额低于100万，无异常告知30.某客户投保医疗险，保险期间内因急性胆囊炎住院治疗，出院后提交的理赔材料中，不属于必备材料的是（）A.住院费用发票原件B.住院费用明细清单C.出院小结D.客户的工作证明二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.核保中，需要进行额外风险评估的情况包括（）A.客户投保金额超过保险公司规定的免体检保额B.客户告知有既往病史或家族遗传病史C.客户年龄超过60岁投保寿险或重疾险D.客户投保短期意外险2.核赔中，属于保险责任免除的常见情形有（）A.被保险人故意犯罪导致的保险事故B.被保险人在保险期间内因疾病导致的身故（意外伤害保险）C.被保险人在等待期内发生的保险事故（重疾险、医疗险）D.被保险人因战争、军事冲突导致的保险事故（合同未约定承保的情况下）3.核保中，次标准体的承保方式包括（）A.加费承保B.责任免除承保（如免除某类疾病的保险责任）C.降低保额承保D.延长等待期承保4.核赔中，判断未如实告知是否影响承保决定的依据包括（）A.未如实告知的事项是否属于重大事实（足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率）B.未如实告知的事项与本次理赔事故是否存在因果关系C.未如实告知是故意还是重大过失导致D.未如实告知的时间距离投保时间的长短5.重大疾病保险的核保要点包括（）A.客户的年龄及性别B.客户的既往病史及体检结果C.客户的家族遗传病史D.客户的职业及生活习惯6.医疗险的核赔要点包括（）A.确认就诊医院是否为合同约定的医院（如二级及以上公立医院）B.确认医疗费用是否属于保险责任范围内（如是否为合理且必要的医疗费用）C.确认是否存在重复理赔（如是否已通过医保、其他保险获得赔付）D.确认被保险人的投保年限（是否为首次投保）7.核保中，常用的风险评估方法包括（）A.投保告知问卷法B.体检法C.外部数据查询法（如医保数据、医疗机构数据、征信数据）D.面访法8.寿险的核赔要点包括（）A.确认被保险人的身故原因是否属于保险责任范围B.确认身故时间是否在保险期间内C.确认受益人的身份是否符合合同约定D.确认被保险人的投保年龄是否真实9.核保中，特优体的承保意义在于（）A.吸引健康优质客户，扩大保险公司的优质客户群体B.降低保险公司的赔付风险，提升经营效益C.提高保险公司的市场竞争力D.简化核保流程，提高核保效率10.核赔中，常见的理赔欺诈类型包括（）A.故意制造保险事故（如故意自残、故意制造交通事故）B.虚构保险事故（如伪造医疗发票、诊断证明）C.夸大损失程度（如夸大医疗费用、夸大伤残等级）D.重复理赔（如同一医疗费用向多家保险公司申请理赔）三、案例分析题（每题15分，共30分）1.客户李某，35岁，2024年10月1日投保某保险公司终身寿险（保额200万）及重大疾病保险（保额100万），投保单告知栏“是否有过甲状腺疾病”勾选“否”，家族病史栏勾选“无”。2025年3月15日，李某因颈部不适就诊，确诊甲状腺乳头状癌（TNM分期T1N0M0），随即向保险公司提交理赔申请。保险公司核赔人员调查发现：李某2023年12月曾在某医院体检，报告显示甲状腺结节4a类，医生建议定期复查；李某父亲48岁时确诊甲状腺癌，李某投保时未告知上述情况。请回答：（1）李某的行为是否属于未如实告知？依据是什么？（2）保险公司应如何处理本次理赔申请？请说明理由。2.客户王某，40岁，2024年5月1日投保某保险公司意外伤害保险（保额50万）及意外伤害医疗险（保额5万），投保单职业告知为“办公室职员”。2025年2月10日，王某在工作时因操作机器失误导致右手被机器绞伤，经医院诊断为右手食指、中指缺失，花费医疗费用3万元。保险公司核赔人员调查发现：王某实际职业为“机械加工厂操作工人”，投保时为降低保费故意告知为“办公室职员”；事故发生时王某正在操作机器进行生产作业。请回答：（1）王某的行为是否属于未如实告知？对本次理赔有何影响？（2）保险公司应如何处理本次意外伤害身故/伤残及医疗险的理赔申请？请说明理由。四、论述题（20分）结合2025年保险行业的发展趋势（如健康保险的普及、大数据核保核赔的应用、监管政策的强化等），谈谈核保核赔岗位应如何提升专业能力以适应行业发展要求。参考答案一、单项选择题答案1.C（根据《保险法》第十六条，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本题中投保后第2年，若合同成立未超2年，需判断未如实告知是否为重大事实，甲状腺结节属于常见疾病，若不属于影响承保的重大事实，也应正常赔付，综合来看C选项更准确）2.C（晚期胰腺癌伴转移属于终末期疾病，无承保价值，属于不可保风险）3.D（醉酒驾驶属于意外伤害保险的免责条款，除非保险公司未明确履行免责条款提示说明义务，否则不承担给付责任，且意外伤害保险通常无现金价值，若投保时未明确告知免责条款，可能需退还保费）4.C（核保常用风险分类为标准体、次标准体、拒保体，特优体属于标准体的细分，并非独立分类）5.A（本次理赔事故为急性阑尾炎，投保前的阑尾炎住院与本次事故直接相关，属于同一疾病的复发）6.C（短期健康保险不得包含长期健康保险的重大疾病提前给付责任，重大疾病提前给付通常属于长期健康保险范畴）7.C（银行流水账单不属于核保风险评估的常规资料，主要用于评估投保人的缴费能力，非风险评估）8.C（通过外部渠道获取的客户就诊记录属于外部补充信息）9.C（近因的定义是导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因）10.C（等待期内确诊疾病（包括轻度重疾），重疾险通常不承担责任，解除合同并退还保费）11.D（延长等待期是医疗险的常见处理方式，并非次标准体寿险、重疾险的常规加费方式）12.B（糖尿病治疗与本次意外伤害事故无关，仅赔付与骨折相关的医疗费用）13.A（核保是对投保风险的前置筛选，核赔是对保险事故的事后核查，核赔结果可反馈调整核保政策）14.A（寿险合同成立满2年后自杀，保险公司需全额给付保险金）15.B（加费依据主要是保险公司内部的风险评估模型及经验数据，行业无统一标准）16.B（父亲的肺癌病史与客户的乳腺癌无直接关联，不属于影响承保决定的重大事实，应正常赔付）17.D（意外伤害保险核赔无需关注既往病史，除非事故与既往病史相关）18.A（特优体通常要求年龄在18-40岁，无不良习惯，体检结果优于标准体，无家族病史）19.B（投保前已确诊疾病未如实告知，属于未如实告知，若为故意则不退还保费，若为重大过失则退还保费，本题未明确故意，优先考虑退还保费）20.A（投保人故意不履行如实告知义务，保险人不承担责任且不退还保费）21.B（肺炎痊愈10年无后遗症，属于已治愈的良性疾病，无需进一步核实）22.C（45岁投保200万寿险，通常超过免体检保额，且有家族心脏病史，需安排体检）23.C（医疗费用的支付主体不影响理赔，只要是被保险人的合理医疗费用即可）24.D（核保基本原则为风险大量、风险选择、风险分散，风险规避不属于核保原则）25.A（人身保险伤残评定应使用《人身保险伤残评定标准及代码》）26.D（性别不属于吸烟史风险评估的主要因素，吸烟年限、量、戒烟情况是关键）27.C（等待期内确诊原位癌，重疾险通常解除合同并退还保费）28.D（需审核材料的时效性，如医疗发票的出具时间应与事故时间一致）29.A（标准体的核心是符合保险公司核保标准，无异常告知及体检异常）30.D（工作证明不属于医疗险理赔的必备材料）二、多项选择题答案1.ABC（短期意外险通常核保宽松，无需额外评估）2.ABCD（以上均为常见的免责情形）3.ABCD（以上均为次标准体的常见承保方式）4.ABCD（以上均为判断未如实告知影响的依据）5.ABCD（以上均为重疾险核保的要点）6.ABC（投保年限不属于医疗险核赔的核心要点）7.ABCD（以上均为核保常用的风险评估方法）8.ABCD（以上均为寿险核赔的要点）9.ABC（特优体承保可吸引优质客户，降低赔付风险，提升竞争力）10.ABCD（以上均为常见的理赔欺诈类型）三、案例分析题答案1.（1）李某的行为属于未如实告知。依据《保险法》第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。李某投保前已发现甲状腺结节4a类，且父亲有甲状腺癌家族病史，该事项属于影响保险公司承保决定的重大事实，李某未如实告知，构成未如实告知。（2）保险公司的处理需分情况讨论：①若李某投保时故意未如实告知，保险公司可以解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；②若李某因重大过失未如实告知，且该事项足以影响承保决定，保险公司可以解除合同，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；③若合同成立已满2年，保险公司不得解除合同，应当承担给付保险金的责任。此外，甲状腺结节4a类发展为甲状腺乳头状癌的概率约为5%-10%，若核保评估认为该事项不属于影响承保的重大事实，也应正常赔付。2.（1）王某的行为属于未如实告知。职业是意外伤害保险核保的重要风险因素，机械加工厂操作工人的风险远高于办公室职员，王某故意隐瞒真实职业，属于重大未如实告知，足以影响保险公司的承保决定和保险费率。（2）保险公司的处理：①对于意外伤害身故/伤残保险：因王某故意未如实告知职业风险，保险公司可以解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；②对于意