2025年病历书写基本规范考核试题及答案

2025年病历书写基本规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.完成入院记录的法定时限为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内2.首次病程记录的法定完成时限为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.急诊病历抢救记录的补记时限为抢救结束后（）A.4小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内4.电子病历修改应当符合的核心要求是（）A.直接覆盖原记录内容，保留修改人信息B.保留修改痕迹、修改时间及修改人信息C.删除原记录后重新书写，无需标注D.打印后手工修改，无需录入系统5.按照规范要求，病危患者日常病程记录的记录频率至少为（）A.每12小时1次B.每24小时1次C.每48小时1次D.每周1次6.患者出院后，出院记录的法定完成时限为（）A.出院当日B.出院后12小时内C.出院后24小时内D.出院后48小时内7.死亡记录的法定完成时限为患者死亡后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.7日内8.死亡病例讨论的法定开展时限为患者死亡后（）A.24小时内B.48小时内C.3日内D.1周内9.紧急抢救情况下，医师越级使用医嘱后，应当多长时间内补办签名手续（）A.3小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内10.患者为16岁在校学生，无监护人陪同就诊，需签署有创操作知情同意书时，应当由下列哪类人员签署（）A.患者本人自行签署B.患者同班同学代签C.患者法定代理人签署D.医疗机构负责人直接签署11.病历书写中所有计量数据应当使用的单位规范是（）A.医疗机构自定计量单位B.行业习惯计量单位C.法定计量单位D.国际常用计量单位12.按照规范要求，主诉的字数一般不超过（）A.15个汉字B.20个汉字C.30个汉字D.50个汉字13.按照规范要求，常规科间会诊，会诊医师完成会诊记录的法定时限为会诊申请发出后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内14.输血治疗实施前，应当由几名医护人员共同核对患者信息并签名（）A.1名B.2名C.3名D.根据情况而定15.未取得执业资格的试用期医师、实习医师书写的病历，应当由下列哪类人员审核签名后方可生效（）A.本医疗机构注册执业医师B.科室护士长C.医疗机构行政负责人D.同学互签即可16.下列关于手术记录书写要求，说法正确的是（）A.由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，经手术者审核签名B.由护士书写，手术者签名即可C.应当在术后3日内完成即可D.只记录手术过程，不需要记录术中出血量17.患者因同一疾病再次入住同一医疗机构，再次入院记录应当重点注明（）A.上次住院的诊疗经过及出院后病情变化B.不需要提及既往住院情况C.只需要记录本次入院症状即可D.只需要写上次住院的诊断即可18.患者入院不足24小时出院的，病历书写应当符合下列哪项要求（）A.必须完成完整入院记录、出院记录B.可以书写24小时内入出院记录，不需要完成完整入院记录C.只需要写门诊病历，不需要写住院病历D.只需要记录接诊情况，不需要记录出院情况19.日常病程记录中，上级医师查房后，下级医师补记查房记录的时限要求为（）A.查房后48小时内完成B.查房后24小时内完成C.每周完成即可D.出院前完成即可20.已归档的电子病历，符合规范的修改要求是（）A.归档后不得任何修改B.可以直接修改覆盖原内容，无需标注C.特殊情况需要修改的，应当留痕修改，注明修改原因、时间、修改人D.删除原归档病历重新归档即可二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括下列哪些内容（）A.内容真实、客观，准确记录病情变化B.书写及时，时限符合规范要求C.文字清晰工整，不得涂改、刮擦、粘除原内容D.使用规范中文，通用外文缩写，采用法定计量单位2.下列哪些医疗文书需要患者或其授权委托人、法定代理人签署知情同意（）A.手术同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗知情同意书3.电子病历系统应当具备下列哪些核心功能以符合规范要求（）A.操作人员身份识别、权限管控B.保留所有操作痕迹、修改痕迹，可追溯C.满足病历归档、备份、调阅要求D.与纸质病历具备同等法律效力4.下列关于主诉书写要求，说法正确的是（）A.主诉为患者本次就诊最主要的症状、体征及持续时间B.一般不超过20个汉字C.原则上不用诊断名称代替症状描述D.多个主诉可以并列书写5.抢救记录应当包含下列哪些核心内容（）A.病情变化的详细过程B.具体抢救措施实施时间、内容C.参加抢救的医务人员姓名、职称D.抢救时间具体到分钟6.下列哪些行为属于违反病历书写规范的行为（）A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、拒绝提供病历资料C.销毁、遗失病历资料D.带教医师审核修改实习医师病历并签名7.日常病程记录应当包含下列哪些内容（）A.患者病情变化情况、症状体征变化B.辅助检查结果分析及诊疗调整说明C.上级医师查房意见、会诊意见D.有创操作记录、知情同意情况说明8.当患者无法签署知情同意书时，下列符合规范要求的是（）A.患者为无民事行为能力人，由其法定代理人签署B.患者无法签字且法定代理人不在场，由其近亲属签署C.紧急抢救无法取得患者或家属意见，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施，记录在案D.患者昏迷，由管床医师代签即可9.下列哪些病历的完成时限要求为24小时内（）A.入院记录B.出院记录C.转科记录D.死亡记录10.下列关于交接班记录的说法，符合规范要求的是（）A.交班前由交班医师完成交班记录B.接班后由接班医师完成接班记录C.危重患者必须进行书面交接班D.交接班记录应当注明患者当前病情、诊疗方案及注意事项三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历书写出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名。（）2.上级医师可以修改下级医师书写的病历，修改后不需要签名，直接保留修改痕迹即可。（）3.所有门诊病历必须写明就诊日期，急诊病历必须具体到分钟。（）4.实习医师、试用期医师不具备独立执业资格，因此不得书写病历。（）5.首次病程记录必须包含病例特点分析、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个核心部分。（）6.电子病历系统必须设置操作权限，不同级别医务人员拥有不同操作权限。（）7.患者住院满3个月才需要书写阶段小结，住院不满1个月不需要。（）8.手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，手术医师审核签名。（）9.拒绝签字、拒绝治疗的情况不需要在病历中记录，只需要告知家属即可。（）10.所有死亡病例都必须进行死亡病例讨论，并书写讨论记录。（）四、填空题（共5题，每空1分，共10分）1.首次病程记录由_______________医师书写，应当在患者入院后_______________小时内完成。2.日常病程记录要求：病危患者至少_______________记录1次，病重患者至少_______________记录1次。3.急诊抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后_______________小时内据实补记，并注明_______________。4.患者入院不足_______________小时死亡的，可以书写_______________，不需要完成完整入院记录。5.病历书写应当使用_______________单位，规范书写医学术语，外文缩写应当符合_______________要求。五、简答题（共3题，每题4分，共12分）1.简述病历书写应当遵循的基本原则。2.什么是主诉，简述主诉的核心书写要求。3.简述电子病历的签名规范要求。六、案例分析题（共1题，18分）患者男性，72岁，因“突发左侧肢体无力4小时”于2025年4月12日8:10由急诊收入神经内科，入院诊断为急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，拟即刻行静脉溶栓治疗。值班住院医师李某为刚入职的未注册医师，因当日科室患者多，安排规培医师赵某（未取得执业资格）接诊，赵某于8:50完成首次病程记录，李某于次日10点补签姓名；因患者家属在办理住院手续未及时到场，为争取溶栓时间，医师直接给药溶栓，告知家属到场后补签溶栓知情同意书；溶栓过程中患者于9:20出现颅内出血、血压下降，立即启动抢救，10:30抢救成功，病情平稳后返回病房，值班医师李某于当日18:00下班前补记抢救记录，仅记录抢救措施未注明补记时间；上级主任医师于次日9点查房，管床医师李某于第三日16点补记上级医师查房记录；患者住院10天后，因脑疝形成经抢救无效于2025年4月22日7:30死亡，管床医师李某于当日16:00完成死亡记录，科室于10天后组织死亡病例讨论，未整理书面讨论记录存入病历。请结合《病历书写基本规范》指出该案例中存在哪些违规行为，并说明正确的规范要求。参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.B解析：首次病程记录为患者入院后第一次病程记录，应当于入院后8小时内完成。3.B解析：抢救记录未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.B解析：电子病历修改必须保留修改痕迹、修改时间及修改人信息，不得删除或覆盖原记录。5.B解析：病危患者日常病程记录至少每日（每24小时）记录1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每周1-2次。6.C解析：出院记录应当于患者出院后24小时内完成。7.B解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。8.D解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例如涉及医疗纠纷可提前组织讨论。9.B解析：紧急抢救越级开具医嘱后，应当在6小时内补办签名手续。10.C解析：未成年患者、无完全民事行为能力患者，知情同意书应当由法定代理人签署。11.C解析：病历书写所有计量数据必须使用我国法定计量单位。12.B解析：主诉一般不超过20个汉字，特殊复杂病情可适当放宽要求。13.C解析：常规会诊会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊记录，急会诊要求10分钟内到位，即刻完成记录。14.B解析：输血前应当由两名医护人员核对患者信息、血袋信息，确认无误后签名方可实施。15.A解析：未取得执业资格的实习、试用期医师书写的病历，必须经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名后方可生效。16.A解析：手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，经手术者审核签名，应当在术后24小时内完成，必须记录术中情况、出血量、标本处理等核心内容。17.A解析：再次入院记录应当详细描述既往住院诊疗情况，本次入院的病情变化及诊疗需求。18.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，不需要完成完整入院记录。19.B解析：上级医师查房记录应当在查房后24小时内完成书写。20.C解析：已归档的电子病历原则上不得修改，特殊情况需要修改的，必须留痕修改，注明修改原因、时间、修改人姓名，原记录不得销毁或模糊处理。二、多项选择题参考答案及解析1.ABCD解析：以上四项均为病历书写的法定基本要求，全部正确。2.ABCD解析：手术、麻醉、输血、特殊侵入性检查治疗均需要签署知情同意书，全部正确。3.ABCD解析：根据《电子病历应用管理规范（2023版）》，电子病历需满足上述全部要求，具备与纸质病历同等法律效力。4.ABCD解析：四项均符合主诉书写要求，多个主诉可按时间顺序并列，原则上不用诊断代替症状，字数符合要求，核心要求是能够反映主要病情，导出第一诊断。5.ABCD解析：抢救记录需包含上述所有核心内容，抢救时间必须具体到分钟。6.ABC解析：带教医师审核签名属于规范行为，不属于违规，ABC均为明确违法违规行为。7.ABCD解析：日常病程记录需要包含上述全部内容，完整记录诊疗全过程，不得缺项漏项。8.ABC解析：D选项错误，管床医师不得代签患者知情同意书，ABC均符合规范要求。9.ABCD解析：入院记录、出院记录、转科记录、死亡记录均要求在24小时内完成，全部正确。10.ABCD解析：交接班记录符合上述所有要求，危重患者必须进行书面交接班，全部正确。三、判断题参考答案及解析1.√解析：符合错字修改规范，不得刮擦涂抹，必须保留原记录清晰可辨，标注修改信息。2.×解析：上级医师修改下级病历后必须签署修改人姓名及修改时间。3.√解析：规范要求门诊病历注明就诊日期，急诊病历必须具体到分钟。4.×解析：实习、试用期医师可以书写病历，经注册医师审核签名即可生效。5.√解析：首次病程记录四个核心部分必须完整，不得缺项。6.√解析：电子病历必须落实权限管理，确保所有操作可追溯。7.×解析：患者住院时间超过1个月，就需要书写阶段小结，每住院满1个月书写1次。8.√解析：符合手术记录的规范要求。9.×解析：患者或家属拒绝检查、治疗、签字的，必须如实记录在病历中，并由相关在场人员签名佐证。10.√解析：所有住院死亡病例都必须进行死亡病例讨论，书写正式讨论记录存入病历。四、填空题参考答案1.经治（值班）；82.每日（每24小时）；每2日（每48小时）3.6；抢救结束时间和补记时间4.24；24小时内入院死亡记录5.法定计量；国家统一五、简答题参考答案1.病历书写应当遵循的基本原则：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构病情；（1分）（2）内容表述清晰，文字工整，错字修改符合要求，不得涂改、刮擦、粘除原内容；（1分）（3）使用规范中文医学术语，所有计量数据采用法定计量单位，外文缩写符合国家统一要求；（1分）（4）所有记录由完成人本人签名，权限符合要求，不得冒用他人签名。（1分）2.主诉是指患者本次就诊最主要的症状、体征或异常发现，以及持续时间，是促使患者本次就诊的主要原因。（1分）核心书写要求：（1）能够反映本次疾病的核心问题，可导出第一诊断；（1分）（2）一般不超过20个汉字，特殊复杂病情可适当放宽；（1分）（3）原则上不用疾病诊断名称代替症状描述，特殊情况如术后定期复查可适当调整表述；（0.5分）（4）多个主诉可按发生时间顺序并列书写，突出核心问题。（0.5分）3.电子病历的签名规范要求：（1）操作人员必须使用本人专属身份账号登录操作，不得冒用、出借他人账号操作；（1分）（2）所有操作、修改都必须留下可追溯的操作记录，电子签名必须经本人有效身份认证完成，不得代签；（1分）（3）未取得执业资格人员书写的病历，经带教注册医师审核无误后，由带教医师本人完成电子签名确认；（1分）（4）修改已完成的记录，必须标注修改人、修改时间、修改原因，原记录保留清晰可辨，不得删除、覆盖原记录内容。（1分）六、案例分析题参考答案本案共存在6项违规行为，具体及规范要求如下：1.首次病程记