糖尿病酮症诊疗指南（2026年版）基层规范化救治

汇报人:XXXX2026.04.26糖尿病酮症诊疗指南（2026年版）基层规范化救治CONTENTS目录01

指南概述与基层诊疗意义02

DKA诊断标准与严重程度分度03

应急响应机制与多学科协作04

液体复苏策略与实施CONTENTS目录05

胰岛素治疗与血糖管理06

电解质紊乱纠正与监测07

并发症防治与疗效评估指南概述与基层诊疗意义01基层糖尿病管理现状与挑战我国糖尿病患病率高，基层医疗机构是糖尿病管理的主战场，但存在诊疗不规范、监测不足、患者自我管理能力弱等问题，亟需标准化指导。指南更新的循证医学基础整合2019-2025年国内外最新研究证据，包括多中心RCT、真实世界研究及专家共识，采用GRADE分级，提升指南科学性与实用性。基层规范化救治的核心目标建立快速识别、规范处理、多学科协作的基层DKA救治流程，确保患者在“黄金一小时”内得到有效干预，降低死亡率及并发症发生率，提高基层医疗服务能力。2026年指南更新背景与核心目标基层医疗机构DKA救治现状与挑战

01基层DKA识别与诊断能力不足基层医疗机构对DKA的早期识别存在困难，部分医护人员对新的诊断标准（如儿童DKA中HCO₃⁻<18mmol/L）掌握不足，可能导致延误诊断。

02救治流程与技术条件限制基层医疗机构在液体复苏、胰岛素输注等关键治疗环节缺乏标准化流程，部分机构缺乏连续血糖监测（CGM）、静脉胰岛素泵等必要设备。

03多学科协作机制不健全基层医疗机构难以快速启动内分泌科、重症医学科等多学科协作（MDT）模式，与上级医院的转诊衔接不够顺畅，影响救治效率。

04患者教育与自我管理意识薄弱基层患者对DKA的诱因（如感染、中断治疗）和早期症状（如多饮、呕吐）认知不足，自我管理能力较差，导致就诊延迟或病情加重。规范化诊疗对降低死亡率的价值多学科协作提升救治效率

糖尿病酮症酸中毒（DKA）救治需急诊科、内分泌科、ICU等多学科协作，急诊首诊负责制要求10分钟内完成初步评估，30分钟内请求专科会诊，确保患者在"黄金一小时"内获得有效干预，降低死亡率。标准化流程减少并发症风险

标准化的液体复苏策略（首小时生理盐水15-20ml/kg）、小剂量胰岛素持续输注方案（0.1U/kg/h）及精细化电解质管理，可显著减少脑水肿、低钾血症等致命并发症，研究显示规范治疗使DKA患者并发症发生率降低35%。动态监测优化治疗决策

重症患者每小时监测血糖、血酮、血钾等指标，根据血糖下降速度（每小时3.9-6.1mmol/L）和血酮转阴情况调整方案，使代谢紊乱得到彻底纠正，治愈标准不仅包括血糖正常，还需血酮<0.3mmol/L、阴离子间隙恢复正常，提升救治质量。基层规范化管理改善预后

通过基层医疗机构对糖尿病患者的早期筛查、教育及随访，可预防DKA发生。如兴宁市加强基层培训后，糖尿病患者规范管理率提升，DKA急诊就诊率降低28%，有效降低了因延误治疗导致的死亡风险。DKA诊断标准与严重程度分度02成人DKA诊断三项核心指标高血糖指标静脉血糖>11.1mmol/L，部分患者可能出现血糖轻度升高的正常血糖性DKA（EuglycemicDKA）。酸中毒指标动脉血pH<7.3，碳酸氢根（HCO3-）<15mmol/L，其中HCO3-<18mmol/L可作为基层早期识别轻度DKA的敏感指标。酮症证据指标尿酮体≥++或血β-羟丁酸≥3mmol/L，是诊断DKA的重要依据，反映体内酮体生成过多。儿童DKA诊断标准（2026版更新）诊断三要素及阈值需同时满足三项核心指标：静脉血糖>11mmol/L；静脉血pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L；尿酮体≥++或血β-羟丁酸≥3mmol/L（ISPAD2022标准）。严重程度分度标准轻度：pH7.2~<7.3，HCO₃⁻10~<18mmol/L；中度：pH7.1~<7.2，HCO₃⁻5~<10mmol/L；重度：pH<7.1，HCO₃⁻<5mmol/L，伴意识障碍风险（GPS沿用国际共识）。关键更新点解析摒弃HCO₃⁻<15mmol/L旧标准，采用<18mmol/L作为轻度阈值，横断面研究（n=690）显示灵敏度达100%，提升早期识别率，避免延误治疗。轻度DKA诊断标准静脉血pH7.2~<7.3，或碳酸氢根（HCO₃⁻）10~<18mmol/L，伴酮体阳性。此标准提高了早期识别的灵敏度，避免延误病情。中度DKA诊断标准静脉血pH7.1~<7.2，或碳酸氢根（HCO₃⁻）5~<10mmol/L，伴酮体阳性。沿用国际共识，有助于准确评估病情严重程度。重度DKA诊断标准静脉血pH<7.1，或碳酸氢根（HCO₃⁻）<5mmol/L，伴酮体阳性，常伴有意识障碍。此分度可降低漏诊风险，尤其在基层医疗机构。分度标准更新的核心价值新指南摒弃HCO₃⁻<15mmol/L的旧标准，采用HCO₃⁻<18mmol/L作为轻度DKA阈值，显著提升早期识别率，为及时干预争取时间。轻中重度DKA分度标准与临床意义基层快速鉴别诊断要点（含饥饿性酮症）

DKA核心诊断标准（三项同时满足）静脉血糖>11.1mmol/L，静脉血pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L，尿酮体≥++或血β-羟丁酸≥3mmol/L。

严重程度分度标准（基于HCO₃⁻）轻度：HCO₃⁻10-18mmol/L；中度：HCO₃⁻5-10mmol/L；重度：HCO₃⁻<5mmol/L，伴意识障碍需立即转诊。

饥饿性酮症与DKA关键鉴别点饥饿性酮症血糖多<11.1mmol/L，无明显酸中毒（pH≥7.3，HCO₃⁻≥18mmol/L），补液及进食后酮体迅速消失。

基层快速筛查流程（10分钟内完成）第一步测随机血糖，第二步查尿酮体，第三步评估意识状态及脱水体征（如皮肤弹性差、眼窝凹陷），符合标准立即启动绿色通道。应急响应机制与多学科协作03急诊首诊快速评估与启动标准接诊医师需在10分钟内完成初步评估，符合血糖>11mmol/L、酮症证据（尿酮体≥++或血β-羟丁酸≥3mmol/L）、静脉血pH<7.3或HCO₃⁻<18mmol/L三项标准时，立即启动DKA绿色通道。多学科协作机制激活步骤启动绿色通道后，护士同步建立两条静脉通道并监测生命体征；急诊医师在30分钟内请求内分泌专科医师会诊，必要时联系ICU、肾脏内科等协作科室，确保“黄金一小时”内干预。分级处理与转运指征轻度DKA（pH7.2~<7.3，HCO₃⁻10~<18mmol/L）可在基层医院救治；中重度患者（pH<7.2或HCO₃⁻<10mmol/L，伴意识障碍等）需在稳定生命体征后，2小时内转运至上级医院，转运中持续监测血糖、血钾及意识状态。基层医院DKA绿色通道启动流程急诊首诊负责制与10分钟初步评估

急诊首诊医师核心职责作为DKA救治第一责任人，需在接诊后立即启动评估流程，确保患者在“黄金一小时”内获得规范干预，协调后续多学科协作。

10分钟初步评估关键内容快速完成病史采集（糖尿病史、诱因）、生命体征监测（血压、心率、呼吸、血氧）及意识状态评估（如格拉斯哥昏迷评分）。

初步诊断与风险分层结合血糖（通常>13.9mmol/L）、尿酮/血酮（阳性）及酸中毒表现（如深大呼吸），初步判断DKA可能性，同步识别休克、意识障碍等高危征象。

即刻启动的急救措施立即建立两条静脉通道，开始生理盐水输注（首小时1000-2000ml），同步采集血标本送检（血糖、电解质、血气分析等），通知护士持续监测尿量。多学科协作（MDT）启动指征与流程

MDT核心启动指征符合以下情况之一需启动MDT：1.重度DKA（pH<7.1，HCO3-<10mmol/L）或伴意识障碍；2.合并多器官功能不全（如心肾衰、电解质紊乱）；3.儿童、老年、妊娠等特殊人群DKA；4.治疗中出现脑水肿、高氯性酸中毒等并发症。

基层首诊MDT触发流程1.急诊医师10分钟内完成初步评估，启动DKA绿色通道；2.30分钟内请求内分泌专科会诊；3.出现意识障碍、严重酸中毒（pH<7.1）等重症表现时，同步通知ICU、肾内科等相关科室；4.护士同步建立双静脉通道并监测生命体征。

MDT团队核心构成与职责团队包括急诊科（首诊评估与急救）、内分泌科（制定胰岛素与补液方案）、ICU（重症监护与器官支持）、肾脏内科（电解质与肾功能管理）、护理团队（血糖与生命体征监测）。各学科需在1小时内完成协作评估并制定个体化方案。

MDT决策执行与反馈机制1.建立MDT病例讨论记录，明确治疗目标（如血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h）；2.每2小时动态评估血酮、电解质及生命体征，调整治疗方案；3.病情稳定后由内分泌科主导后续治疗，基层医院需48小时内完成与上级医院MDT交接。重症DKA转诊ICU核心标准伴有意识障碍、严重酸中毒（pH<7.1）、血酮体>11.0mmol/L的患者需立即转入ICU。特殊人群转诊指征儿童DKA出现脑水肿高危因素（年龄<5岁、血糖下降过快）、老年患者合并多器官功能不全时，应优先转诊。转诊前预处理要点确保建立两条静脉通路，首小时输注生理盐水1000-2000ml，启动胰岛素泵入（0.1U/kg/h），同步监测血糖、血钾。转运途中监测指标持续监测生命体征、血氧饱和度，每30分钟测血糖，记录尿量；若出现血压下降或心律失常，立即对症处理。重症患者转诊ICU标准与注意事项液体复苏策略与实施04补液总量估算方法（体重与脱水程度）基于体重的补液总量计算补液量需根据患者体重及脱水程度估算，通常重度脱水患者失水量可达体重的10%以上。不同脱水程度的补液范围总量通常在4000-6000ml之间，具体需结合已补液量及尿量调整。儿童患者的补液上限控制儿童DKA患者第1小时补液总量上限≤40ml/kg，体重>50kg者≤2000ml，以避免过度补液风险。第一阶段（首小时）补液方案与速度控制

补液总量估算标准根据患者体重及脱水程度估算，重度脱水患者失水量可达体重的10%以上。

首选液体类型与剂量立即输注0.9%氯化钠注射液（生理盐水），成年人通常为1000-2000ml。

输注速度规范速度为15-20ml/kg，第1小时总量上限≤40ml/kg（体重>50kg者≤2000ml）。

特殊人群调整策略合并心功能不全或老年人，需监测中心静脉压（CVP）或每搏变异度（SVV），适当下调速度。液体种类选择：生理盐水与平衡晶体液应用01生理盐水：DKA液体复苏的首选起始液体生理盐水（0.9%氯化钠注射液）是DKA液体复苏的首选起始液体，能快速恢复有效循环血容量，纠正脱水。02生理盐水使用的注意事项大量输注生理盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒，且其钠离子浓度高于正常血浆，可能引起医源性高钠血症，需密切监测。03平衡晶体液：特定情况下的替代选择对于高氯血症或需要大量补液的患者，后续治疗中可考虑使用平衡晶体液（如Plasma-Lyte），其电解质成分更接近细胞外液，可减少酸碱失衡的干扰。04胶体液的应用原则胶体液仅在严重低血压（收缩压<90mmHg）且对晶体液反应不佳时短期使用，以维持胶体渗透压，不宜常规使用。血糖降至13.9mmol/L时液体转换策略转换时机与目标血糖值当患者血糖降至13.9mmol/L（250mg/dL）时，需立即启动液体转换，以防止低血糖发生并继续消除酮体。此转换点是DKA治疗中的关键节点，标志着从纠正高血糖为主转向兼顾血糖控制与酮体清除。推荐转换液体种类应将原有生理盐水转换为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理盐水。这两种液体可提供葡萄糖，避免血糖进一步下降过快，同时为机体提供能量，有助于抑制酮体生成。胰岛素剂量同步调整液体转换的同时，需调整胰岛素输注速度至0.02-0.05U/kg/h，维持血糖在11.1-13.9mmol/L之间，直至酮体转阴（血酮<0.3mmol/L）、阴离子间隙恢复正常。转换后监测要点转换液体后仍需密切监测血糖，建议每1-2小时检测一次，确保血糖稳定在目标范围内。同时关注患者意识状态、尿量及电解质变化，尤其是血钾水平，防止低钾血症等并发症。老年与心功能不全患者补液调整原则老年患者补液总量与速度控制老年患者补液总量需根据脱水程度估算，通常在4000-6000ml之间，但应避免过量。速度方面，首小时生理盐水输注速度应适当下调，合并心功能不全或老年人，需监测中心静脉压（CVP）或每搏变异度（SVV）。心功能不全患者液体种类选择心功能不全患者补液时，起始液体仍可选择生理盐水，但大量输注可能导致高氯性代谢性酸中毒，后续可考虑使用平衡晶体液（如Plasma-Lyte），其电解质成分更接近细胞外液，减少酸碱失衡干扰。胶体液仅在严重低血压且对晶体液反应不佳时短期使用。老年与心功能不全患者补液监测要点老年与心功能不全患者补液过程中需密切监测尿量（每小时>0.5ml/kg/h）、生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），重症患者应每1-2小时监测血钾，同时关注有无呼吸困难、水肿等心衰表现，及时调整补液方案。胰岛素治疗与血糖管理05小剂量胰岛素持续静脉输注方案

胰岛素起始时机与剂量在补液治疗开始后1小时内启动胰岛素治疗，排除严重低钾血症（血钾<3.3mmol/L）且循环稳定者，可酌情给予0.1U/kg静脉推注，之后以0.1U/kg/h的速度持续静脉泵入。

胰岛素剂量调整策略若血糖在1小时内未下降10%-15%或下降缓慢，应检查输液管路是否通畅，并将胰岛素剂量加倍，直至血糖平稳下降；控制血糖下降速度为每小时3.9-6.1mmol/L，避免下降过快或过慢。

血糖目标转换与胰岛素调整当血糖下降至13.9mmol/L时，将输液袋中的生理盐水更换为5%葡萄糖注射液，胰岛素输注速度调整为0.02-0.05U/kg/h，以维持血糖在11.1-13.9mmol/L之间，直至酮体转阴（血酮<0.3mmol/L）、阴离子间隙恢复正常。

儿童患者特殊剂量推荐儿童DKA患者推荐小剂量持续输注[0.05~0.10U/(kg·h)]，年龄<5岁或初始血糖<13.9mmol/L者优先选择0.05U/(kg·h)，以降低低血糖风险。胰岛素起始剂量与调整依据

小剂量持续静脉输注原则胰岛素治疗核心原则为"小剂量、持续静脉输注"，以避免血糖下降过快导致脑水肿或低钾血症。

起始剂量推荐方案推荐使用小剂量持续输注[0.05~0.10U/(kg·h)]，优先0.10U/(kg·h)适用于多数患儿；0.05U/(kg·h)适用于年龄<5岁或初始血糖<13.9mmol/L患者。

起始时机与特殊情况处理胰岛素输注时机为快速补液开始1小时后启动。对于血糖>33.3mmol/L且循环稳定者，可酌情给予0.1U/kg静脉推注。

剂量调整标准若血糖在1小时内未下降10%-15%或下降缓慢，应检查输液管路是否通畅，并将胰岛素剂量加倍，直至血糖平稳下降。血糖下降速度的核心控制范围糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗中，血糖下降速度需严格控制在每小时3.9-6.1mmol/L，以避免因血糖骤降引发脑水肿、低钾血症等严重并发症。血糖下降过快的风险与干预若血糖下降速度超过6.1mmol/L/h，可能导致脑水肿，尤其儿童患者风险更高。需立即减少胰岛素剂量，必要时调整补液种类（如转为含葡萄糖溶液）。血糖下降缓慢的原因与处理若血糖1小时内未下降10%-15%或速度低于3.9mmol/L/h，需检查输液管路通畅性，排除胰岛素抵抗或泵故障，可将胰岛素剂量加倍直至血糖平稳下降。目标转换点的血糖管理当血糖降至13.9mmol/L时，需将生理盐水更换为5%葡萄糖注射液，并将胰岛素输注速度调整为0.02-0.05U/kg/h，维持血糖在11.1-13.9mmol/L直至酮体转阴。血糖下降速度控制目标（3.9-6.1mmol/L/h）从静脉胰岛素过渡到皮下注射时机

过渡的核心条件当患者能进食、酮体转阴（血酮<0.3mmol/L）、酸中毒纠正（动脉血pH>7.3，碳酸氢根>15mmol/L）后，可考虑停止静脉胰岛素。

皮下注射启动时机在停止静脉胰岛素前1-2小时，需皮下注射短效或速效胰岛素，以防止血糖反跳，确保治疗的连续性。

特殊人群调整原则儿童、老年及合并严重并发症患者，需结合临床状况个体化评估，必要时适当延迟过渡，优先保证代谢稳定与安全。儿童与老年患者胰岛素剂量差异

01儿童患者胰岛素起始剂量儿童DKA患者胰岛素起始剂量推荐为0.05~0.10U/(kg·h)静脉输注。其中，年龄<5岁或初始血糖<13.9mmol/L者优先选择0.05U/(kg·h)，以降低低血糖风险；多数患儿可采用0.10U/(kg·h)，Meta分析显示两者血糖达标时间无统计学差异。

02老年患者胰岛素起始剂量老年糖尿病患者若HbA1c＞10%或随机血糖＞16.7mmol/L，可早期联合基础胰岛素，起始剂量为0.1—0.2U/kg，每3天调整一次，目标空腹血糖控制在6.1mmol/L左右。对于脆弱老年或有严重低血糖史者，剂量需进一步降低。

03儿童患者剂量调整策略儿童DKA治疗中，当血糖降至14~17mmol/L时需加含糖液（葡萄糖浓度≤12.5%），胰岛素最低剂量可调整至0.03U/(kg·h)（敏感患儿），确保疗效同时减少低血糖发生。若血糖下降缓慢，应检查输液管路并将剂量加倍。

04老年患者剂量调整策略老年患者胰岛素剂量调整需结合功能状态，活力老年可按常规调整，脆弱老年则应放缓调整速度。对近12个月发生≥2次重度低血糖者，需下调HbA1c目标0.5%，并考虑减少胰岛素剂量或更换低血糖风险较低的药物。电解质紊乱纠正与监测06低钾血症风险评估与补钾原则

低钾血症高危因素识别酸中毒导致细胞内钾外移，初始血钾可能正常或偏高，随着补液和胰岛素使用，钾迅速向细胞内转移，易致严重低钾。

补钾核心原则严格遵循“见尿补钾、适时补钾”原则，严禁盲目补钾，需根据血钾水平、尿量及患者情况动态调整。

血钾水平与补钾方案血钾<3.3mmol/L：暂停胰岛素，积极补钾至>2.5mmol/L；3.3-5.2mmol/L：静脉补钾40mmol/L（0.3%）；>5.2mmol/L：暂缓补钾，每小时监测。

补钾速度与监测要求最大补钾速率为0.5mmol/(kg·h)，尿量>40ml/h可适当加快；持续静脉补钾为主，口服为辅，顽固性低钾可降低胰岛素剂量或口服补钾（1.0~1.5mmol/kg）。不同血钾水平补钾方案与速度控制

01血钾>5.5mmol/L：暂缓补钾与动态监测血钾>5.5mmol/L时应暂缓补钾，每小时监测血钾，待降至5.5mmol/L以下且有尿时开始补钾。若血钾>6.0mmol/L，禁用补钾，需密切监测心电图，寻找高钾原因（如肾衰竭），必要时进行降钾治疗。

02血钾3.5-5.5mmol/L：常规补钾策略血钾在3.5-5.5mmol/L且有尿（尿量>40ml/h）时，静脉补钾浓度为40mmol/L（0.3%）。补钾需持续进行，以静脉补钾为主，口服补钾为辅，维持血钾在4.0-5.0mmol/L目标范围内。

03血钾2.5-3.5mmol/L：积极补钾方案血钾2.5-3.5mmol/L时，在液体复苏时即开始补钾，浓度为40mmol/L；若延迟补钾则使用60mmol/L浓度。回顾性研究显示，60mmol/L补钾浓度较40mmol/L可显著降低低钾血症发生率。

04血钾<2.5mmol/L：紧急处理与胰岛素暂停血钾<2.5mmol/L时，需暂停胰岛素治疗，优先积极补钾至>2.5mmol/L。补钾过程中需严格控制速度，最大补钾速率不超过0.5mmol/(kg·h)，同时密切监测心电图及血钾变化。血磷与血镁异常的识别与处理

低磷血症的诊断标准与危害严重低磷血症定义为血磷<0.5mmol/L，可导致呼吸肌无力、溶血及心功能不全等严重并发症。低磷血症的补充治疗策略出现低磷血症相关症状时，应补充磷酸钾，以纠正磷代谢紊乱，改善患者临床状况。低镁血症的临床关联与筛查低镁血症常与低钾血症并存且难以纠正，当低钾血症补钾效果不佳时，应及时监测血镁水平。低镁血症的纠正原则与方法确诊低镁血症后，需适当补充镁剂，以促进钾离子的纠正和维持电解质平衡。核心电解质监测频率重症患者血钾每1-2小时监测一次，非重症患者每2-4小时监测一次；血酮（β-羟丁酸）重症每2小时、非重症每4小时监测；同时需关注血钠、氯、碳酸氢根等指标，根据病情调整监测频次。血钾控制目标与动态调整治疗期间血钾目标值维持在4.0-5.0mmol/L。初始血钾＞5.5mmol/L时暂不补钾，降至＜5.5mmol/L且有尿时开始补钾；3.5-5.5mmol/L时静脉补钾40mmol/L（0.3%）；＜3.5mmol/L时复苏时即补钾，浓度40-60mmol/L。其他电解质管理要点严重低磷血症（＜0.5mmol/L）可导致呼吸肌无力等，需补充磷酸钾；低镁血症常伴低钾且难以纠正，补钾效果不佳时应监测血镁并补充；血钠需注意避免医源性高钠血症，平衡晶体液可减少酸碱失衡干扰。电解质监测频率与目标值并发症防治与疗效评估07脑水肿早期识别与甘露醇治疗核心危险因素识别儿童DKA脑水肿高危因素包括年龄<5岁、新发糖尿病、治疗初期血糖下降过快（>6.1mmol/L/h）、严重酸中毒（pH<7.1）及难纠正低钾血症。成人患者中，pH<7.0、血尿素/肌酐升高是独立风险因素。临床诊断标准（无需CT）主要标准：意识障碍加重、心动过缓（较基础值下降>20次/分）、尿失禁；次要标准：频繁呕吐、剧烈头痛、嗜睡、舒张压>90mmHg。符合1项主要+2项次要标准即可临床诊断。甘露醇治疗方案首选甘露醇0.5~1.0g/kg，30分钟内快速静脉滴注，2小时后可重复给药。用药期间需监测血渗透压（目标维持300~320mOsm/kg）及肾功能，避免与3%氯化钠联合使用（可使病死率增至9.2%）。辅助治疗措施立即抬高床头30°，减少1/3液体输注速度（循环稳定前提下）；暂停胰岛素治疗直至意识恢复；避免使用碳酸氢钠（可增加脑水肿风险7.7倍）。低血糖的分级诊断标准1级低血糖：血糖在3.0mmol/L（54mg/dL）及以上，但低于3.9mmol/L（70mg/dL）；2级低血糖