脑出血流行病学与治疗总结2026

脑出血流行病学与治疗总结2026背景：与缺血性卒中相比，脑出血（ICH）具有更高的死亡率和更严重的致残率。亚裔（如华裔、日裔）、墨西哥裔美国人、拉丁裔美国人、非裔美国人及美洲原住民的发病率均高于白人。因此，ICH是亚洲地区一种重要的脑血管疾病。总结：ICH约占所有卒中病例的10–20%。低收入和中等收入国家的ICH发病率高于高收入国家；在美国、英国和澳大利亚等西方国家，ICH占卒中比例约为8–15%，而在日本、中国台湾及韩国则高达18–24%。ICH发病率随年龄呈指数级增长，高龄（尤其是超过80岁）是独立于ICH严重程度之外的主要死亡预测因子。女性发病年龄通常较晚，但临床病情较男性更为严重。可调控的危险因素包括血压、吸烟、饮酒、血脂谱、抗凝药、抗血小板药物及拟交感神经药物的使用。不可调控的危险因素包括高龄、男性、亚裔种族、脑淀粉样血管病（CAA）、脑微出血及慢性肾病。其中，高血压是ICH最重要的危险因素。影像学标志物有助于预测ICH预后，包括黑洞征、混合征、碘征、岛征、渗漏征、卫星征、点状征、点尾征、漩涡征及低密度影。目前用于预测ICH预后的评分系统包括：中国人群ICH评分、大阪预后评分（OPS）及那不勒斯预后评分（NPS）。对于发病24小时内、血肿量为30–80mL的脑叶出血，早期进行微创血肿清除术是可推荐的治疗方案。对于基底节或丘脑出血量为30–100mL、年龄在18–75岁的患者，去骨瓣减压术（不进行血肿清除）可能带来获益。然而，仍需开展临床研究以探讨手术对血肿体积更小或更大、非脑叶部位出血、老年患者及既往存在残疾的患者的影响。若患者经手术治疗存活，通常会伴有神经系统后遗症。在药物治疗方面，降压治疗需谨慎滴定，以确保收缩压持续、平稳、稳定地控制，避免血压峰值及大幅波动。对于亚洲ICH患者，卒中和癌症是最常见的死因，而非亚洲患者最常见的死因则是卒中和心脏病。核心信息：亚洲与非亚洲患者在ICH的发病率和预后方面存在差异，因此亟需开展更多临床研究，以探索针对亚洲ICH患者的最佳管理策略。

引言在全球范围内，卒中是2019年第二大死亡原因，也是死亡与伤残联合统计（DALYs）的第三大原因[1]。据估计，缺血性卒中是最常见的卒中亚型，占所有新发卒中病例的62.4%，而脑出血（ICH）占27.9%，蛛网膜下腔出血占9.7%[1]。急性ICH患者常发现小血管病变所致的缺血性病灶，且原发性ICH已知与小血管闭塞具有共同的危险因素和相似的血管病理基础[2]。ICH的发生与血压（BP）控制不佳及血管异常有关，这些因素导致小穿支动脉破裂[3]。与缺血性卒中相比，ICH具有更高的死亡率和更严重的致残率[4]。随着血压控制水平的改善，ICH的发病率已有所下降，但在发展中国家，ICH仍是一项沉重的医疗负担[3]。

流行病学已知低收入和中等收入国家的ICH发病率高于高收入国家，这不仅体现在占所有卒中比例上，也体现在绝对发病率上[5]。美国、英国和澳大利亚的ICH发病率估计为8–15%，而日本、中国台湾及韩国则为18–24%[3]。在美国，非裔人群的ICH发病率据报道比白人高出约1.6倍，墨西哥裔美国人比非西班牙裔白人高出1.6倍[6]。在中国，缺血性卒中的发病率和患病率分别为69.6%和77.8%，ICH分别为23.8%和15.8%，蛛网膜下腔出血分别为4.4%和4.4%，未定型分别为2.1%和2.0%[7]。墨西哥裔美国人、拉丁裔美国人、非裔美国人、美洲原住民、日本人及中国人，其ICH发病率均高于美国白人[8]。病理生理学在原发性损伤阶段，血管破裂可能导致血肿形成，通过占位效应压迫脑实质，从而造成脑组织结构的物理性破坏。继发性损伤则导致微胶质细胞激活，释放有害物质，引起血脑屏障功能障碍、血管源性水肿以及神经元和胶质细胞的凋亡[9]。由于血肿扩大导致颅内压升高，进而影响脑血流并引起机械性变形[3]。此外，还存在局部缺血（oligemia）、神经递质释放、线粒体功能障碍及膜去极化等现象[6]。

原发性脑出血可能由高血压（图1a）、脑淀粉样血管病（CAA）（图1b）及抗凝药物使用（图1c）引起。其中，高血压是约65%脑出血病例的主要归因风险因素。继发性脑出血则由脑肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑海绵状血管畸形及凝血功能障碍引起[10]。与高血压相关的出血大多发生在起源于基底动脉或大脑前、中、后动脉的小穿支动脉分叉处或其附近[8]。破裂病变的特征包括弹性膜层断裂、平滑肌萎缩与碎裂、血管夹层以及颗粒状或空泡状细胞变性[11]。脑淀粉样血管病（CAA）是症状性脑出血的常见病因，涉及β-淀粉样肽沉积于软脑膜及皮层小至中等血管的中膜，围绕血管平滑肌细胞分布[12]。这些受损的动脉可能破裂，导致脑微出血或脑叶出血[13]。年轻患者的脑出血更可能与血管畸形有关，而老年患者则更可能由淀粉样血管病导致。无论年龄大小，发生在丘脑或基底节的深部脑出血更可能由高血压性出血引起[14]。

关于抗凝药物相关的脑出血，一项针对房颤患者中所有四种新型口服抗凝药（NOACs）的三期随机试验的荟萃分析显示[15]，新型口服抗凝药具有良好的风险-获益比，与华法林相比，可将卒中或全身性栓塞事件减少19%，且主要减少了出血性卒中的发生。此外，新型口服抗凝药可显著降低全因死亡率和颅内出血风险，但会增加胃肠道出血的频率。

危险因素性别差异一项文献综述[16]发现，自发性脑出血的流行病学、危险因素及治疗管理可能存在性别差异。在年轻人群中，男性发生自发性脑出血的频率高于女性。可卡因使用、重度饮酒及吸烟等危险因素在男性中更为常见。女性更常发生脑叶出血，而深部出血在两性中的分布则较为均匀。女性接受的治疗干预通常不如男性积极，这可能影响了生存率。

一项基于人群的脑出血注册研究[17]显示，女性发病年龄通常较晚，且临床病情更重，就诊时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分高于男性。此外，脑出血的粗年发病率显示，女性为每10万人年20.2例，男性为每10万人年30.2例。关于1年病死率，女性高于男性（48.5%vs.40.1%），这可能与女性发病年龄较大及NIHSS评分较高有关[17]。

年龄自发性脑出血的发病率随年龄呈指数级增长[18]。在80岁以上的人群中，因脑出血入住卒中单元的比例正在不断增加。

在年轻及中年患者中，女性的院内死亡率低于男性；而在老年男性患者中，并发症风险增加，可能导致更高的院内死亡率[19]。老年脑出血患者可能伴有更高比例的淀粉样血管病，以及更多地使用抗血栓药物，这导致了脑叶出血的发生，并增加了血肿扩大的风险[18]。高龄（尤其是超过80岁）是脑出血死亡率的主要预测因子，且独立于脑出血严重程度的相关特征。随着年龄增长，住院时长、经济负担及脑出血死亡率均随之增加。老年患者的高院内死亡率可能与发病机制、血肿体积、抗血栓药物使用及神经炎症有关[19]。

脑出血风险因素分类脑出血的风险因素可分为可调控因素、不可调控因素及其他相关因素[3]。

-可调控因素：包含高血压、当前吸烟、重度饮酒、低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、低甘油三酯、使用抗凝药及抗血小板药物，以及可卡因、海洛因、安非他命、苯丙醇胺和麻黄碱等拟交感神经药物。拟交感神经药物在年轻患者中使用更为普遍。苯丙醇胺被认为是脑出血的独立风险因素，特别是在女性中，无论剂量高低[3]。-不可调控因素：包含高龄、男性、亚裔种族、脑淀粉样血管病（CAA）、脑微出血及肾功能差[3]。-其他相关因素：可能包括多产、恶劣的工作条件（如蓝领职业、长时间工作）及睡眠时长过长[3]。

载脂蛋白E（APOE）ε2或ε4基因型与脑叶脑出血有很强的关联性。高血压是自发性脑出血最重要的风险因素，且与深部脑出血的相关性高于脑叶脑出血[20]。深部脑出血中高血压的患病率是脑叶脑出血的两倍。深部脑出血患者中，高胆固醇水平或适度饮酒（≤2杯/天）的情况较少见。高胆固醇水平与深部脑出血可能存在保护性关联，但在脑叶脑出血中未见此关联[20]。一项澳大利亚病例对照研究显示，高胆固醇水平可能与脑出血风险降低有关。另一项研究发现，低总胆固醇和低低密度脂蛋白胆固醇水平与更严重的脑出血相关[21]。

若国际标准化比值（INR）>3.0，华法林可能使脑出血风险增加2–5倍，并可能导致超额死亡率[22]。在一般人群中，与不用阿司匹林相比，阿司匹林并未发现与脑出血风险相关；且长期使用低剂量阿司匹林可能对蛛网膜下腔出血有保护作用。然而，一项荟萃分析指出，阿司匹林治疗可能增加出血性卒中的风险，但其对缺血性卒中的总体获益可能超过其对出血性卒中风险的不良影响[23]。

糖尿病一篇综述文章指出，糖尿病与脑出血的发生及预后可能存在适度关联；一项队列研究揭示，糖尿病患者的脑出血通常表现出与非糖尿病患者不同的临床特征，且糖尿病可能是脑出血后死亡的独立决定因素[24]。

慢性肾病鹿特丹研究发现，肾小球滤过率降低是出血性卒中的强风险因素，但并非缺血性卒中的风险因素[25]。慢性肾病与脑出血患者（特别是黑人患者）脑微出血的存在及数量增加有关[26]。慢性肾病患者的血小板功能障碍也可能导致脑出血风险增加[26]。

脑微出血脑微出血可能增加自发性脑出血的风险，且该风险大于复发性缺血性卒中的风险。脑微出血也会增加华法林或抗血小板药物相关脑出血的风险。尽管一项欧洲缺血性卒中患者的医院队列研究显示脑微出血对未来缺血性卒中风险更高，但与脑出血无关；然而，日本的一项大规模前瞻性研究发现，脑微出血与脑出血的关联性比与缺血性卒中的关联性更强[27]。脑出血的治疗

手术治疗早期微创清除脑出血（ENRICH）试验[28]表明，对于发病24小时内、血肿量为30–80mL的脑叶出血患者，采用微创经脑沟旁束通路手术，可将18-80岁、无显著既往残疾患者的血肿体积减少至<15mL，该疗法是可推荐的。

SWITCH研究[29]是一项针对重度深部脑出血患者（发病72小时内）进行去骨瓣减压术与药物治疗对比的随机对照试验。该研究提示，对于基底节或丘脑出血量为30–100mL、年龄在18–75岁的患者，行去骨瓣减压术（不进行血肿清除）可能带来获益。

然而，对于血肿体积更小或更大、非脑叶部位出血、老年患者或既往存在残疾的患者，微创手术的疗效尚不明确。

美国心脏协会（ASA）指南[30]建议，对于因脑积水导致颅内压升高且意识水平下降的脑出血患者，应进行脑室引流以降低死亡率。对于意识水平下降的脑出血患者，可考虑进行颅内压监测和治疗，以降低死亡率并改善预后。

药物治疗在脑出血急性期降低血压（BP）有利于改善功能预后。降压治疗需谨慎滴定，以确保收缩压持续、平稳、稳定地控制，避免血压峰值及大幅波动[30]。

急性脑出血的降压治疗应在发病2小时内尽早启动，并在1小时内达到目标值，以降低血肿扩大风险并改善功能预后。-对于轻中度急性脑出血患者，若收缩压为150–220mmHg，建议将目标血压降至<140mmHg，并维持在130−150mmHg以改善功能预后。-最近有报告指出，在改善功能预后方面，将急性期收缩压目标值降至110–139mmHg可能优于降至140–179mmHg。-对于中重度脑出血患者，急性期降压的目标值尚未明确。尽管强化降低收缩压可减少血肿扩大的频率，但并不能降低死亡或致残率[30]。

平均收缩压绝对值变化与血肿增长相关，维持血压控制、减少收缩压变异性对于增强强化降压治疗的益处至关重要。为维持血压控制并最小化收缩压变异性，建议首选起效迅速、作用时间短且易于滴定的降压药物[30]。

注意：在急性脑出血患者中，超早期（特别是发病2小时内）使用静脉血管扩张剂可能是有害的。目前，启动降压治疗的最佳时机及实现良好血压控制的最佳药物类别仍不确定[30]。

可考虑使用静脉高渗疗法（而非皮质类固醇）来暂时降低颅内压，但早期预防性使用高渗疗法对改善预后的疗效尚未确立[30]。

神经保护-他汀类药物：有研究建议他汀类药物可提供神经保护并促进恢复，其机制可能包括促进血管生成、增加神经发生、抑制神经元凋亡、加速血肿吸收、减少脑出血周边区域的炎症及减轻血肿周围水肿[31]。然而，目前关于他汀类药物与脑出血后预后关系的研究有限，尚无法客观评估其潜在治疗益处。-人血清白蛋白：有报告指出，人血清白蛋白治疗可通过改善神经功能（短期和长期）、维持血脑屏障完整性及减少神经元氧化应激和凋亡来提供神经保护[32]。入院时低白蛋白血症被认为是脑出血患者预后不良的预测因子[32]。然而，相关临床试验因入组率低及其潜在不良反应而提前终止。-治疗性亚低温：亚低温疗法被认为可减少脑出血引发的细胞死亡机制。尽管在动物研究中显示出极佳前景，但目前关于亚低温疗法在脑出血治疗中的数据仍存疑[33]。回答这一治疗问题仍需开展明确的随机对照研究。

预后脑出血是一种致死率高、存活者常伴有严重神经功能缺损的卒中亚型。迄今为止，尚无成功的III期临床试验证明可改善脑出血的预后[4]。尽管脑出血占卒中总患病率的比例相对较低（约10–15%），但其相关的发病率和死亡率却不成比例地高[34]。

-院内死亡率为27.1%至37.5%。-2年死亡率高达49.5%。-仅14.5%的症状性脑出血患者可独立回家。-超过34%的症状性脑出血患者需转至长期护理机构。

在脑出血早期，血肿扩大及并发症是导致死亡的主要原因[34]。预后不良的危险因素可能包括：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）低、血肿体积≥30cm³、脑室出血、幕下出血、≥80岁、脑影像显示白质病变严重、入院时低体重及高血糖、肾功能差（估算肾小球滤过率<60mL/min/m²）。

影像学发现血肿扩大是预测预后不良的重要指标，在多达三分之一的脑出血患者中出现[35]。研究建议利用影像学标志物可预防血肿扩大。在脑出血急性期的CT及CTA上，有一些特定标志物可用于早期识别血肿扩大风险。这些影像学标志物包括：黑洞征、混合征、碘征、岛征、渗漏征、卫星征、点状征、点尾征、漩涡征及低密度影[35]。

脑出血预后评分系统在中国人群中，研究发现使用ICH评分系统及ICH分级评分系统能准确预测脑出血患者的短期及长期良好功能预后[36]。ICH评分系统在口服抗凝药（特别是非维生素K拮抗剂类口服抗凝药）患者的30天死亡率预后评估中也具有良好的预测价值[36]。

大阪预后评分（OPS）和那不勒斯预后评分（NPS）是基于炎症和营养状态建立的。一项队列研究表明，若入院时OPS和NPS水平较高，则脑出血后6个月的预后更差，提示这些评分系统可作为预测脑出血预后的生物标志物[37]。

死因分析利用卒中注册数据库与台湾地区死亡登记数据的合并分析，我们之前的研究表明，卒中不仅是缺血性卒中，也是脑出血的首要死因[38]。

尽管癌症是台湾地区的首要死因，但即使是排除