（2025）LTSI共识指南：成人肝移植受者的术前心脏评估解读

2025LTSI共识指南：成人肝移植受者的术前心脏评估解读一、共识制定背景与临床意义肝移植是目前终末期肝病的唯一有效根治手段，随着供肝获取技术进步、器官保存方案优化以及免疫抑制剂的不断更新，肝移植受者的术后长期生存率得到显著提升，但心血管不良事件仍是导致肝移植受者围术期死亡和远期预后不佳的首要原因之一。术前精准的心脏风险分层评估，是筛选适宜手术候选者、降低围术期心血管事件风险、改善受者长期生存质量的核心环节。在此之前，全球不同学会发布的肝移植术前心脏评估指南存在评估策略差异，临床实践中普遍存在低危受者过度检查、高危受者评估不足的矛盾问题。2025年国际肝移植学会（LTSI）组织全球多学科专家，基于近5年发表的高等级循证医学证据，发布新版成人肝移植受者术前心脏评估共识，更新了风险分层框架与临床评估路径，对规范全球肝移植术前心脏评估临床实践具有重要指导价值。二、共识核心更新要点（一）更新风险分层的基础逻辑新版共识放弃了传统仅依赖肝病严重程度进行风险分层的思路，整合受者年龄、基础疾病、心血管危险因素、基线检查结果多维度信息，构建了新的三级风险分层体系，将术前心脏风险明确划分为低危、中危、高危三个层级，对应不同的评估推进路径。与旧版共识相比，新版共识专门提高了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关肝硬化受者的心血管风险权重，针对该类人群普遍合并代谢综合征、隐匿性心血管疾病患病率高的特点，调整了风险分层的阈值标准，更符合当前肝病病因谱变化的流行病学特征。（二）优化无创检查的推荐等级新版共识明确将12导联心电图列为所有肝移植候选受者的初始必查项目，清晰界定了经胸超声心动图的适用场景，不再推荐对所有肝移植候选受者常规开展冠脉CT造影检查，仅推荐中高危受者接受冠脉影像学筛查，同时肯定了高敏心肌肌钙蛋白、B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等血清学标志物在风险分层中的价值，将其列为中危受者的常规评估项目，兼顾了评估准确性与医疗成本控制。（三）严格限定有创检查的适用指征新版共识严格缩小了术前侵入性冠脉造影的适应症范围，仅推荐无创检查提示高度可疑冠脉病变、高危风险分层的受者接受有创检查，有效避免了不必要的有创操作带来的出血、造影剂相关性肾损伤等并发症，尤其适合终末期肝病合并凝血功能障碍、肾功能不全的受者群体，平衡了评估准确性与操作安全性。三、不同风险层级的标准化评估路径新版共识针对不同风险层级给出了清晰明确的评估路径，可操作性显著提升：（一）低危受者评估路径低危受者的定义为：年龄<50岁、无心血管基础疾病史、无心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史）、NAFLD以外病因导致的肝硬化，且12导联心电图结果正常。共识推荐低危受者仅需完成12导联心电图联合经胸超声心动图检查，无需进一步开展额外心脏评估，即可直接进入肝移植等待名单，这一推荐有效减少了低危人群的过度医疗，降低了评估成本，缩短了肝移植等待时间。（二）中危受者评估路径满足以下任一条件即可判定为中危受者：年龄50~65岁、存在1~2项心血管危险因素、有心血管病史但病情长期稳定、NAFLD相关肝硬化无明确心脏病史。共识推荐中危受者在初始检查（12导联心电图、经胸超声心动图）的基础上，加做血清心肌损伤标志物（高敏心肌肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）检测，若初始检查与血清标志物均无异常，可直接列入肝移植等待名单，每年复查一次心脏评估即可；若上述检查存在异常，则进一步行冠脉CTA或负荷影像学检查明确风险。（三）高危受者评估路径满足以下任一条件即可判定为高危受者：年龄>65岁、存在≥3项心血管危险因素、明确诊断冠心病、心力衰竭、中重度瓣膜性心脏病、中重度肺动脉高压。共识推荐高危受者必须完成冠脉影像学评估，优先选择冠脉CTA，若存在冠脉CTA禁忌（如严重肾功能不全、碘过敏）则选择负荷心肌灌注显像；对于合并疑似心肌缺血或冠脉狭窄>50%的受者，需要转诊心脏科进行多学科会诊评估，必要时先完成血运重建再择期安排肝移植。四、特殊人群的评估推荐（一）NAFLD相关肝硬化受者NAFLD相关肝硬化受者普遍合并代谢综合征，隐匿性冠心病的患病率显著高于其他病因的肝病人群，因此共识明确要求所有NAFLD相关肝硬化受者至少列为中危，年龄>50岁的NAFLD受者直接按照高危路径完成评估，强调术前必须排查隐匿性心血管病变。（二）合并肺动脉高压的受者新版共识调整了肝移植术前肺动脉高压的安全阈值，将平均肺动脉压（mPAP）<35mmHg、肺血管阻力（PVR）<3Wood单位列为可接受的手术指征，对于经靶向药物治疗后达标者可安排肝移植，不再将mPAP>40mmHg列为肝移植绝对禁忌，拓展了合并肺动脉高压终末期肝病受者的肝移植机会。（三）既往接受心脏干预的受者对于既往接受过冠脉介入治疗或心脏外科手术的受者，共识推荐若术后病情稳定超过1年、无心肌缺血证据、心功能分级稳定在Ⅱ级及以下，可直接进行肝移植，无需常规提前再次行血运重建干预，避免了过度医疗延迟肝移植手术时机。五、对我国临床实践的启示我国终末期肝病病因谱与西方国家存在一定差异，既往乙肝病毒相关肝硬化占比最高，但近年来随着乙肝疫苗普及和抗病毒治疗的推广，NAFLD相关肝病的占比快速上升，合并心血管危险因素的肝移植候选人群规模不断扩大，2025LTSI共识的分层评估理念对我国临床实践具有重要的参考价值。一方面，我国临床可以借鉴该共识的分层思路，对低危受者简化评估流程，减少不必要的检查，降低医疗成本，缩短肝移植等待时间；另一方面，需要重视NAFLD相关肝硬化受者的心血管风险筛查，弥补既往临床工作中对这类人群心脏评估不足的短板；同时，严格把握