（2025）SIRM、SIC共识文件：急性胸痛患者的管理解读

2025SIRM、SIC共识文件：急性胸痛患者的管理解读2025年意大利放射学会（SIRM）联合意大利心脏病学会（SIC）发布新版急性胸痛患者管理共识，针对急性胸痛病因鉴别流程、危险分层工具、影像学检查的临床应用场景、低中危患者的分诊策略等内容进行了系统更新，进一步优化了急性胸痛诊疗路径，平衡了诊断效率、安全性与医疗成本，对全球急性胸痛临床管理具有重要的参考价值。一、共识更新的背景急性胸痛是急诊接诊最常见的症状之一，病因异质性极强，既包含急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等致死性危重疾病，也涵盖肌肉骨骼劳损、胃食管反流、肋软骨炎等良性病变，漏诊致死性病因会显著升高死亡风险，过度检查则会增加医疗负担与不必要的辐射暴露。现有多数指南与共识多侧重心血管专科视角，对不同风险层级下影像学检查的适应症、优选方案的划分不够清晰，缺乏多学科协作的统一标准。本次2025版SIRM-SIC共识整合了近年放射学与心脏病学领域的最新循证证据，明确了多学科协作下急性胸痛的管理路径，填补了这一领域的内容空白。二、共识核心更新要点解读1.优化危险分层流程，明确分层时间节点共识保留了传统的高、中、低危三级分层框架，但对分层判定标准与时间节点进行了更清晰的界定：将首诊1小时内的高风险特征明确为：持续性胸痛、血流动力学不稳定、心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞、临床高度怀疑主动脉夹层/大面积肺栓塞，这类患者直接跳过常规影像学筛查，进入紧急诊断干预路径，避免不必要的时间延误；对于首诊心电图无动态缺血改变、初始肌钙蛋白阴性的中低危患者，共识推荐在首诊0~1小时完成初始分层，2~3小时完成高敏肌钙蛋白复查，结合临床风险评分完成二次分层，改变了既往部分中心常规要求6小时观察的流程，有效缩短了急诊分诊时间，提升了急诊周转效率。2.明确不同风险分层下影像学检查的定位与优选路径作为放射学会参与制定的多学科共识，本次更新最大的亮点是明确了各类影像学检查的临床应用场景，具体推荐如下：高危疑似患者：对于临床怀疑主动脉夹层的高危患者，共识优先推荐全主动脉CT血管造影（CTA）作为首选检查，明确其诊断敏感度可达98%以上，诊断准确性优于经胸超声，仅对于造影剂过敏或无法转运的濒危患者推荐床旁超声初步评估；对于怀疑肺栓塞的高危患者，直接推荐CT肺动脉造影（CTPA），仅对于血流动力学严重不稳定、无法耐受CT检查的患者推荐床旁超声联合下肢深静脉超声筛查。中危疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者：共识推荐两种等效可选路径，一种是高敏肌钙蛋白联合心电图筛查后，结果阴性者可安排早期出院随访，结果阳性者优先选择冠脉CTA进一步评估，冠脉CTA提示冠脉狭窄≥50%的患者再转入侵入性冠脉造影；另一种是直接选择负荷影像学检查（负荷超声或负荷心肌灌注显像）。共识特别强调，冠脉CTA对于排除阻塞性冠脉疾病的阴性预测值可达99%以上，非常适合中危患者的分诊，可显著降低不必要的侵入性检查比例。低危患者：共识不推荐低危患者常规进行有辐射的影像学检查，对于症状持续、临床仍不能完全排除心源性或大血管病因的低危患者，推荐首选无辐射的经胸超声心动图初步筛查，仍不能明确诊断时再选择胸主动脉+冠脉联合CTA检查，一次检查兼顾排查多种潜在致死性病因，避免多次检查的不便。3.首次肯定胸痛一站式CTA筛查的价值共识首次明确推荐，对于首诊病因不明的中危急性胸痛患者，可选择"胸痛一站式CTA"检查，即一次注射造影剂完成冠脉、肺动脉、全主动脉的联合成像，可同时排查ACS、肺栓塞、主动脉夹层三种最常见的致死性胸痛病因，整体诊断准确率可达97%以上。虽然一站式CTA的辐射剂量略高于单部位检查（约5~8mSv，仍处于国际公认的安全范围内），但可显著缩短诊断时间，减少多次检查的造影剂用量，特别适合急诊拥挤、接诊压力大的场景下快速分诊，有效提升病因检出率。三、对我国急性胸痛临床管理的启示目前我国急性胸痛中心建设已经全面铺开，诊疗规范化程度显著提升，但不同地区、不同级别医院的诊疗实践仍存在较大差异，2025版SIRM-SIC共识的更新对我国临床实践有三点重要启示：第一，强化多学科协作机制，本次共识由放射学与心脏病学联合制定，明确了影像学在急性胸痛分诊中的核心作用，我国胸痛中心建设可进一步强化放射科的深度参与，建立胸痛影像学快速检查绿色通道，缩短检查等待时间，提升整体分诊效率。第二，合理发挥冠脉CTA在中危ACS患者分诊中的价值，目前我国部分医疗中心对中危胸痛患者直接选择侵入性冠脉造影，导致相当比例无显著冠脉狭窄的患者接受了不必要的有创操作，借鉴共识推荐，对中危患者采用冠脉CTA作为分诊工具，可在保证诊疗安全的前提下，降低医疗费用与有创操作相关风险。第三，平衡诊断效率与辐射安全，共识明确低危患者不推荐常规进行有辐射检查，中危患者可根据实际医疗场景选择一站式CTA，既保证了诊断效率，又避免了过度辐射暴露，这一原则高度符合我国分级诊疗的实际国情，可指导不同层级医疗机构合理选择