（2025版）结直肠癌术中放疗专家共识解读

结直肠癌术中放疗专家共识（2025版）解读结直肠癌是我国发病率排名前五的消化道恶性肿瘤，约30%患者初诊时即为局部进展期，10%~20%患者术后会出现盆腔局部复发，这类患者单纯手术的R0切除率低、局部复发风险高、长期预后差。术中放疗（IORT）是手术中对瘤床、残留病灶或亚临床病灶进行单次精准照射的治疗技术，可在直视下隔离保护正常组织，提高肿瘤区域照射剂量，近年来随着放疗设备普及和循证证据积累，国内临床对IORT的应用需求持续增长。2025版《结直肠癌术中放疗专家共识》在旧版基础上，整合近8年国内外最新研究证据与国内多中心实践数据，对IORT的适应症、技术规范、并发症防控等内容进行了系统更新，本文对其核心内容进行解读。一、共识更新背景与制定意义相较于上一版共识，2025版的更新主要来自三方面驱动：第一，我国结直肠癌疾病谱发生变化，局部进展期结直肠癌（尤其是T4b期侵犯邻近器官、侧方淋巴结阳性病例）以及既往接受过盆腔放疗的复发病例占比上升，临床亟需统一规范指导IORT合理应用；第二，近年来多项大样本回顾性研究以及国内多中心前瞻性注册研究结果公布，为IORT应用提供了更高等级的循证证据，部分原有推荐意见需要调整；第三，术中放疗技术不断进步，新型移动式术中直线加速器、容积调强术中放疗、影像引导术中放疗等技术逐步在国内开展，不同技术的临床适配性需要明确界定。2025版共识的发布，填补了国内近年来结直肠癌IORT领域的规范空白，既为大型医疗中心开展复杂病例IORT提供了专业指导，也为基层医疗中心规范开展IORT明确了基本标准，对推动我国结直肠癌多学科诊疗同质化、提高局部进展期和复发性结直肠癌的整体诊疗水平具有重要现实意义。二、共识核心更新要点解读1.适应症分层细化，推荐等级优化更新2025版共识最核心的更新是对IORT适应症进行了明确分层，并根据最新证据调整了推荐强度，具体内容如下：原发初治局部进展期结直肠癌：共识明确将T4b期肿瘤侵犯邻近器官/结构、预计手术切缘<1mm或R0切除困难者，以及侧方淋巴结清扫后病理提示转移残留、侧方清扫后瘤床高危者列为IORT适应人群，推荐等级为IIa级（B类证据），相较于旧版共识适应范围有所扩大，明确了IORT在提高原发T4b期肿瘤R0切除率中的价值。局限性盆腔复发性结直肠癌：对于无远处转移、既往未接受过盆腔放疗或接受盆腔放疗超过3年、可切除或潜在可切除的孤立局部复发患者，共识将IORT的推荐等级从旧版的IIa级提升为I级推荐（A类证据），基于国内多中心研究数据，证实这类患者接受手术联合IORT的5年总生存率可达35%~45%，较单纯手术提高12%~18%，局部控制率提升20%左右，疗效证据充分。姑息性减症治疗：2025版新增了姑息IORT的适应症，对于无法R0切除、合并顽固性盆腔疼痛的局部晚期结直肠癌患者，推荐IORT用于减症治疗，能够有效控制肿瘤进展、缓解癌痛，改善患者生活质量，推荐等级为IIb级（B类证据）。在禁忌症方面，共识也进行了人性化调整，将原有“合并腹水”列为绝对禁忌症修改为“大量腹水无法控制”为绝对禁忌症，少量腹水不是IORT的绝对禁忌，进一步合理扩大了IORT的适用范围。2.操作技术规范明确，细化不同场景要求2025版共识对IORT的技术操作规范进行了细化，明确了不同技术路径的适用场景，以及照射剂量、范围的统一标准：首先是技术选择：目前临床常用的IORT技术包括术中电子线放疗（IOERT）、术中高剂量率后装放疗（HDR-IORT）、容积调强术中放疗三类，共识明确IOERT适用于瘤床范围较大、手术野开阔的病例，优势是照射均匀、操作速度快；HDR-IORT适用于狭小残瘤腔、位置深在的残留病灶，优势是能够更好适配腔道形态，保护周围正常组织；新型容积调强术中放疗适用于形状不规则的瘤床，能够更好匹配瘤床形态，降低正常组织受量。其次是剂量规范：共识明确了分层剂量推荐：R0切除术后预防性照射给予10~15Gy单次照射，R1残留给予12~18Gy，R2残留给予15~20Gy，单次总剂量不超过25Gy；同时明确了重要正常组织的剂量限量，比如小肠受量不超过12Gy，输尿管不超过15Gy，膀胱不超过18Gy，从剂量层面降低了正常组织损伤风险。第三是多学科评估规范：共识明确要求所有拟接受IORT的结直肠癌患者都需要术前多学科（MDT）评估，MDT团队必须包含结直肠外科、放疗科、影像科、病理科医师，复发患者推荐常规行PET-CT检查排除远处隐匿转移，相较于旧版共识对MDT的要求更加清晰明确。3.新增并发症分层防控体系旧版共识对并发症的阐述较为简略，2025版共识新增了完整的并发症分层防控内容，明确了IORT相关并发症的分类、高危因素和防控处理流程：IORT相关并发症分为急性（术后3个月内）和迟发性（术后3个月后），急性并发症主要包括吻合口漏、切口感染、腹腔出血、小肠损伤，迟发性并发症主要包括输尿管狭窄、肠瘘、膀胱损伤、软组织纤维化。共识明确了并发症的高危因素：单次照射剂量超过20Gy、既往接受过盆腔外放疗、合并糖尿病高血压等基础疾病、手术野污染等。在预防方面，共识强调术中必须采用挡铅、移动式挡板等方式隔离正常组织，严格控制照射范围和剂量，术后对高危患者进行密切随访，术后3个月、6个月、1年定期复查盆腔影像和肾功能，早期发现隐匿并发症；在处理方面，对不同程度的并发症给出了明确的处理路径，轻度并发症以保守观察、对症支持治疗为主，重度并发症需要多学科协作进行手术干预。三、临床实践价值与未来发展方向2025版共识的发布，解决了目前临床中IORT应用不规范、适应症把握不准确、技术操作不统一的问题，为临床医师提供了清晰可执行的实践标准。对于符合适应症的结直肠癌患者，手术联合IORT能够有效提高局部控制率，延长生存时间，改善生活质量，已经成为局部进展期和复发性结直肠癌多学科治疗