冠状动脉旁路移植术中右冠状动脉系统再血管化策略的研究进展

冠状动脉旁路移植术中右冠状动脉系统再血管化策略的研究进展【摘要】冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（尤其多支病变）的重要方法，其治疗效果和移植血管的长期通畅率与血管选择、手术策略密切相关。右冠状动脉系统因其独特的解剖特点和病理特征，再血管化策略面临特殊挑战。本文针对右冠状动脉系统再血管化的旁路移植血管选择、右冠状动脉系统的特点、靶血管选择、术中影响通畅性的因素、术后旁路移植血管通畅性等方面进行综述。未来需结合个体化适应证，优化右冠状动脉系统再血管化策略，进一步提高冠状动脉旁路移植术的远期疗效。冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是治疗复杂冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最有效的方法之一。然而，CABG术后影像学检查随访研究发现：右冠状动脉（rightcoronaryartery，RCA）系统旁路移植血管通畅性显著低于左冠状动脉（左冠）系统［1］。与左冠系统比较，RCA系统的解剖特点（如远端分支多并细小、解剖位置深）及病变复杂性（如弥漫性钙化、慢性闭塞等），经常使得术中血运重建面临更高的技术挑战［2］。因此，如何根据RCA系统的解剖和病变特点，结合患者合并的基础疾病，制订个体化的再血管化手术策略，是提高CABG质控和预后的关键。本文就CABG术中RCA系统再血管化的手术策略进行综述。一、亚洲与欧美人群：RCA粥样硬化性病变的特点比较欧美冠心病患者的RCA系统近段病变相对常见，而亚洲冠心病患者的RCA系统近段、中段病变更常见，且多呈弥漫性分布，累及范围较广，以纤维斑块和钙化斑块为主，钙化程度较高，这可能与亚洲人群糖尿病患病率较高相关［3］。一项纳入570例冠状动脉内膜剥脱术（coronaryendarterectomy，CE）亚洲患者的研究［4］发现，RCA占43.9%，其次是左前降支（41.4%），而CE术通常用于处理弥漫性钙化或纤维化病变，间接反映了亚洲人群的RCA系统病变复杂，而欧美人群的RCA系统病变可能更多表现为局限性。此外，亚洲人群RCA系统发生慢性闭塞性病变（chronictotalocclusion，CTO）更常见，比例高达47.0%~53.1%，高于欧洲人群（38.0%~50.0%）［56］。综上，亚洲冠心病患者RCA系统病变特点多为中远段、弥漫性、CTO病变，且靶血管管径偏细，这给RCA系统血运重建的难度和术式选择带来一定挑战。二、CABG术后RCA系统旁路移植血管通畅性分析欧美指南及中国专家共识均强烈推荐，左前降支（leftanteriordescendingartery，LAD）血运重建采用左乳内动脉（liftinternalmammaryartery，LIMA）作为旁路移植血管（ⅠA类推荐），术后早期（<1个月）血管通畅率超过99.0%，长期（>10年）可达90.0%以上［7］。Zhao等［8］的研究结果显示，RCA系统最常用的旁路移植血管是大隐静脉（92.3%），其次是桡动脉（radianartery，RA）（5.5%）和乳内动脉（1.9%），大隐静脉RCA系统旁路移植血管的10年通畅率约50.0%。影响RCA系统旁路移植血管通畅性的关键原因是：①大隐静脉移植血管（saphenousveingraft，SVG）易发生内膜增生和粥样硬化性病变，尤其RCA系统远端血管条件差时，旁路移植血管与靶血管不匹配容易发生早期闭塞［9］。②靶血管细，血管直径<1.5mm时，旁路移植血管闭塞的发生风险显著增加［7］；RCA近端中度狭窄易导致竞争性血流［10］；吻合口位置成角或扭曲是早期闭塞的重要原因［11］。③糖尿病、肾功能不全等代谢性疾病也可显著降低旁路移植血管通畅率，尤其应用SVG时，移植血管内膜增生和粥样硬化性病变进展快，血管易闭塞［12］。三、RCA系统靶血管位置选择与旁路移植血管通畅性的关系多项针对亚洲人群冠状动脉解剖分析的研究发现，右优势型最常见，占60.0%~85.7%，均衡型占2.7%~3.3%，左优势型占11.6%~36.7%［5，13］。右优势型冠状动脉的主干RCA发出后降支（posteriordescendingbranch，PDA）和左心室后支（posteriorleftventricularbranch，PLV）。CABG术中，RCA系统的靶血管可以选择RCA、PDA和PLV。合适的吻合口位置对旁路移植血管的近、远期通畅性至关重要［14］。既往研究［15］报道，SVGRCA的平均流量显著高于SVPDA［（31.71±18.60）ml/min对（22.62±14.48）ml/min，P=0.001］，SVGRCA的血流灌注指数（perfusionindex，PI）值显著低于SVGPDA（2.57±1.17对3.50±1.69，P=0.001）。有研究［16］明确指出，右优势型冠状动脉情况下，可优先选择PDA旁路移植，可能与其解剖位置易吻合、术中血流动力学稳定有关，尤其在非体外循环CABG。在RCA系统中，序贯移植（如同时吻合PDA和PLV）的血流动力学表现优于单一吻合，可能因优化血流分布而改善远期预后。此外，RCA旁路移植血管通畅率受竞争性血流影响，RCA近端病变中度狭窄时，可能导致移植血管早期闭塞［17］。手术技术与靶血管选择可能优化血流动力学并提高远期通畅率，同时推动动脉移植物（如桡动脉）在RCA系统的应用，进一步改善预后［8］。未来需更多研究明确RCA系统不同靶血管旁路移植的适应证和长期疗效差异。此外，对于RCA弥漫性病变和CTO病变，CE后行旁路移植术或选择性心中静脉旁路移植术也是手术策略之一，但其近、远期疗效需要进一步验证。四、RCA系统CABG选择旁路移植血管与术后血管通畅性的关系旁路移植血管类型可能对RCA系统CABG术后的血管通畅性有影响（表1），但是Jeong等［18］研究显示，RCA系统CABG的旁路移植血管类型与患者10年主要心脑血管不良事件无明显关联。真实世界研究显示：RCA系统CABG中应用SVG最广泛，其次是桡动脉（radianartery，RA）和右乳内动脉（rightinternalmammaryartery，RIMA），胃网膜右动脉（gastroepiploicartery，GEA）应用最少。RAPS研究［19］显示，RCA系统CABG，RA与SVG移植血管的术后1年衰败率相似（15.2%对14.5%，P>0.05），长期随访（7.7年）的累积闭塞率差异有统计学意义（20.9%对38.3%，P=0.002）。然而值得注意的是，当RCA狭窄程度>90.0%时，RA的血管通畅率显著提高。RAPCO试验［20］的亚组分析，随访5.2年复查造影显示，RA和SVG的通畅率分别为86.9%和81.2%，差异无统计学意义。另一项研究［21］报道，RA的10年通畅率为82.0%，SVG的10年通畅率仅47.0%。RIMA和GEA也是RCA系统CABG的血管材料。一项纳入超过1000例患者的研究［22］发现，GEA术后5年的血管通畅率为85.5%，但亚组分析推荐GEA仅适用于直径>2mm且近端狭窄程度>90%的RCA系统。另有研究［23］发现，RA与RIMA作为第2支动脉旁路移植血管的5年通畅率分别为83.2%和89.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。一项近期研究［24］显示，RA与RIMA作为第2支动脉旁路移植血管的5年生存率和主要心脑血管不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05），但RA组5年再次血运重建率高于RIMA组（14.7%对5.3%，P<0.05）。五、RCA系统CABG血管吻合方式与血管通畅性的关系临床实践中，CABG吻合口设计主要为端侧吻合和侧侧吻合。CABG吻合口设计与局部壁面剪切力（wallshearstress，WSS）变化密切相关。而WSS变化与内膜增生发生进展相关［25］。一项基于冠状动脉CTA的计算机模拟血流动力学研究［26］发现，端侧吻合时，WSS最高值位于吻合口足跟处，WSS最低值位于吻合口底部；而侧侧吻合时，WSS最高值位于狭窄冠状动脉处，而非吻合口。另外，端侧吻合中发现了血流停滞区；而侧侧吻合中未发现血流停滞区，且在整个心动周期中表现出更平滑的分流。研究［2627］报道，低WSS一方面通过减少内皮细胞一氧化氮和前列环素的释放，增加内皮通透性，促进炎性因子（ICAM1、VCAM1）表达；另一方面，通过机械信号传导（如整合素、MAPK通路）激活血管平滑肌细胞（VSMC），促使其迁移至内膜并增殖，并且上调基质金属蛋白酶（MMPs）和纤维连接蛋白的表达，加速内膜增厚。因此，吻合口区域因局部低WSS可导致内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍，促进内膜增生，启动再狭窄病理过程。此外，CABG术中应用最多的SVG，因管径和顺应性与冠状动脉不匹配，更易形成低WSS区域，导致术后内膜增生发生率高于动脉旁路移植血管（如乳内动脉）。一项聚焦SVG与RCA直径不匹配影响旁路移植血管通畅性的研究［28］发现：SVG平均直径3.67mm，RCA系统的靶血管直径平均1.57mm；旁路移植血管通畅的独立影响因素为RCA直径和SVGRCA直径比；SVGRCA直径比小于2.8显著提高了3年旁路移植血管通畅性（86.1%对42.7%，P<0.01）。因此，优化吻合口设计（小角度、管径匹配）可减少低WSS区域，从而降低血管内膜增生风险。对于RCA弥漫性病变、靶血管细小的患者，端侧吻合易发生旁路移植血管与靶血管不匹配、存在夹角并产生涡流的情况，吻合口再狭窄风险增加。研究［29］显示，SVG末端与细小靶冠状动脉行侧侧吻合的技术，解决了吻合血管间管径不匹配所致的成角问题，涡流发生减少，血流动力学指标的得到改善。六、RCA系统CABG中单支与序贯旁路移植血管的通畅性和预后比较研究［30］报道，序贯与单支旁路移植血管的短期通畅率（1年）差异无统计学意义（76.9%对80.0%，P=0.599）。另一项研究［8］报道，术后1周冠状动脉CTA检查显示，单支组再狭窄率5.9%（11/187），序贯组未发现再狭窄（0/43），差异有统计学意义；但长期随访数据有限，需进一步验证。单支旁路移植的远端吻合口是一个独立流出口，可能使技术失败风险降低［7］。序贯旁路移植存在多个（≥2个）吻合口，RCA系统常作为终端吻合口［8］，但任一吻合口失败均可能影响整个旁路移植血管的功能。目前尚缺乏直接比较序贯与单支旁路移植血管长期（>5年）通畅率的高质量研究［8］。序贯吻合方式适用于RCA系统多支病变，且目标血管直径较大（≥2.0mm）、血流动力学稳定的患者，可节省旁路移植血管材料［8］。RCA系统目标血管条件较差（如弥漫性病变、直径<1.5mm）或术者经验不足的情况下，优先选择单支吻合方式可能更安全［7］。综上，RCA系统CABG中单支与序贯旁路移植血管的早、远期通畅性的研究结果不一致。原因可能与研究设计、样本量、术者经验和选择偏好相关。未来需要多中心前瞻性随机对照试验研究进行验证。七、RCA系统CABG旁路移植血管参数与通畅性的关系RCA系统CABG旁路移植血管的通畅性与术中流量、PI密切相关。CABG专家共识［31］推荐，旁路移植血管流量>15ml/min且PI<5，是衡量术中血管通畅的标准。RCA系统近端狭窄<70%时，旁路移植血管闭塞风险显著升高（HR=3.337）［32］。而PI反映血管远端阻力，理想PI值通常<3。低PI提示远端血管床阻力较小，血流动力学稳定，与更高的长期通畅率相关［8］。PI>5可能提示吻合口狭窄或远端血管病变，与早期闭塞相关［8］。RCA系统靶血管直径<1.93mm时，PI升高，通畅率显著下降（AUC=0.65，P=0.01）［7］。细小的靶血管可能导致流量不足和PI升高。Lehnert等［33］的研究包含345例CABG患者，共计1982个远端吻合口，术后1年行冠状动脉造影显示，术中即时血流测量仪（transittimeflowmeasurement，TTFM）测量的旁路移植血管流量每增加1ml，静脉旁路移植血管的1年闭塞率降低2%（OR=0.98，95%CI：0.97~1.00，P=0.059），动脉旁路移植血管的1年闭塞率降低4%（OR=0.96，95%CI：0.93~0.99，P=0.005）。一项针对ROOBYTrial的1710支旁路移植血管的1年随访研究［34］发现，与达标旁路移植血管流量比较，低流量组1年旁路移植血管闭塞率显著增加（71.3%对87.2%，P<0.01）；旁路移植血管PI增加与其1年闭塞率呈正相关（PI<3组14.4%，PI=3~5组25.3%，PI>5组32.1%）。旁路移植血管通畅率通常受冠状动脉狭窄程度及runoff质量（包括弥漫性斑块、直径、内膜增厚等）、旁路移植血管类型与质量（动脉或静脉、内膜增生、直径不匹配等）、手术技术、术后药物二级预防等因素影响，术中TTFM可定量指导和纠正手术技术因素相关的旁路移植血管闭塞。良好的静脉旁路移植血管的TTFM指标包括平均旁路移植血管流量（MGF）>40ml/min、PI<3、反向血流占总血流百分比（backwardflowpercentage，BF）<3%，舒张期充盈百分比（diastolicfillingpercentage，DF）>50%，满足上述参数指标可改善术后1~4年旁路移植血管通畅率［35］。八、体外与非体外循环辅助下CABG术后RCA系统旁路移植血管通畅性比较随着冠状动脉外科技术的进步，体外循环辅助下（onpump）CABG和非体外循环辅助下（offpump）CABG已成为两种成熟的外科心肌血运重建策略。2021ACC/AHA和2023ESC的心肌再血管化指南均强调，onpumpCABG是传统的CABG术式，适用于大多数患者，尤其是需要多支血管重建或解剖复杂困难（如左主干病变、弥漫性病变）的患者；而offpumpCABG可选择性应用于高风险（如严重主动脉钙化、肾功能不全、卒中高危）的患者，或由经验丰富的术者实施，以减少体外循环相关并发症［3637］。早期研究［38］报道，onpumpCABG的旁路移植血管近期（1年）和远期（5年）通畅率优于offpumpCABG；但ORONARY试验5年随访研究［39］显示两种术式的旁路移植血管通畅性差异无统计学意义。近期一项纳入offpump与onpump各842例患者的倾向性评分匹配研究［40］显示，随访3.68年，两组的动脉旁路移植血管通畅率差异无统计学意义，offpump组的静脉旁路移植血管通畅性显著优于onpump组（77.4%对71.7%，P=0.04）。OffpumpCABG手术因缺乏体外循环的稳定环境，吻合存在一定的操作难度。RCA的位置较深，心脏抬举时可能影响术野暴露，增加了offpumpCABG的操作难度。在高难度RCA系统offpumpCABG术中，术者经验体现在多个关键技术环节：首先，使用心脏固定器，术者需要根据患者的具体解剖结构，选择合适的稳定器型号和放置位置，通过逐渐调整心脏位置，避免血流动力学剧烈波动，同时精确掌握心脏固定的最佳角度和压力，确保手术视野清晰稳定。其次，显露技巧方面，术者必须熟练暴露RCA远端，掌握心包牵引的精细技术，并能灵活调整手术床位置，获得最佳的手术视野。最后，吻合技术，这是整个手术的核心，术者必须能够在搏动的心脏上精准定位吻合点，并熟练处理术中可能出现的出血和血流干扰等并发症。上述技能的综合运用直接决定了手术的成功率和患者预后。部分研究［4142］提到，offpumpCABG术中转为onpump的情况，多与RCA系统病变复杂或血流不稳定有关，间接反映了offpump在RCA系统处理中的潜在局限性。然而，也有研究［41，43］认为，若由经验丰富的中心实施，offpumpCABG旁路移植血管通畅性可接近onpump水平。特定患者（如主动脉钙化高危者）行offpumpCABG，可通过减少体外循环相关并发症获得总体获益，需结合个体化评估［4344］。未来需要更多针对RCA系统CABG旁路移植血管的长期影像学随访研究明确两种术式下的差异。影响RCA系统CABG旁路移植血管通畅率的关键因素及临床处理建议详见表2。九、RCA慢性完全闭塞及弥漫钙化病变的外科处理策略CTO在亚洲人群中发病率高达50%左右，明显高于欧美人群，且常伴弥漫性钙化病变［56］。这类复杂病变给外科血运重建带来独特挑战。CTO病变虽可通过侧支循环维持基础血流，但侧支血流往往不足以满足心肌代谢需求，特别是在应激状态下，易发生心肌缺血［2］。CABG术中处理RCACTO时，需准确评估远端血管的解剖连续性和血管质量，这会直接影响吻合部位选择和手术成功率。对于RCA弥漫钙化或长段病变，传统端侧吻合常面临靶血管质量差、管腔狭小等问题。CE作为重要的辅助技术，通过彻底清除动脉内膜及粥样硬化斑块，重建充足的血管腔径［4］。RCA系统行CE联合CABG，旁路移植血管的早期通畅率可达73.1%，长期通畅率相对较低，3年通畅率约64.8%，低于常规CABG的长期通畅率［30］。CE技术的适应证主要包括：（1）弥漫性钙化病变累及长度>3cm，难以定位理想的吻合位置；（2）右优势型冠状动脉，CTO病变但冠状动脉供血范围广，需要完全再血管化；（3）冠状动脉斑块成熟伴钙化，可完全与冠状动脉外膜脱开。CE操作要求术者具备丰富的手术经验，需在直视下完整剥脱内膜斑块，剥离的冠状动脉远端内膜斑块应呈鼠尾状，避免血管壁穿孔或残留斑块碎片。若冠状动脉远端未完全剥离，则需延长冠状动脉切口，完全剥出内膜斑块，并补片成形，重建冠状动脉管腔［4］。除CE外，针对RCA复杂病变的替代策略还包括：（1）选择性冠状静脉旁路移植术，适用于RCA远端病变广泛但冠状静脉系统发育良好的患者；（2）多点序贯吻合技术，在相对健康的血管节段建立多个吻合口，改善远端血流分布；（3）杂交血运重建策略，即一站式或分站式，行外科LIMALAD联合PCI（回旋支和RCA）。RCA复杂病变行CABG后需要更积极的抗血小板治疗和他汀类药物应用。术后早期应密切监测心电图变化和心肌酶学指标变化，必要时行冠状动脉CTA检查，评估旁路移植血管通畅性。长期随访中，这类患者的再血管化率相对较高，需要制订个体化的随访计划和二级预防策略。综上所述，CABG术中RCA系统再血管化策略在旁路移植血管选择（RIMA、RA、SVG）和吻合技术（单支、序贯）方面仍未达成共识。RCA系统行CABG治疗，需结合病变程度、旁路移植血管材料进行精准化和个体化决策，并依据术者经验选择offpumpCABG或onpumpCABG。参考文献[1]EdemE,ReyhanogluH.Coronaryendarterectomy:postoperativeangiographicresults[J].JCollPhysiciansSurgPak,2022,32(8):969-974.DOI:10.29271/jcpsp.2022.08.969.[2]NishigawaK,HoribeT,HidakaH,etal.Dochronictotalocclusivelesionsaffectpatencyofcoronarybypassgraftstotherightcoronaryartery?[J].AsianCardiovascThoracAnn,2023,31(9):768-774.DOI:10.1177/02184923231205967.[3]LiuZ,NeuberS,KloseK,etal.Relationshipbetweenepicardialadiposetissueattenuationandcoronaryarterydiseaseintype2diabetesmellituspatients[J].JCardiovascMed(Hagerstown),2023,24(4):244-252.DOI:10.2459/JCM.0000000000001454.[4]ZhaoW,TiemuerniyaziX,YangZ,etal.Riskpredictionaftercoronaryarterybypassgraftingcombinedwithcoronaryendarterectomy[J].AmJCardiol,2023,200:153-·159.DOI:10.1016/j.amjcard.2023.05.021.[5]KhokhariyaA,VikaniS,GujarB,etal.CoronarydominanceamongtheIndianabortedfetalhearts[J].Bioinformation,2022,18(6):513-517.DOI:10.6026/97320630018513.[6]JiangY,WeiZY,WuYJ,etal.Theimpactsofpercutaneouscoronaryinterventiontotreatchronictotalocclusionofrightcoronaryarteryonthe5-yearprognosis:asingle-centeredretrospectivestudy[J].IntJCardiol,2024,414:132384.DOI:10.1016/j.ijcard.2024.132384.[7]LimantoDH,ChangHW,KimDJ,etal.CoronaryarterysizeasapredictorofY-graftpatencyfollowingcoronaryarterybypasssurgery[J].Medicine(Baltimore),2021,100(2):e24063.DOI:10.1097/MD.0000000000024063.[8]ZhaoZ,FuC,ZhangLX,etal.Perioperativeobservationsofdifferentbypassmodesofarightcoronarysystembasedoninstantaneousbloodflowduringtheoperation[J].JCardiothoracSurg,2020,15(1):217.DOI:10.1186/s13019-020-01229-5.[9]RazaS,BlackstoneEH,HoughtalingPL,etal.Influenceofdiabetesonlong-termcoronaryarterybypassgraftpatency[J].JAmCollCardiol,2017,70(5):515-524.DOI:10.1016/j.jacc.2017.05.061.[10]NakajimaH,TakazawaA,YoshitakeA,etal.Currentmechanismsoflowgraftflowandconduitchoicefortherightcoronaryarterybasedontheseverityofnativecoronarystenosisandmyocardialflowdemand[J].GenThoracCardiovascSurg,2019,67(8):655-660.DOI:10.1007/s11748-019-01077-8.[11]LamyA,BrowneA,ShethT,etal.Skeletonizedvspedicledinternalmammaryarterygraftharvestingincoronaryarterybypasssurgery:aposthocanalysisfromtheCOMPASStrial[J].JAMACardiol,2021,6(9):1042-1049.DOI:10.1001/jamacardio.2021.1686.[12]GaudinoM,DiFrancoA,BhattDL,etal.Theassociationbetweencoronarygraftpatency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