2022年特种设备使用单位安全管理情况自查表

—年XXX区特种设备使用单位安全管理情况自查表单位（盖章）：填报人:填报日期:年月日主要负责人:XX市XXX区XXX市场监督管理局印制（表一）特种设备使用单位安全管理自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见机构及制度是否按《特种设备使用管理规则》要求设置安全管理机构是、否、不涉及是否按《特种设备使用管理规则》要求配备特种设备安全管理负责人或专（兼）职特种设备安全管理人员是、否特种设备安全管理负责人或专（兼）职特种设备安全管理人员是否持有特种设备安全管理人员证是、否、不涉及是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度是、否是否制定特种设备事故应急专项预案是、否是否有最近一次特种设备事故应急演练记录（意见栏填写演练项目和时间）是、否最近一次特种设备事故应急演练开展情况（意见栏填写演练项目、时间等）是、否是否建立特种设备台账（电子台账）是、否是否建立特种设备安全附件台账是、否是否建立特种设备相关人员台账是、否是否制定各类设备操作规程且符合安全法规要求，作业人员严格执行是、否是否制定各类设备自行检查或维护保养计划且按计划落实是、否设备档案是否建立“一机一档”安全技术档案，档案资料是否齐全（电子台账）是、否所使用特种设备是否办理使用登记是、否所使用特种设备是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患所使用设备是否按规定进行日常维护保养，或定期自行检查，并有记录是、否人员档案安全管理人员和作业人员的证件是否在有效期内，聘用记录是否规范填写是、否、不涉及是否有特种设备作业人员培训记录是、否、不涉及需说明的情况：（表二）锅炉使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见作业人员现场作业人员是否具有有效证件是、否使用登记及检验标志是否有使用登记证是、否是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患是否按规定张贴使用标志是、否分气缸以及锅炉与用热设备直接连接的压力容器是否办理使用登记并在定期检验有效期内是、否填“否”为严重隐患安全附件、指示仪表及安全保护装置液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记是、否、不涉及安全阀是否有有效的校验报告或标记是、否压力表是否有有效的检定证书或标记是、否锅炉高、低水位报警，蒸汽超压报警，低水位联锁保护等安全防护设施是否正常工作是、否运行情况水位、压力是否在允许范围内是、否是否及时填写运行记录是、否水(介)质处理是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告（填不涉及的需在“处置意见栏”注明锅炉类型）是、否、不涉及需说明的情况：（表三）压力容器使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见作业人员快开门式压力容器、移动式压力容器充装、氧舱维护保养作业人员是否按要求持有有效证件是、否、不涉及使用登记及检验标志是否办理使用登记是、否是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患是否按规定将使用标志张贴在显著位置是、否空气压缩机、制冷机组内的压力容器是否办理使用登记并进行定期检验是、否、不涉及填“否”为严重隐患安全附件及安全保护装置安全阀是否有有效的校验报告或标记是、否、不涉及压力表是否有有效的检定证书或标记是、否、不涉及快开门式压力容器的安全联锁装置是否完好，功能是否符合要求是、否、不涉及年度检查情况是否按规定进行年度检查，并做年度检查报告是、否运行情况是否有运行、检修和日常巡检记录是、否对于涉及易腐蚀性介质的压力容器是否落实风险管控措施，定期进行壁厚测定是、否、不涉及运行参数是否符合设备设计参数和工艺安全要求是、否需说明的情况：注：使用设计使用年限内的简单压力容器不需注册登记和定期检验，超设计使用年限的简单压力容器要经定期检验合格后方可使用。（表四）压力管道使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见使用登记及检验标志是否办理使用登记是、否、不涉及是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患是否每年一季度按规定开展压力管道备案工作是、否厂际管道、设备与安全阀连接的管道是否办理使用登记并进行定期检验是、否、不涉及填“否”为严重隐患安全附件及安全保护装置安全阀是否有有效的校验报告或标记是、否压力表是否有有效的检定证书或标记是、否、不涉及年度检查情况是否按规定进行年度检查，并做年度检查报告是、否运行情况是否有运行、检修和日常巡检记录是、否是否识别涉腐蚀性介质、流速较快等高风险压力管道主要失效模式，并制定针对性风险管控措施是、否、不涉及是否定期对重点管理的管道或者有明显腐蚀的弯头、三通、异径管以及相连直管段等部位进行壁厚测定是、否、不涉及管道及其他组成件有无泄露；有无异常振动是、否管道绝热层是否完好（有无破损、脱落、跑冷等情况）；防腐层是否完好是、否需说明的情况：（表五）电梯使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见使用登记及警示标记是否有使用登记证是、否是否按规定在电梯的显著位置张贴使用标志是、否是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置是、否防爆电梯选型是否符合防爆级别，制造单位是否具备相应资质是、否、不涉及安全装置电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通是、否抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确是、否、不涉及轿厢门防夹保护装置是否有效是、否、不涉及自动扶梯和自动人行道出、入口处急停开关是否有效，急停标识是否清晰是、否、不涉及限速器校验时间是否在有效期内是、否、不涉及填“否”为严重隐患运行时是否正常（有异常现象请填否），轿厢平层是否良好是、否、不涉及是否组织电梯维保单位开展鼓式制动器电磁铁拆解保养和松闸顶杆更换工作是、否、不涉及维保情况是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满足要求是、否是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规定是、否需说明的情况：（表六）起重机械使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见作业人员现场作业人员是否按要求持有有效证件是、否、不涉及使用登记及警示标志是否有使用登记证是、否是否在检验有效期内是、否填“否”为严重隐患是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置是、否是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识是、否防爆起重机械选型是否符合防爆级别，制造单位、检验单位是否具有相应资质是、否、不涉及安全装置运行警示铃、紧急停止开关是否有效是、否紧急断电开关、起升高度限位器、起重量限制器是否有效是、否制动器零件是否存在裂纹、漏油现象是、否吊钩是否设置防脱钩装置并且有效是、否江边在用起重机械是否落实防风紧固措施是、否、不涉及维保状况抽查维保修理记录是否及时填写是、否需说明的情况：（表七）场（厂）内专用机动车辆使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见作业人员现场作业人员是否具有有效证件是、否使用登记及警示标志是否有安全检验合格标志是、否是否在检验有效期内使用是、否填“否”为严重隐患是否取得有效牌照是、否是否设置安全警示标志是、否托盘堆垛车、三向堆垛车是否办理使用登记并进行定期检验是、否、不涉及防爆叉车选型是否符合防爆级别，制造单位、检验单位是否具有相应资质是、否、不涉及安全装置车辆的照明系统是否正常是、否车辆出厂设置的各种仪表是否齐全有效是、否座驾式车辆的驾驶人员的防护约束装置是否有效是、否车辆的行车、驻车制动系统是否有效是、否车辆能够发出清晰声响的警示装置和后视镜是否有效是、否维保状况在用场车是否至少每月进行一次日常维护保养和自行检查，是、否每年进行一次全面检查是、否日常维护保养、自行检查和全面检查记录至少保存5年是、否需说明的情况：（表八）特种设备安全附件自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见安全阀选型是否正确是、否是否在检验有效期内使用是、否安全阀的整定压力是否小于等于该压力容器的设计压力是、否杠杆式安全阀的防止重锤自由移动和杠杆越出的装置是否完好是、否、不涉及弹簧式安全阀的调整螺钉的铅封装置是否完好是、否、不涉及静重式安全阀的防止重片飞脱的装置是否完好是、否、不涉及如果安全阀和排放口间装设截止阀，截止阀是否处于全开位置及铅封是否完好是、否、不涉及运行时是否有解列、泄露，排汽、疏水是否畅通，排汽管、放水管是否引到安全地点；如果装有消音器，消音器排汽小孔是否有堵塞、积水、结冰是、否、不涉及放空管是否通畅，防雨帽是否完好是、否、不涉及在用安全阀进出口切断阀应全开，并采取铅封或锁定是、否、不涉及爆破片装置是否正常投用是、否是否按照《爆破片装置安全技术监察规程》（TSGZF003-2011）要求进行日常检查、定期检查以及定期更换是、否爆破片的设计爆破压力是否小于等于该容器的设计压力，并且最小爆破压力不得小于该容器都得工作压力是、否安装方向是否正确，产品铭牌上的爆破压力和温度是否符合运行要求是、否装置有无渗漏是、否使用过程中是否存在未超压爆破或者超压未爆破情况是、否与爆破片夹持器相连的放空管是否畅通，放空管内是否不存水（或者冰），防水帽、防雨片是否完好是、否、不涉及爆破片和压力容器、管道间装设的截止阀是否处于全开状态，铅封是否完好是、否、不涉及爆破片和安全阀串联使用，如果爆破片装在安全阀的进口侧，检查爆破片和安全阀之间装设的压力表有无压力显示，打开截止阀检查有无气体排出是、否、不涉及爆破片和安全阀串联使用，如果爆破片装在安全阀出口侧，检查爆破片和安全阀之间装设的压力表有无压力显示，如果有压力显示当打开截止阀，检查能否顺利疏水、排气是、否、不涉及紧急切断阀铭牌是否符合要求是、否是否泄露及其他异常情况是、否过流保护装置动作是否达到要求是、否需说明的情况：（表九）安全防护类计量器具自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见建档情况用于安全防护方面计量器具是否建立计量器具台账，台账数据是否填写规范、完整、真实是、否强检计量器具是否向强检计量器具监管平台进行申报是、否、不涉及配备、使用和检定情况安全防护类计量器具配备是否满足安全生产经营的需求是、否选型是否正确，仪表的量程、精度、适用的环境是否符合要求是、否仪表安装、拆卸是否存在操作不当，影响计量性能的情况是、否在用的安全防护类强检计量器具是否进行周期检定是、否、不涉及在用的安全防护类计量器具是否具有有效期内的计量检定（校准）证书是、否、不涉及是否有未经检定、检定不合格或者超过检定周期继续使用的情况是、否其他非强检安全防护类计量器具是否进行校准或者送其他计量检定机构检定是、否管理情况是否建立了相应的计量器具周期检定制度是、否是否建立计量器具报废、更新制度是、否是否严格落实日常检查，并有检查记录是、否是否配备了专（兼）职的计量管理人员等是、否需说明的情况：实施强制检定的计量器具目录请参照《市场监管总局关于发布实施强制管理的计量器具目录的公告（2020年第42号）》文件。注：安全防护类计量器具主要包括指示类压力表、显示类压力表、可燃气体报警仪、可燃气体测定仪、有毒有害气体报警仪、有毒有害气体分析仪以及复合气体报警仪等。（表十）达到设计使用年限压力容器自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见使用登记变更及检验情况涉危化品特种设备是否开展安全评估是、否、不涉及是否在检验合格有效期内是、否填“否”为严重隐患是否按规定及时办理变更手续是、否质量安全管理是否按规定建立完善达到设计使用年限特种设备安全管理制度是、否是否逐台落实责任人是、否是否委托有监督检验资质的检验机构每年开展一次年度检查是、否是否加严加密防腐、泄漏监测措施是、否是否加强现场巡查人员培训，强化应急处置能力是、否是否制定有序更新退出计划是、否在用达到设计使用年限压力容器是否按照要求开展自查自纠工作是、否应急管理每台设备是否均制定专项应急处置卡是、否是否制定第三类压力容器和压力管道专项应急预案，并每年至少开展一次应急演练是、否、不涉及需说明的情况：注：超设计使用年限压力容器达到检验有效期后应及时安排检验，一般不接受办理延期手续。如因特殊情况无法进行检验，必须经有资质的单位安全评估合格后由使用单位主要负责人批准后申请延期。（表十一）移动式压力容器充装单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见许可资格充装许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续是、否填“否”为严重隐患是否超范围充装是、否填“否”为严重隐患人员管理安全管理人员、充装人员、检查人员所持特种设备作业人员证是否在有效期内是、否技术负责人是否具有理工类专业教育背景及工程师以上职称，（若无相应职称，是否具有相应的学历和技术工作年限）是、否是否每个排班均有持证充装人员和检查人员（非智能化自动充装的每个排班充装人员不少于2人、检查人员不少于1人，充装人员不能同时兼检查人员）是、否是否有特种设备作业人员安全培训记录是、否质量安全管理是否按规定建立实施安全管理制度和岗位安全责任制度，并有效运行是、否是否对完成充装的移动式压力容器进行充装量（充装压力）的复检和计量（采用轨道衡或标准压力表并记录复检数据）是、否是否有充装前后安全检查记录和充装记录是、否是否将于充装有关的信息及时上传至全国移动式压力容器公共服务信息追溯平台是、否、不涉及是否建立仪器仪表、计量器具、设备等台账，并按照相关规定进行定期检定是、否是否向介质买受方提交充装证明资料（充装记录、化学品安全技术说明书、危险化学品信息联络卡等）是、否是否制定事故应急专项预案并有演练和评价记录是、否设备条件紧急切断装置是否动作灵敏、性能可靠是、否储罐是否设置防超装（超压）、超限装置或其他报警装置是、否安全装置车辆的照明系统是否正常，倒车镜是否完好是、否车辆的行车、驻车制动系统是否有效是、否运行情况抽查检修记录是否及时填写是、否易燃、易爆、有毒介质充装专项要求充装区域是否具有监视录像系统是、否、不涉及是否在罐区、压缩机（泵）房、装卸台等地点装设气体危险浓度检测报警装置，该装置是否在检定有效期内是、否装卸台、储罐、工艺管道和设备是否装设静电接地设施和静电接地报警器，是否设置人体静电释放装置，所有设施是否在检测合格有效期内是、否装卸系统的压缩机、泵等相关设备是否装设出口压力上限联锁停机（泵）装置，当压缩机或者泵出口压力达到设定的压力上限数值时，能够联锁自动停机（泵）是、否汽车罐车、罐式集装箱、长管拖车和管束式集装箱充装其他要求是否能满足车辆回转半径和停靠位置的要求是、否充装现场除车辆正常通道外，是否还有至少一条应急通道是、否易燃、易爆介质充装场地与介质储存区之间，以及充装场地与机房、泵房之间的防火间距和隔断是否符合消防安全的要求是、否装卸系统的压缩机、泵等相关设备应当装设出口压力上限联锁停机（泵）装置，当压缩机或者泵出口压力达到设定的压力上限数值时，是否能够自动停机（泵）是、否生产区的排水系统是否采取措施防止易燃、易爆、有毒介质流入下水道或者其他以顶盖密封的沟渠中的措施是、否、不涉及需说明的情况：（表十二）移动式压力容器使用单位自查项目清单自查项目检查内容自查结果处置意见机构及制度是否配备专职管理人员(特种设备数量在50台及以上的单位是否设置安全管理机构）是、否、不涉及是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度是、否是否制定事故应急专项预案并有演练记录是、否设备档案是否建立设备档案，档案是否齐全是、否特种设备是否在定期检验有效期内是、否填“否”为严重隐患特种设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查，并有记录是、否人员档案安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内是、否是否有特种设备作业人员培训记录是、否作业人员现场作业人员是否具有有效证件是、否使用登记及检验标志是否有使用登记证，是否在检验有效期内是、否设备停用、注销或变更信息的是否及时办理了相关手续是、否、不涉及安全附件（及安全保护装置）安全阀是否有有效的校验报告或标记是、否、不涉及爆破片是否完好并定期更换且有更换记录是、否、不涉及紧急切断装置是否动作灵敏、性能可靠是、否、不涉及压力表是否有有效的检定证书或标记，并标有指示最高工作压力的红线是、否温度测量装置是否指示正确，并标有安全警示标识是、否、不涉及液位测量装置是否指示正确是、否导静电装置是否可靠是、否年度检验是否开展年度检验是、否装卸用管配备的装卸用管是否合格并进行耐压、气密性试验是、否装设卸液泵的移动式压力容器装运冷冻液化气体和液态二氧化碳的移动式压力容器需装设卸液泵时，是否同时装设卫星定位系统(北斗或者GPS)且具备定点卸液的远程监控功能，运行是否正常。（装运其他介质的移动式压力容器不得装设卸液泵）是、否、不涉及信息标识现场检查移动式压力容器上是否有金属二维码、纸质二维码和电子密钥（UKEY），扫描金属二维码查看设备基础信息与使用登记证是否一致，扫描纸质二维码查看设备检验信息是否完整。是、否介质对于液化石油气罐车检查使用登记证中介质是否为单一介质名称，是否存在如介质标注为“液化石油气（丙烷）”而未进行登记变更