颅脑损伤规范化救治临床应用专家共识（2025版）

颅脑损伤规范化救治临床应用专家共识（2025版）前言颅脑损伤（TBI）作为一种常见且严重的创伤类型，其高致残率和高死亡率一直是全球公共卫生领域的重大挑战。随着神经外科、重症医学及相关影像技术的飞速发展，颅脑损伤的救治理念已从单纯的解剖结构修复转向神经功能保护与修复并重。尽管既往的各类指南为临床实践提供了重要参考，但在实际应用中，不同地区、不同级别医疗机构之间仍存在显著的诊疗差异，缺乏统一、规范且可落地的操作流程。为了进一步规范我国颅脑损伤的临床救治行为，提升整体救治水平，改善患者预后，特组织国内神经外科、急诊医学、重症医学及康复医学等多学科专家，在循证医学基础上，结合我国临床实际情况，共同制定《颅脑损伤规范化救治临床应用专家共识（2025版）》。本共识旨在通过系统化的流程管理，为临床医师提供从院前急救到康复全周期的规范化指导建议。一、院前急救与急诊评估体系院前急救是颅脑损伤救治的“黄金一小时”，核心在于快速识别、防止继发性损伤并安全转运。急诊评估则要求在最短时间内完成气道、呼吸、循环及神经系统功能的全面评价。1.1现场急救与转运原则现场急救的首要任务是维持生命体征平稳。对于昏迷患者，防止舌后坠导致的气道梗阻至关重要。若GCS评分≤8分，应立即行气管插管或气管切开，以保障通气氧合，避免低氧血症造成的继发性脑损害。同时，需严格控制平均动脉压，避免低血压（收缩压<90mmHg），因为低血压与低氧血症并存会显著增加死亡率。在转运过程中，应优先转运至具备神经外科重症监护条件的创伤中心。转运途中需持续监测生命体征、血氧饱和度及瞳孔变化。对于怀疑有颅内压增高的患者，可适当抬高床头15°-30°，但在转运颠簸中需注意防止体位变动导致的颈椎损伤。1.2急诊室快速评估流程患者抵达急诊室后，应立即启动ATLS（高级创伤生命支持）评估流程。遵循ABCDE原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability残疾、Exposure暴露）进行排查。在排除致命性胸腹联合伤后，重点进行神经系统专科查体。格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估颅脑损伤严重程度的核心指标。为了确保评分的准确性，应排除镇静剂、肌松剂及酒精等因素的影响。除GCS评分外，必须详细记录瞳孔大小、对光反射及眼球运动情况，这是判断脑疝形成与否的关键临床体征。下表列出了急诊评估中瞳孔变化的临床意义及对应处理策略。瞳孔变化特征临床意义推测紧急处理措施双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏目前无明显脑疝征象，病情相对稳定持续监测，完成CT检查单侧瞳孔散大，对光反射消失同侧小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）可能立即静脉滴注甘露醇或高渗盐水，紧急术前准备双侧瞳孔散大，对光反射消失脑疝晚期或濒死状态，脑干功能严重受损极力抢救生命，同时评估手术价值双侧瞳孔缩小，针尖样脑干损伤或脑桥出血，也可能为鸦片类药物影响纳洛酮试验性使用，维持呼吸循环一侧瞳孔缩小，眼睑下垂（Horner征）颈交感神经节损伤（常伴有颈椎损伤）严格颈椎制动，排查颈部血管损伤二、神经影像学检查与颅内压监测影像学检查是明确诊断、指导治疗及评估预后的基石。而颅内压（ICP）监测则是重型颅脑损伤患者管理的“眼睛”，对于指导降颅压治疗具有不可替代的作用。2.1头部CT检查规范所有中重型颅脑损伤患者（GCS<13分）或轻型颅脑损伤伴有意识丧失、头痛剧烈、呕吐等症状的患者，均应行头颅CT平扫检查。检查应遵循“快速、全面”的原则。对于病情不稳定的患者，可在床旁进行便携式CT检查。影像学评估应重点关注：颅内血肿的类型（硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内）、血肿量、中线移位程度、环池及基底池受压情况以及是否存在弥漫性轴索损伤（DAI）的征象。中线移位超过5mm通常提示存在显著的占位效应，需高度警惕脑疝风险。对于CT未发现明显异常但临床意识障碍较重的患者，建议在伤后6-12小时复查CT，以排除迟发性血肿。对于入院后经治疗病情无改善或恶化者，必须立即复查CT。2.2多模态监测技术的应用随着精准医疗理念的深入，单一的ICP监测已不能满足临床需求。2025版共识强烈推荐在具备条件的单位，对重型TBI患者开展多模态神经功能监测。除传统的有创颅内压监测（脑室内探头或脑实质探头）外，脑组织氧分压监测能够直接反映脑细胞代谢状态，指导脑氧输送的优化。当PbtO2<20mmHg时，提示存在脑缺血风险，应积极干预。此外，颈静脉血氧饱和度监测、经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流自动调节能力以及无创脑氧监测技术（NIRS）等，均有助于全面了解脑病理生理状态，实现个体化治疗。下表详细列出了不同监测指标的目标值范围及干预阈值，供临床参考。监测指标正常/目标参考值干预阈值临床干预建议颅内压(ICP)<15mmHg>22mmHg启动阶梯式降颅压治疗脑灌注压(CPP)60-70mmHg<50mmHg升高血压或降低ICP以维持CPP脑组织氧分压(PbtO2)>20mmHg<15mmHg增加吸氧浓度，提高FiO2或血红蛋白颈静脉血氧饱和度(SjvO2)55%-75%<50%或>75%<50%提示缺血（增加CPP），>75%提示充血（降低CPP）血糖3.9-10.0mmol/L<3.9或>10.0mmol/L胰岛素治疗，避免低血糖及高血糖体温36.5℃-37.5℃>38.0℃物理降温或药物降温，目标体温管理三、颅内高压的阶梯式治疗策略颅内高压是导致颅脑损伤患者死亡和致残的主要原因。控制颅内压应遵循循序渐进的阶梯式治疗原则，即从基础治疗逐步过渡到药物治疗、高渗治疗，最后考虑手术减压。3.1第一阶梯：基础治疗基础治疗是所有颅脑损伤患者管理的基础，无需特殊设备，但往往被忽视。1.体位管理：除非存在低血压或脊髓损伤禁忌，否则常规将床头抬高30°-45°，以促进颈静脉回流，降低颅内压。2.气道管理与镇静：保持气道通畅，避免呛咳和躁动。对于机械通气患者，建议使用镇静镇痛策略。推荐使用短效、易唤醒且对脑代谢影响小的药物，如丙泊酚或瑞芬太尼。避免使用苯二氮卓类药物引起的呼吸抑制。3.体温控制：对于发热患者（T>38℃），必须积极降温。发热会增加脑代谢率，加重脑水肿。4.避免低渗液体：复苏及维持补液应使用等渗液体（如0.9%氯化钠），严禁使用低渗葡萄糖或低渗盐水，以免加重脑水肿。3.2第二阶梯：高渗性脱水治疗当基础治疗无效，ICP持续升高时，应启动高渗性脱水治疗。甘露醇和高渗盐水是临床最常用的药物。甘露醇：常用剂量为0.25-1.0g/kg体重静脉滴注。需注意甘露醇的渗透压梯度作用，当血浆渗透压>320mOsm/L时，甘露醇效果将显著下降，且可能诱发肾衰竭。因此，使用期间需密切监测血浆渗透压及肾功能。高渗盐水：通常使用3%或23.4%高渗盐水。高渗盐水在容量复苏及调节脑渗透压方面具有优势，尤其适用于低血容量休克合并颅内高压的患者。其副作用主要包括高钠血症和充血性心力衰竭，需监测血钠水平。在选择高渗药物时，应根据患者的基础疾病（如心功能、肾功能）及血电解质情况个体化选择。下表对比了两种主要脱水药物的特性。药物名称推荐剂量与用法起效时间维持时间主要副作用禁忌症/慎用指征甘露醇20%甘露醇125-250ml，快速静滴，q4-6h15-30min4-6h电解质紊乱、肾功能损害、反跳现象肾功能不全、高渗状态禁用高渗盐水(3%)持续泵入或间断推注，维持血钠145-155mmol/L较快依给药方式而定高钠血症、渗透性脱髓鞘综合征、心衰失代偿性心衰、严重高钠血症高渗盐水(23.4%)30-50ml，中心静脉推注（急救）极快短暂血管刺激、溶血、高钠血症需确保中心静脉通路3.3第三阶梯：过度通气与外科干预过度通气：通过降低PaCO2收缩脑血管，暂时减少脑血容量以降低ICP。推荐将PaCO2维持在30-35mmHg。但需注意，过度通气可能引起脑缺血，因此不建议长时间（>24小时）预防性使用，仅作为脑疝危急时的临时急救措施。外科干预：当药物等保守治疗无效，颅内压持续恶化（ICP>25mmHg超过15-30分钟），且影像学提示有明显占位效应时，必须果断采取外科减压手术。四、手术治疗的规范化操作手术治疗是颅脑损伤救治的重要手段。手术决策应基于临床体征（GCS、瞳孔）与影像学表现（血肿量、中线移位）的综合判断。4.1颅内血肿的手术指征不同类型的颅内血肿，其手术指征有所侧重，但总体原则是解除占位效应，缓解脑疝。急性硬膜外血肿：病情进展迅速，一旦出现脑疝征象（瞳孔散大），应立即手术。通常指征包括：血肿量>30ml（颞部>20ml），中线移位>5mm，GCS评分下降>2分。急性硬膜下血肿：死亡率最高。手术指征相对宽泛：厚度>10mm或中线移位>5mm；GCS<9分且血肿厚度>5mm；或伴有明显脑挫裂伤、脑肿胀者。脑内血肿：对于位置表浅、血肿量大（>30ml）、中线移位明显的血肿应行开颅清除；对于深部或功能区血肿，若意识状态稳定，可先保守治疗，密切监测。4.2去骨瓣减压术(DC)去骨瓣减压术是治疗难治性颅内高压的有效手段。2025版共识强调，去骨瓣减压不仅仅是“去掉骨头”，更是一项精细的手术技术。适应症：重型颅脑损伤（GCS<8分），伴有弥漫性脑肿胀或大面积脑梗死，经药物等治疗ICP仍无法控制，且影像学显示中线移位>5mm、环池受压消失者。手术要点：1.切口设计：推荐采用大额颞顶瓣（切口应达颧弓水平），骨窗直径应≥12cm，甚至可达15cm，以充分减压，避免骨窗缘卡压脑组织造成切口疝。2.硬膜处理：必须剪开硬脑膜减张缝合。可采用颞肌筋膜或人工硬脑膜进行修补，以减少脑脊液漏及皮下积液的发生。3.止血与清理：术中彻底清除失活脑组织及血肿，但需注意保护重要血管及功能区脑组织。4.3凹陷性骨折与开放性颅脑损伤凹陷性骨折：深度>1cm，或位于静脉窦旁且引起颅内压增高、癫痫发作者，需手术复位或摘除碎骨片。开放性颅脑损伤：原则是尽早彻底清创，将开放伤转为闭合伤。手术应争取在伤后6-8小时内（应用抗生素情况下可延长至24小时）完成。清创需由浅入深，彻底去除异物及坏死组织，严密缝合硬脑膜，防止感染及脑脊液漏。五、神经重症综合管理颅脑损伤不仅仅是脑部的问题，全身各系统的并发症将直接影响神经功能恢复。因此，神经重症综合管理是规范化救治中不可或缺的一环。5.1呼吸系统管理肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，也是晚期死亡的主要原因之一。机械通气策略：采用肺保护性通气策略，低潮气量（6-8ml/kg），适当PEEP。但需注意PEEP可能会增加胸腔内压，进而影响颈静脉回流导致ICP升高，因此需在ICP监测下谨慎调节。气道护理：加强气道湿化，定时吸痰。对于吞咽功能障碍或长期昏迷患者，尽早行气管切开，以利于气道管理及肺部感染控制。5.2循环系统与液体管理维持有效的脑灌注压（CPP）是循环管理的核心。血压控制：对于年龄50-69岁患者，建议收缩压维持在≥100mmHg；对于年龄15-49岁或>70岁患者，建议维持≥110mmHg或≥90mmHg。避免低血压导致的继发性脑缺血。液体选择：首选等渗晶体液（0.9%NaCl）。避免使用低渗液体。对于合并休克患者，在控制出血的前提下，积极进行液体复苏，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。5.3凝血功能与抗栓治疗创伤性凝血病在颅脑损伤中发生率高，且与预后不良密切相关。早期监测：入院后立即行凝血功能全套检查，包括PT、APTT、INR、纤维蛋白原及血小板计数。纠正凝血障碍：对于正在服用抗凝药物的患者，立即使用逆转剂（如华法林使用维生素K或凝血酶原复合物；新型口服抗凝药使用特异性拮抗剂）。对于创伤性凝血病，按照损伤控制复苏原则，输注血浆、血小板及冷沉淀。深静脉血栓（DVT）预防：在颅内出血稳定后（通常伤后24-48小时），应开始物理预防（间歇充气加压装置）。一旦出血风险消除，应尽早开始药物预防（低分子肝素）。5.4营养支持与代谢管理颅脑损伤患者处于高代谢负氮平衡状态，营养支持至关重要。启动时机：建议在复苏完成后，血流动力学稳定的情况下，尽早（24-48小时内）启动肠内营养（EN）。能量供给：目标热量供给建议为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量建议为1.2-2.0g/(kg·d)。血糖管理：应激性高血糖常见，应避免使用强化胰岛素治疗将血糖控制在严格正常范围，以免发生低血糖。建议将血糖控制在7.8-10.0mmol/L较为安全。六、特殊类型颅脑损伤的救治要点6.1弥漫性轴索损伤(DAI)DAI是由于旋转暴力产生的脑深部轴索剪切伤，临床特点为伤后即刻昏迷且持续时间长，影像学常无明显大血肿，但可见弥漫性肿胀或点状出血。治疗策略：目前无特异性手术指征，以保守治疗为主。核心在于控制颅内高压、防治脑水肿及亚低温脑保护。预后通常较差，但部分患者经积极治疗可恢复意识。6.2创伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血易导致脑血管痉挛，加重脑缺血。治疗策略：早期使用钙离子拮抗剂（如尼莫地平）预防血管痉挛。必要时需定期行TCD或血管造影监测血管痉挛情况。若伴有脑积水，需行脑室外引流或分流手术。6.3颅颈联合伤在遭受高能量损伤时，必须高度警惕颈椎损伤。在处理颅脑损伤前，必须确保颈椎的稳定性。处理原则：在未排除颈椎骨折或脱位前，严格佩戴颈托，严禁随意搬动头部。若需气管插管，需行颈椎制动下操作（如McCoy喉镜