中国肿瘤放疗指南（2026版）

中国肿瘤放疗指南（2026版）1.前言与总则随着医学影像技术、计算机技术以及放射生物学研究的飞速发展，肿瘤放射治疗（以下简称放疗）已进入精准放疗时代。为了进一步规范我国肿瘤放疗的临床实践，提高各级医疗机构放疗同质化水平，改善肿瘤患者的局部控制率和生存率，降低正常组织并发症发生率，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合我国实际国情，并参考国际最新权威指南，旨在为放疗科医师、物理师、剂量师及技师等专业人士提供具有可操作性的临床实践规范。本指南的核心原则是精准化、个体化和规范化。在实施放疗过程中，必须严格掌握适应证与禁忌证，遵循多学科综合治疗（MDT）原则，确保治疗计划的最优化与治疗执行的高精度。所有放疗从业人员应具备相应的专业资质，并定期接受继续教育与技能培训。此外，随着人工智能（AI）在放疗领域的广泛应用，本指南也鼓励在严格质控的前提下，合理运用AI辅助靶区勾画、计划设计及质量控制，以提升工作效率与精准度。2.放疗中心建设与人员配置标准为确保放疗质量与安全，开展放疗业务的医疗机构必须具备相应的硬件设施与专业团队。放疗中心的建设应符合国家相关放射防护法规与卫生行业标准。2.1设备配置要求放疗中心应根据业务规模配备适量的治疗设备与辅助设备。核心治疗设备包括医用直线加速器（具备多叶光栅及图像引导功能）、后装治疗机、模拟定位机（CT模拟定位机为必配设备，MRI模拟定位机为选配设备）。辅助设备需包括剂量仪、三维水箱、平板矩阵等质控设备。对于开展立体定向放疗（SBRT/SRS）的中心，必须配备具有高精度机械性能和剂量学特性的加速器或专用设备。2.2人员资质与配比放疗团队应由临床医师、医学物理师、放疗技师、护士及工程技术人员组成。人员配置应满足以下基本要求：岗位类别最低资质要求建议人员配比（相对于加速器数量）核心职责描述放疗医师执业医师资格+住院医师规范化培训（放疗方向）合格证≥2名/台靶区勾画、处方剂量制定、不良反应处理医学物理师理工背景+放疗物理师资格认证≥1名/台计划设计、设备验收、日常QA/QC、剂量学计算放疗技师医学技术背景+放疗技师上岗证≥2名/台患者摆位、治疗实施、图像验证放疗护士执业护士资格+肿瘤专科护理培训≥1名/台护理评估、健康教育、不良反应观察与护理3.精准放疗技术流程规范精准放疗的实施是一个闭环流程，涵盖患者固定、模拟定位、影像融合、靶区勾画、计划设计、计划评估、计划验证、治疗实施及随访回顾等关键环节。3.1体位固定与模拟定位体位固定是保证放疗重复性的基础。应根据肿瘤部位选择合适的固定装置，如热塑面膜、真空垫、体架等。对于胸部和腹部肿瘤，推荐使用4D-CT模拟定位技术以评估呼吸运动对靶区的影响，并据此生成内靶区（ITV）或平均密度投影图像。CT模拟定位扫描层厚一般建议≤3mm，对于立体定向放射外科（SRS）或立体定向体部放疗（SBRT），扫描层厚应≤1.5mm。MRI模拟定位对于脑部、头颈部及盆腔肿瘤具有显著优势，应尽可能采用MRI与CT图像融合技术以提高软组织对比度。3.2靶区勾画与处方剂量靶区勾画应遵循ICRU（国际辐射单位与测量委员会）相关报告（如ICRU-83、ICRU-91）的定义。靶区包括肿瘤大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、内靶体积（ITV）和计划靶体积（PTV）。在勾画过程中，应参考解剖结构及功能影像（如PET-CT、fMRI）信息。危及器官（OAR）的勾画必须完整，包括脊髓、脑干、肺、心脏、食管、肾脏、小肠、直肠、膀胱、晶状体、视神经等。处方剂量的给予方式应根据治疗目的（根治性、姑息性）及放疗技术选择。对于常规分割放疗，通常采用1.8Gy-2.2Gy/次，每日一次，每周五次。对于SBRT，可采用大分割剂量，如8Gy-30Gy/次，总剂量在3-5次内完成。3.3计划设计与评估计划设计应根据靶区形状、大小及与危及器官的关系选择合适的照射技术，如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）或质子重离子治疗。优化目标应优先保证PTV达到处方剂量要求（如V95%≥95%或V100%≥90%），同时严格控制危及器官受量在耐受剂量范围内。计划评估需基于剂量体积直方图（DVH）和逐层剂量分布。评估指标不仅包括靶区的适形度指数（CI）和均匀性指数（HI），还需关注危及器官的高剂量受照体积（如脊髓Dmax<45Gy）。4.头颈部肿瘤放疗临床路径头颈部解剖结构复杂，器官密集，放疗对功能保全至关重要。4.1鼻咽癌鼻咽癌是我国南方地区高发肿瘤，放疗是其主要治疗手段。对于初治鼻咽癌，推荐采用IMRT技术。靶区定义：GTVnx为影像学可见的鼻咽原发灶；GTVnd为肿大淋巴结。CTVnx包括GTVnx外扩5-10mm及整个鼻咽腔、斜坡、颅底、蝶窦、翼腭窝等高危解剖区域。CTVnd需包括需预防照射的淋巴引流区（如Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区）。PTV在CTV基础上外扩3-5mm（根据摆位误差调整）。剂量处方：PGTVnx：66-70Gy/30-33f；PGTVnd：64-66Gy/30-33f；PCTV1：60-62Gy/30-33f；PCTV2：50-54Gy/30-33f。注意事项：注意保护腮腺、颞颌关节、口腔黏膜、脑干、脊髓。推荐使用口腔支架或含漱液以减少口腔不良反应。4.2喉癌/下咽癌对于早期声门癌，可采用放疗根治，疗效与手术相当，且能更好地保留发声功能。对于局部晚期喉癌，通常采用同步放化疗或诱导化疗。靶区定义：根据原发灶范围勾画GTV，CTV需包括全喉或部分喉、相应的淋巴引流区（Ⅱ-Ⅳ区）。剂量处方：根治性放疗：66-70Gy/33-35f；术后高危切缘阳性或包膜外侵：60-66Gy/30-33f；术后中危区域：50-54Gy/25-27f。5.胸部肿瘤放疗临床路径胸部肿瘤放疗受呼吸运动和心脏肺等重要器官限制，技术难度较大。5.1非小细胞肺癌（NSCLC）早期NSCLC（Ⅰ期）：对于因医学原因无法手术或拒绝手术的患者，SBRT是标准治疗方案。技术要求：必须采用4D-CT或呼吸管理技术，紧贴胸膜的患者需慎重评估剂量以降低肋骨骨折风险。剂量处方：常用方案包括50Gy/5f、54Gy/3f或60Gy/8f。局部晚期NSCLC（Ⅲ期）：不可切除的Ⅲ期NSCLC，标准治疗为同步放化疗（CCRT）。靶区定义：GTV包括肺原发灶和转移淋巴结；CTV为GTV外扩6-8mm及相应的淋巴引流区（选择性淋巴结照射ENI在精准放疗时代可降级为累及野照射IFV）；PTV为CTV基础上外扩0.5-1cm。剂量处方：60Gy/30f是标准剂量，对于某些高选病例，在正常组织耐受前提下可考虑剂量提升。正常组织限量：全肺V20<30-35%，V5<65%；心脏V30<40%，平均剂量<5Gy；脊髓Dmax<45Gy；食管V35<50%或V50<30%。5.2食管癌食管癌放疗常与化疗联合（根治性）或作为术后辅助治疗。靶区定义：食管GTV包括食管原发灶和肿大淋巴结。CTV应包括GTV上下外扩3-5cm（解剖屏障处需修正）及相应淋巴引流区（如食管旁、胃左、锁骨上等）。PTV在CTV基础上外扩0.5-1cm。剂量处方：根治性放疗：50-60Gy/25-30f（RTOG8501方案）；术后辅助放疗：50-54Gy/25-27f。注意事项：需特别注意肺和心脏的受量，建议使用IMRT或VMAT技术以降低毒性。5.3乳腺癌保乳术后放疗是早期乳腺癌的标准治疗部分。对于改良根治术后高危患者，术后放疗能降低局部复发率。全乳腺放疗：常规切线野技术或部分乳腺照射（APBI）。剂量：50Gy/25f，瘤床加量10Gy/5f。区域淋巴结放疗：对于腋窝淋巴结转移≥4枚的患者，需进行锁骨上/下、内乳淋巴结照射。深吸气屏气技术（DIBH）：推荐对于左侧乳腺癌患者使用DIBH技术，以显著降低心脏左前降支的受照剂量。6.腹部及盆腔肿瘤放疗临床路径6.1直肠癌术前短程放疗：25Gy/5f，适用于T3期可切除直肠癌，放疗后短期内手术。术前长程放化疗：45-50.4Gy/25-28f，同步氟尿嘧啶类化疗，适用于局部晚期直肠癌（T3-4或N+），旨在降期、提高保肛率。术后放疗：对于未行术前放疗且术后病理提示高危因素（T4、切缘阳性、淋巴结转移≥4枚）者，需行术后放化疗。靶区定义：GTV包括直肠原发灶及转移淋巴结；CTV包括直肠系膜区、骶前间隙、髂内淋巴结（部分包括髂外、闭孔）及坐骨直肠窝；PTV外扩0.5-1cm。需注意充盈膀胱以推开小肠，减少照射。6.2前列腺癌前列腺癌对放疗剂量敏感，提高剂量可改善肿瘤控制，但需严格控制直肠和尿道的受量。根治性放疗：常用IMRT或VMAT技术。剂量处方：低危组：70-75.2Gy/35-39f；中高危组：76-81Gy/38-45f。图像引导：强烈推荐每日进行图像引导（IGRT），如fiducialmarkers（金标）追踪或锥形束CT（CBCT）验证，以减少摆位误差，缩小PTV边界，从而提高剂量。正常组织限量：直肠V70<10-15%，V50<50%；膀胱V70<10-15%，V50<50%；股骨头V50<5%。6.3宫颈癌根治性放疗：体外照射配合近距离后装放疗（腔内放疗+插植放疗）。体外照射：45-50.4Gy/25-28f，靶区包括宫体、宫颈及宫旁组织（盆腔淋巴引流区）。后装放疗：A点剂量通常为30-40Gy/4-8f（分次进行）。基于MRI的3D图像引导后装放疗（IGBT）能更好地评估靶区体积，优化剂量分布，减少直肠膀胱并发症，是目前推荐的标准技术。同步化疗：局部晚期（≥ⅠB2期）建议同步含铂化疗。7.特殊放疗技术与前沿应用7.1立体定向体部放疗（SBRT/SABR）SBRT利用高精度放疗设备，对肿瘤靶区给予高剂量、少分次的照射，具有生物效应高、杀灭肿瘤细胞能力强的特点。除早期肺癌外，SBRT在肝转移瘤、肺转移瘤、胰腺癌、肾上腺转移瘤及肾癌的治疗中也展现出良好疗效。实施SBRT必须具备严格的影像引导、呼吸管理和质控体系，PTV外扩边界通常可缩小至3-5mm。7.2质子重离子放疗质子重离子具有独特的布拉格峰（BraggPeak）物理特性，射线在射程末端释放能量，之后剂量迅速跌落至零，能够极大程度地保护靶区后方的正常组织。对于儿童肿瘤、眼眶肿瘤、颅底脊索瘤/软骨肉瘤、靠近重要功能区的复发性肿瘤等，质子重离子放疗具有显著优势。我国目前已有多个质子重离子中心投入运营，治疗适应证需严格遵循各中心专家委员会共识。7.3放疗免疫治疗（FLASH-RT）FLASH放疗是一种以超高剂量率（>40Gy/s）在极短时间内（<1秒）完成照射的新型技术。动物实验显示，FLASH-RT在保持肿瘤杀伤力的同时，能显著减轻正常组织损伤（“FLASH效应”）。目前该技术尚处于临床研究阶段，未来有望成为改变放疗格局的重要手段。8.放疗联合多学科综合治疗8.1放疗与化疗联合同步放化疗：放疗期间同时给予化疗，主要利用化疗药物的放射增敏作用，适用于头颈部鳞癌、食管癌、肺癌、直肠癌、宫颈癌等。需注意骨髓抑制、黏膜炎等毒性叠加反应。诱导化疗：放疗前先行化疗，适用于局部晚期肿瘤（如鼻咽癌、肺癌），旨在缩小肿瘤、消除微小转移灶。辅助化疗：放疗后进行化疗，旨在杀灭放疗后潜在的亚临床病灶。8.2放疗与靶向治疗联合靶向药物如EGFR抑制剂（西妥昔单抗、尼妥珠单抗）在头颈部肿瘤中与放疗联合显示出协同效应。抗血管生成药物（贝伐珠单抗）与放疗联合在非小细胞肺癌、宫颈癌中也有应用，但需警惕出血、穿孔等风险。8.3放疗与免疫检查点抑制剂联合PD-1/PD-L1抑制剂与放疗联合是当前研究热点。放疗通过释放肿瘤抗原，改变肿瘤微环境，可能激活免疫系统，形成“远隔效应”。在NSCLC、食管癌、肝癌等领域，多项临床研究正在探索最佳联合模式、时序及剂量分割方案。9.放疗质量控制与安全管理9.1设备QA/QC必须建立完善的设备质量保证体系。每日QA应包括激光灯、门联锁、治疗床运动精度、影像系统（MV/KV）位置精度等。每月QA应包括剂量输出稳定性、平坦度、对称性、MLC叶片位置精度等。年度QA应全面检测所有机械和剂量参数。频次主要检测项目允许误差范围（参考）每日(Daily)激光灯定位、安全联锁、剂量输出稳定性（晨检）±1mm/±2%每月(Monthly)机架等中心、床等中心、MLC叶片精度、光野与射野重合度±1mm/±1%每季度(Quarterly)铅门/MLC透射因子、楔形因子、剂量监测线性±1%每年(Annual)绝对剂量校准、射束质（TPR20/10）、机械精度全面检测±1%9.2流程质控计划验证：每个新计划在执行前必须进行独立剂量验证（如点剂量测量、二维/三维剂量分布验证），误差需控制在±5%（低剂量区）或±3%（高剂量区）以内。位置验证：首次治疗时必须由医师或资深技师参与复位。后续治疗定期进行CBCT或EPID验证，纠正