《康复医学（第3版）》课件 第一章 概述

第一章概述康复医学(第3版)目录康复与康复医学1康复的基本机制23康复医学工作特点第一节康复与康复医学康复医学(第3版)一、康复（一）概念康复是针对衰老、慢性疾病、损伤或创伤所造成的日常功能受限所采取的一系列措施。康复是以人为本的健康策略，可以通过专业康复方案来实现，也可以通过初级保健计划、心理健康计划、视力及听力计划等健康策略进行干预。康复目的是使各年龄段的人们能够维持或恢复其日常生活活动能力，实现有意义的幸福生活。一、康复（二）功能障碍与残疾1．功能与功能障碍功能是指组织、器官和肢体等的特征性活动。当功能不能正常发挥时，称为功能障碍。2．能力与社会参与能力是指个体的行为能力3．残疾是指因伤病、遗传、发育等各种原因造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。一、康复（三）

ICF的理念与方法ICF功能、残疾、健康关系示意图二、康复医学（一）概念康复医学(rehabilitation

medicine）是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题。是医学的第四方面，与保健、预防、临床共同组成全面医学。治疗保健预防康复健康（二）康复医学与临床医学区别项目临床医学康复医学核心理念行为模式治疗对象评估治疗目的治疗手段工作模式家属介入以疾病为中心生物学模式各类病人疾病诊断和系统功能强调去除病因,挽救生命,逆转病理和病理生理过程药物\手术专业化分工模式不需要家属介入以功能障碍为中心生物-心理-社会模式功能障碍和残疾者躯体\心理\生活\社会功能强调改善\代偿\替代的途径提高功能,提高生活质量,回归社会非药物治疗,患者主动参与团队模式需要家属直接介入（三）康复医学的发展社会对康复重要性的认识+客观需要=康复的发展

史前期

发展期

形成期

确立期(1)史前期（1910年前）(2)形成期（1910－1946）(4)发展期（1970后）(3)确立期（1947－1970年）现在康复医学发展的基础社会和患者的迫切需要经济发展的必然结果应付巨大的自然灾害和战争疾病结构发生变化医学模式的转变现在康复医学发展的基础现代康复医学引进我国是在80年代初期，2008年以后得到政府和社会的重视，取得迅速发展。卫生部规定二级以上医院必须建立康复医学科，是综合医院必须建立的科室，是12个一级临床学科之一。现在康复医学的内涵现代康复医学的治疗原则现代康复医学的治疗途径现代康复医学治疗手段现代康复医学服务对象现代康复医学工作模式现代康复医学的治疗原则功能训练

functionaltraining全面康复

comprehensiverehabilitation融入社会Returningtosociety改善生存质量promotingqualityoflife

第二节康复的基本机制康复医学(第3版)一、相关概念改善：通过康复治疗改善功能，如力量不足时训练肌力。改善的目的是改善功能。代偿：通过自身、矫形器或辅助器具放大或增强残存功能，如偏瘫患者步行使用拐杖。代偿的目的是借助外力来提高功能。替代：通过器具替代丧失的生理功能，如截肢患者使用义肢。替代的目的是借助外力提高能力。二、神经系统损伤康复机制（一）周围神经系统损伤的修复1．变性（1）顺向性变性（2）逆行性变性2．再生（regeneration）二、神经系统损伤康复机制（二）中枢神经系统的可塑性1．可塑性机制（1）神经发芽（2）突触的可塑性（3）神经网络功能的替代性（4）与神经生长、发育过程相关的体内生物因子作用突触发芽的常见类型模式：①旁侧发芽；②终端发芽；③突触性发芽二、神经系统损伤康复机制（二）中枢神经系统的可塑性2．影响中枢神经可塑性的主要因素（1）损伤（injury）的性质（2）可塑性临界期（3）再学习及训练的作用（4）环境及效果（5）其他三、制动对人体的影响制动(immobilization)指限制身体活动，是临床上常用的保护性治疗措施。主要形式包括：全身制动（如卧床休息）、局部制动（如骨折部位的石膏固定）和活动不能（如神经系统损伤导致的瘫痪）。对于病情危重或损伤严重患者，特别在伤病的早期，适宜的制动时必要的，有利于患者度过疾病危重期。但临床中不适当或过量的制动可能增加新的功能障碍，加重残疾，甚至对机体各器官系统的功能产生负面的影响。三、制动对人体的影响（一）心血管系统1.心率增加、心功能下降

严格卧床可导致患者基础心率增加，心血管功能下降。心脏冠状动脉的灌注主要在心脏搏动的舒张期，基础心率加快，舒张期缩短，会减少冠状动脉的血流灌注，所以长期卧床患者的有氧运动能力明显下降。长期卧床患者肢体肌肉泵作用降低，下肢静脉顺应性降低，回心血量减少，心脏每搏输出量减少，导致心功能减退。康复策略：对于生命体征稳定、无明显并发症、无明确活动禁忌的患者建议早日下床活动以减少绝对卧床对心血管系统的影响；早期活动的时机需根据病情制定个体化治疗方案，并遵循循序渐进的原则。三、制动对人体的影响（一）心血管系统2.体位性低血压

患者长期卧床后，由卧位转换为直立位时，血压显著降低，进而出现头晕、恶心、出汗、心动过速等表现，严重时可发生晕厥，上述现象称为体位性低血压。直立姿势使血液聚集在下肢和内脏循环，人体的静脉回心血量迅速减少，导致心输出量减少和血压下降，引起压力感受性反射，交感神经传出增加使外周血管阻力、静脉回流和心输出量增加，从而限制血压的下降。但长期卧床患者可出现上述调节机制失效，出现直立姿势时血压下降。康复策略：对存在体位性低血压的卧床患者需进行规范评估，重点明确可治疗的病因或促发因素，并关注患者出入量，避免血容量不足，在进行坐位训练、站立床训练、平衡训练时注意需循序渐进地增加训练时间、强度以及坐位或站立的角度。三、制动对人体的影响（一）心血管系统3.静脉血栓风险增加

卧床时患者下肢的血液流向胸腔，中心血容量增加，右心负荷增加，压力感受器刺激增强，利尿素释放增加，尿量增多，血容量减少，血液粘滞度增加，导致血液高凝状态。卧床患者多运动减少，肌肉泵作用降低，血流在静脉远端瘀滞。上述情况可导致深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）风险增加，严重时可能导致肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。康复策略：卧床患者均应进行静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）风险评估，根据评估结果给予基础预防、机械预防和/或药物预防。三、制动对人体的影响（二）呼吸系统1.肺部感染风险增加

患者长期卧床，膈肌上移，胸腔容积变小，咳嗽反射减弱，肺纤毛运动功能下降，呼吸道分泌物积聚不易排出，导致坠积性肺炎。康复策略：尽量减少绝对卧床时间，保持正确体位，定时翻身，辅助排痰，湿化气道，加强体位引流，清除堵塞呼吸道的分泌物或呕吐物。三、制动对人体的影响（二）呼吸系统2.通气/血流比值失调

卧位时膈肌运动部分受阻，呼吸运动减弱，长期卧床后呼吸肌肌力也出现下降，加之卧床时胸廓部分贴于床面，胸廓外部阻力和弹性阻力增加，不利于胸廓扩张，肺的顺应性下降，肺活量降低，肺通气不良而血流灌注过度，导致通气/血流比值失调。康复策略：定期进行肺功能评估，指导患者进行正确的咳嗽训练、呼吸训练，通过呼吸肌训练、膈肌训练、膈肌体外反搏等技术提高患者肺功能。三、制动对人体的影响（三）肌肉骨骼系统1.失用性肌萎缩(myatrophy)肢体因瘫痪、外固定、疼痛限制活动等原因而产生肌肉失用，而失用的肌肉会出现萎缩。肌肉萎缩是肌肉被固定后出现的主要变化，即整个肌肉的重量和体积下降。肌肉被固定后肌肉内蛋白质合成速率降低，糖皮质激素水平的升高可抑制肌肉中蛋白质的合成，但同时蛋白质的分解增加，导致蛋白总量下降。康复策略：定期进行肺功能评估，指导患者进行正确的咳嗽训练、呼吸训练，通过呼吸肌训练、膈肌训练、膈肌体外反搏等技术提高患者肺功能。三、制动对人体的影响（三）肌肉骨骼系统2.肌力减退失用或被固定的肌肉缺乏中枢神经系统的兴奋性刺激，不能产生正常的收缩力，表现为肌力减退或活动受限。肌肉萎缩使肌肉横截面积变小，肌肉收缩力随之下降。在制动早期，激素水平发生变化，固定的肌肉对胰岛素的敏感性降低，导致葡萄糖不易进入肌细胞而影响肌肉的能力供应。卧床早期骨骼肌Ca2+的变化，尤其是肌浆网对Ca2+的摄取和释放增加,也直接影响骨骼肌的收缩功能。此外，肌力下降可能与肌肉局部血流量减少及其运氧能力降低有关，造成肌肉相对缺血缺氧，使有氧活动减弱，无氧酵解加强。康复策略：适当加强肌力训练，肌肉耐力训练，必要时可给予抗阻训练。三、制动对人体的影响（三）肌肉骨骼系统3.关节挛缩长期卧床或制动可导致严重的关节退行性改变，造成关节挛缩。制动可使关节囊壁的血管和滑膜增生，纤维结缔组织和软骨面之间发生粘连，继而关节囊出现收缩，关节挛缩，导致关节活动受限。关节囊挛缩使关节间隙变窄，关节软骨受压致其含水量下降，导致透明质酸盐和硫酸软骨素减少。此外长期制动后关节周围韧带强度降低，能量吸收减少，弹性模量下降，肌腱附着点变脆弱，易造成肌腱断裂。康复策略：关节挛缩以预防为主，无明显禁忌情况下尽早开始关节活动训练，以预防关节僵硬及挛缩，若已经发生关节挛缩，可进行关节牵引、关节松动术（mobilization）等康复治疗，必要时可能需要手术进行关节松解。三、制动对人体的影响（三）肌肉骨骼系统4.骨质疏松骨骼的形态和密度与站立时的重力加压和肌腱的牵伸密切相关，长骨的轴向压力减少是导致骨质疏松的重要原因之一。长期卧床或制动后，缺乏肌腱牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化造成骨代谢失衡,骨吸收大于骨形成，血钙增加,加之肠道钙吸收减少，导致骨密度下降。康复策略：尽早开始制动部位的运动疗法和康复治疗，病情允许情况逐渐开始下床活动，增加长骨的应力，适当补充钙剂和维生素D，必要时进行药物抗骨质疏松治疗。三、制动对人体的影响（四）皮肤系统长期卧床，皮肤局部受压，通常在骨性隆起处，可出现皮肤完整性破坏或皮肤开放性溃疡，称为压力性损伤或压疮，是由强和/或持久的压力、剪切力及摩擦力引起。压疮若长期不愈合可引发局部或全身感染、菌血症、脓毒血症、骨髓炎及鳞状上皮细胞癌等，影响患者功能恢复，严重时可危及患者生命。康复策略：卧床患者需进行压疮风险评估，压疮预防大于治疗，应尽早识别压疮高危人群，积极预防，做好宣教，加强翻身，控制血糖。若已发生压疮，需加强换药，给予合适的物理因子治疗，必要时外科手术干预。三、制动对人体的影响（五）消化系统1.营养不良

长期卧床、活动减少，可引起胃液分泌减少，胃肠蠕动减弱，胃内食物排空的速率减慢，食欲下降，蛋白质及其他营养成分摄入减少，可导致低蛋白血症及营养不良。康复策略：对卧床患者进行营养风险筛查，存在营养不良及营养风险的患者给予适当的营养支持，合理膳食、均衡营养，保证充分的蛋白质摄入。三、制动对人体的影响（五）消化系统2.便秘长期卧床导致胃肠蠕动减慢，食物残渣在肠道内停留时间延长，水分吸收过多使粪便干结而不易排出，造成便秘。康复策略：保证水的摄入，多食用富含纤维的蔬菜或水果，必要时给予促进胃肠动力或润肠通便的药物治疗。三、制动对人体的影响（六）泌尿生殖系统1.泌尿系统结石

长期卧床、活动减少容易导致骨代谢异常，引起血钙增高，尿钙也随之升高，尿钙增多则容易发生结晶而形成泌尿系结石。康复策略：适当增加饮水，稀释尿液，保证膀胱定时排空，推荐卧床的高钙尿症患者摄入低钙饮食。三、制动对人体的影响（六）泌尿生殖系统2.尿潴留或尿失禁

卧床时尿液重力作用消失使尿排空难度增加，腹肌肌力减弱不利于膀胱排空，神经源性膀胱、盆底肌松弛、腹肌无力等因素可导致膀胱功能障碍，出现尿潴留或尿失禁。康复策略：可能存在神经源性膀胱的患者推荐进行尿动力学检查评估膀胱功能，根据结果进行科学的膀胱管理和膀胱功能训练，必要时药物干预。三、制动对人体的影响（六）泌尿生殖系统3.泌尿系统感染

长期卧床发生泌尿系结石、尿潴留、尿失禁、留置尿管等因素均可能增加感染机会。康复策略：加强会阴部护理，保持局部清洁，争取尽早拔出导尿管，必要时给予抗感染治疗。三、制动对人体的影响（七）内分泌代谢系统1.电解质改变

长期卧床可引起骨钙代谢异常导致高钙血症。此外血清甲状腺素和甲状旁腺素增高或不稳定，也是造成高钙血症的原因之一。早期症状包括食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐，进行性神经体征有肌无力、肌张力低、情绪不稳、反应迟钝，甚至昏迷。康复策略：减少诱因，积极对症处理，维持水电解质平衡。三、制动对人体的影响（七）内分泌代谢系统2.激素分泌异常卧床第2-3天抗利尿激素水平开始下降，利尿激素增加，血容量减少。由于机体应激反应，肾上腺皮质激素分泌增高，以保证制动时能量代谢的需要。肌萎缩导致胰岛素受体抵抗，胰岛素的利用下降，出现血糖代谢障碍，进而血糖升高。康复策略：注意维持血容量，控制血糖，积极对症治疗。三、制动对人体的影响（八）神经精神系统1.情绪障碍长期卧床、恢复不理想、与社会隔离等因素会引起患者情绪低落、抑郁、焦虑、易怒等情绪障碍，甚至出现攻击行为、幻觉、幻听等精神异常。康复策略：适当心理干预，鼓励家属和朋友的心理支持，必要时给予抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药等药物改善患者精神症状。2.认知障碍长期卧床患者认知障碍可能与神经系统异常有关，包括认知能力下降，记忆力、定向力减退，学习能力下降，分析问题能力减弱等障碍。康复策略：对患者进行认知障碍的筛查，积极给予认知功能训练，鼓励患者多与他人交流，通过各种方式加强自我学习。第三节康复医学工作特点康复医学(第3版)一、康复评定（一）康复评定的内容结构评定