急诊科石膏固定操作规范

急诊科石膏固定操作规范一、总则1.1编制目的为规范急诊科石膏固定技术操作，确保医疗质量与患者安全，统一操作流程与标准，提升医务人员技术水平，防范医疗风险，特制定本规范。1.2编制依据本规范依据国家卫生健康委员会相关诊疗规范、技术操作标准，结合急诊医学临床实践及石膏固定技术的最新进展制定。1.3适用范围本规范适用于医院急诊科所有开展石膏固定操作的执业医师、助理医师及经培训合格的护理人员。适用于急诊就诊的、符合石膏固定适应症的骨折、关节脱位、韧带损伤等患者。1.4基本原则安全第一原则：以保障患者生命安全为首要前提，排除危及生命的损伤后，再行石膏固定。循证医学原则：严格掌握适应症与禁忌症，遵循医学证据进行操作。标准化原则：统一操作流程、材料选择与质量标准。人文关怀原则：操作前后充分沟通，减轻患者疼痛与焦虑。二、石膏固定基本知识2.1石膏固定的作用与适应症2.1.1主要作用制动与保护：维持骨折或损伤部位于功能位，防止进一步损伤。稳定与支撑：为损伤部位提供外部支撑，促进愈合。矫正畸形：用于某些先天性或创伤后畸形的逐步矫正。减轻疼痛：限制活动，缓解因肌肉痉挛和断端摩擦引起的疼痛。2.1.2主要适应症闭合性、稳定性骨折（如桡骨远端骨折、踝关节骨折等）。关节脱位复位后的固定。严重的韧带、肌腱损伤。某些骨与关节感染、结核的辅助治疗。矫形手术后的固定。周围神经、血管、肌腱修复术后的保护性固定。2.2石膏固定的禁忌症与相对禁忌症2.2.1绝对禁忌症开放性骨折伤口污染严重或存在活动性感染。损伤部位皮肤条件极差，如广泛性皮肤撕脱伤、烧伤、严重皮炎等。进行性加重的肢体肿胀，存在骨筋膜室综合征风险或已确诊者。血液循环障碍，肢体远端动脉搏动消失或明显减弱，皮温低，颜色异常。怀疑或确诊有血管、神经损伤需紧急手术探查者。2.2.2相对禁忌症（需谨慎评估或特殊处理后进行）年龄较小或高龄患者，皮肤感觉迟钝，需加强观察。严重骨质疏松患者，固定时需注意力度，防止医源性骨折。糖尿病患者、外周血管疾病患者，需密切监测血运。精神异常或无法配合的患者。2.3石膏材料与器械准备2.3.1常用石膏类型石膏绷带：由脱水硫酸钙粉末均匀涂布于特制纱布绷带上制成。遇水后发生结晶硬化。分为普通石膏与高分子石膏（玻璃纤维石膏）。高分子石膏（玻璃纤维石膏）：重量轻、强度高、透气性好、防水（部分型号），但价格较高。石膏衬垫：棉纸、棉卷、羊毛毡等，用于保护骨突部位皮肤，缓冲压力。2.3.2器械与物品准备物品类别具体物品基本器械石膏剪、石膏刀、石膏锯、撑开器、卷尺、标记笔、手套、围裙衬垫材料棉卷、棉纸套、羊毛毡垫（用于骨突处）石膏材料不同宽度（5cm，7.5cm，10cm，15cm）的石膏绷带或高分子绷带卷辅助物品水桶（温水，25-30℃）、橡胶手套、毛巾、塑料袋（防水）、枕头、三角巾记录用品病历、知情同意书、石膏固定记录单三、操作前评估与准备3.1患者全面评估病史采集：详细询问受伤机制、时间、既往病史（糖尿病、血管疾病、过敏史等）。体格检查：视诊：观察肢体肿胀、畸形、皮肤颜色、有无开放性伤口、水疱。触诊：检查压痛部位、骨擦感、异常活动。动诊：在排除骨折移位风险后，谨慎评估关节主动与被动活动度。血管神经检查（至关重要）：运动功能：检查损伤远端关节的主、被动活动，肌力。感觉功能：检查轻触觉、针刺觉、两点辨别觉。血液循环：检查远端动脉（如桡动脉、足背动脉、胫后动脉）搏动、毛细血管充盈时间（正常<2秒）、皮温、皮肤颜色。辅助检查：根据病情需要，行X线检查明确骨折类型、移位情况。必要时行CT、MRI检查。3.2医患沟通与知情同意向患者及家属解释病情、石膏固定的必要性、预期效果、可能的风险与并发症。说明固定后注意事项、复查时间、可能的不适感。签署《石膏固定知情同意书》。3.3操作人员与环境准备操作者洗手，穿戴口罩、帽子、手套、围裙。确保操作区域宽敞、明亮、通风。准备合适的座椅或诊查床，备好枕头、沙袋用于体位摆放。所有器械、材料置于易取位置。3.4患肢准备清洁皮肤：用肥皂水或消毒液清洁患肢，去除污垢、油脂。开放性伤口需按无菌原则清创、包扎。处理水疱：张力性大水疱可在无菌操作下抽吸，保留疱皮；小水疱保持完整。去除异物：摘除戒指、手镯、手表等饰品。摆放体位：将患肢置于功能位或所需固定位置，由助手或使用支架维持。四、石膏固定标准操作流程4.1衬垫包扎自肢体远端向近端，用棉卷做螺旋形或环形缠绕。骨突部位（如尺骨鹰嘴、桡骨茎突、内外踝、跟腱、髌骨）需加垫额外棉垫或专用羊毛毡垫。衬垫应平整、均匀，无皱褶，厚度适中（通常2-3层），关节屈侧可稍厚。远端应超出计划石膏边缘1-2cm。4.2石膏绷带浸泡与挤水将石膏卷平放入温水桶中，待气泡完全排出后（提示浸透），双手握住两端水平取出。双手向中间轻轻挤压，挤出多余水分至不再滴水为宜。过度挤水影响硬化速度；水分过多则石膏强度降低且易流淌。4.3石膏绷带缠绕起始端固定：从肢体远端开始，将石膏卷起始端平贴于衬垫上，环绕一周覆盖起始端以固定。螺旋缠绕：以螺旋上升方式缠绕，每圈重叠前一圈的1/2至2/3宽度。保持绷带平整，无扭转、无皱褶。关节处理：经过关节时，可采用“8”字法或折裥法，以适应关节形态，防止过紧。塑形与抹平：在石膏硬化前（约3-5分钟），用手掌（非指尖）大鱼际部位对石膏进行塑形，使其贴合肢体轮廓，尤其是足弓、手掌横弓等部位。同时抹平表面，使各层紧密结合。边缘处理：将远端衬垫向外翻折，覆盖石膏边缘，形成光滑衬里，再用一层湿石膏绷带缠绕固定。4.4特殊类型石膏制作要点4.4.1石膏托（夹板）根据肢体长度和宽度，在操作台上叠制所需厚度（通常8-12层）的石膏条。浸泡后敷于肢体一侧，用棉绷带包扎固定。适用于初期肿胀明显或仅需单侧固定的情况。4.4.2管型石膏按上述缠绕法制成全周封闭的石膏管型。适用于需要坚强、稳定固定的骨折。4.4.3“U”型石膏常用于踝关节损伤。石膏条自小腿内侧经足底绕至小腿外侧。提供侧方稳定性，允许一定的踝关节屈伸活动。4.5硬化期处理与修整石膏缠绕完毕后，需保持肢体位置不动，直至石膏完全硬化（普通石膏约需24小时完全干燥坚固，但10-20分钟初凝）。硬化后，用石膏刀、剪修整边缘，使其光滑整齐，不妨碍邻近关节活动。在石膏表面清晰标记：骨折部位示意图、固定日期、计划拆除日期、医师签名。五、各类常见部位石膏固定技术要点5.1前臂石膏管型/托适应症：桡骨远端骨折（Colles骨折，Smith骨折）、尺桡骨双骨折、腕关节损伤。体位：肘关节屈曲90°，前臂中立位（拇指朝上），腕关节背伸约15-20°，掌指关节功能位。范围：管型上缘达肘下，下至掌横纹（允许掌指关节活动）。拇指根据需要决定是否固定。要点：注意塑出掌横弓，尺骨茎突处加垫。5.2长臂石膏管型/托适应症：肱骨髁上骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位复位后。体位：同前臂石膏，需固定肘关节于屈曲90°。范围：上起腋下，下至掌横纹。要点：避免压迫腋窝及尺神经沟（肱骨内上髁后方）。5.3小腿石膏管型/托（短腿石膏）适应症：踝关节骨折（WeberA型，部分B型）、Pilon骨折无移位者、跟腱断裂术后、足部骨折。体位：踝关节中立位（足与小腿呈90°），膝关节伸直或微屈。范围：上端至胫骨结节下方，下端超出足趾1cm（露出趾端以观察血运）。要点：必须塑出足弓；内外踝、跟腱、腓骨小头处加垫。5.4大腿石膏管型/托（长腿石膏）适应症：胫骨平台骨折无移位、胫腓骨骨折、膝关节韧带损伤。体位：膝关节屈曲5-15°，踝关节中立位。范围：上端至腹股沟下方，下端同短腿石膏。要点：腘窝处衬垫要充足，避免压迫血管神经；上缘前侧应呈斜形，便于屈髋。5.5肩关节“人”字石膏/肩外展架适应症：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位复位后。体位：肩关节外展45-60°，前屈30°，肘关节屈曲90°，前臂中立位。要点：技术复杂，需包括躯干部分，固定牢靠同时保证舒适与呼吸通畅。六、石膏固定后处理与观察6.1术后即刻处理抬高患肢：用枕头或支架将患肢持续抬高，至少高于心脏水平，以利静脉回流，减轻肿胀。观察血运与感觉：教会患者及家属观察“5P”征：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）。出现任何一项均需紧急返院。冰敷：石膏外对应骨折部位可间断冰敷24-48小时，每次15-20分钟，间隔1-2小时。6.2患者教育向患者及家属发放书面《石膏固定后注意事项》，并口头强调以下内容：保持石膏干燥：普通石膏忌水。洗澡时用专用防水套保护。若不慎浸湿，可用冷风吹风机吹干。勿将异物塞入石膏内搔抓皮肤。功能锻炼：在医师指导下，积极进行石膏外关节（如手指、足趾、肩关节）的主动活动，以及固定肢体肌肉的等长收缩锻炼。禁忌动作：禁止用石膏肢体作为支撑点站立或行走（除非是行走石膏），禁止自行拆除或修剪石膏。观察内容：每日检查石膏松紧度，肢体远端颜色、温度、感觉、活动度。注意石膏内是否有异常疼痛、异味或分泌物渗出。6.3随访与复查计划告知患者复查时间，通常为固定后24-48小时首次复查，评估肿胀及石膏松紧度。一周后复查，必要时更换或调整石膏。根据骨折类型，定期（如3-4周、6周）行X线检查，了解骨折对位及愈合情况。达到临床愈合标准后，预约拆除石膏。七、并发症的预防与处理7.1早期并发症7.1.1骨筋膜室综合征预防：对高能量损伤、严重肿胀者，慎用管型石膏；初期可用石膏托或剖开管型石膏；严密观察。处理：一旦怀疑，立即彻底剖开石膏及所有敷料，如无缓解，需紧急手术筋膜切开减压。7.1.2血液循环障碍预防：规范衬垫，避免环形过紧；体位摆放时避免石膏边缘压迫；术后常规抬高患肢。处理：立即松解所有可能产生压迫的因素，如剖开石膏、调整体位。7.1.3神经麻痹预防：熟知神经易受压部位（腓骨小头-腓总神经、尺神经沟-尺神经），加厚衬垫。处理：解除压迫，营养神经药物治疗，多数可恢复。7.2晚期并发症7.2.1压疮预防：衬垫平整，骨突处加垫；石膏塑形时用手掌而非指尖；教育患者勿自行调整石膏。处理：局部减压，换药，必要时开窗处理。7.2.2石膏远端肢体肿胀预防与处理：加强主动肌肉收缩和未固定关节活动；持续抬高患肢；如肿胀严重，排除血栓等因素。7.2.3关节僵硬与肌肉萎缩预防：贯彻“动静结合”原则，制定个性化的功能锻炼方案。处理：拆除石膏后系统进行康复训练。7.2.4过敏性皮炎或接触性皮炎预防：询问过敏史。处理：抗过敏治疗，严重者需拆除石膏，更换固定方式。八、石膏拆除与更换指征8.1石膏拆除指征骨折达到临床愈合标准（局部无压痛、无轴向叩击痛、无异常活动，X线示连续骨痂形成）。固定时间已达到预定周期。出现需拆除石膏处理的并发症（如压迫性溃疡、感染、过敏等）。需更换固定方式（如改用支具）。8.2石膏更换指征因肢体肿胀消退导致石膏过松，失去固定作用。石膏污染、破损严重。儿童患者生长导致石膏相对短缩。阶段性治疗需要（如骨折复位后肿胀期用石膏托，消肿后改用管型）。8.3拆除方法与注意事项使用电动石膏锯拆除，应向患者解释其声音和振动，消除恐惧。操作者需熟悉石膏锯使用技巧，锯片仅切割石膏，通过振动断开，不应切割衬垫和皮肤。可在石膏锯下放置压舌板作为保护层。拆除后清洁皮肤，去除皮屑，涂抹润肤霜。评估关节活动度、肌力，指导后续康复。九、质量管理与记录9.1操作记录规范每次石膏固定操作均需在病历中详细记录，内容包括：固定日期、时间