糖尿病二级预防指南（2026年版）基层规范化管控

汇报人:XXXX2026.04.27糖尿病二级预防指南（2026年版）基层规范化管控CONTENTS目录01

指南背景与核心价值02

筛查与风险评估规范化03

诊断与分型精准化04

血糖控制目标个体化05

生活方式干预标准化CONTENTS目录06

药物治疗策略优化07

并发症筛查与干预体系08

双向转诊与急症处理流程09

信息化与质量考核体系指南背景与核心价值01糖尿病流行现状与防控挑战我国糖尿病患病情况2025年国家卫健委数据显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率达11.9%，患者超1.4亿，2型糖尿病占比超90%，农村患病率首次超过城市。IDF2025全球糖尿病地图显示，中国20-79岁患者达1.48亿，未确诊比例49.7%。老年糖尿病患者规模2024年我国60岁以上老年人预计达3.1亿，老年糖尿病约有7890万（95%以上是2型糖尿病），糖尿病前期约有1.41亿。糖尿病防控核心指标现状当前我国糖尿病知晓率36.7%、治疗率32.9%、控制率仅38.5%，防控缺口依然巨大。2型糖尿病患者中，约60%合并高血压、67%合并血脂异常、≥67%超重/肥胖，但仅6%实现血糖、血压、血脂综合达标。基层防控面临的主要问题基层医疗机构糖尿病规范管理率有待提升，区域差异显著；基层医务人员糖尿病防治知识更新滞后，健康教育和患者随访管理缺乏系统性和规范性；基层医疗数据孤岛现象突出，患者自我管理意识薄弱，用药和生活方式干预的长期依从性难以有效监控。2026版指南更新背景与总体思路政策演进：从体系建设到质量穿透2020版指南首次写入"基层首诊、双向转诊"核心流程，五年间县域医共体覆盖率达92%，但血糖达标率仅提升5.3%，提示"体系有了，质量不足"。2026版聚焦"质量穿透"，以"数据-算法-责任"三位一体思路，将管理颗粒度从"年度"压到"周"，考核维度从"建档率"升至"达标维持率"。证据升级：中国本土研究支撑决策指南修订组系统回顾2019-2025年国内312项随机对照试验，新增证据权重前三位：持续葡萄糖监测（CGM）在基层的可行性（n=48研究）；社区药师主导的用药调整对HbA1c降幅净效应-0.58%；家庭-社区-医院三元联动模式使足溃疡截肢率下降31%。所有推荐均标注"中国证据等级"，避免照搬国外共识。价值导向：患者净获益为核心原则2026版将"患者净获益"写进总则，提出"三不"原则：不盲目增加患者自付费用、不重复无质量增益的检查、不把管理责任转嫁给家属。任何推荐须同时满足"临床有效+经济可承受+基层可落地"三重门槛，否则降为"专家共识"级别。二级预防核心目标与基层定位

二级预防核心目标早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者，预防并发症的发生。对已确诊的糖尿病患者进行规范管理，定期进行并发症筛查。

基层医疗机构定位承担糖尿病初筛、随访管理及健康教育职责，需与上级医院建立双向转诊机制，确保患者连续性治疗。加强基层医疗机构糖尿病筛查能力，对确诊患者实施规范化管理，延缓并发症发生，提升患者生存质量。

综合控制目标2型糖尿病的综合控制目标包括血糖、血压、血脂和体重等多个方面。依据最新临床研究证据，更新二线药物推荐顺序，新增SGLT-2抑制剂和GLP-1RA的适用场景。筛查与风险评估规范化02高危人群界定与筛查年龄调整单击此处添加正文

高危人群核心特征包括年龄≥35岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、有糖尿病家族史、高血压史、妊娠糖尿病史、日常步行<6000步/日等7项关键指标。筛查年龄分层调整农村人群糖尿病前期进展率比城市快1.7倍，首次筛查年龄从40岁提前到35岁；对BMI≥24kg/m²合并中心型肥胖者，再提前至30岁。中国基层糖尿病风险评分（CDRS-2026）共7项评分指标，总分30分定义为高危，需立即行OGTT。该评分在安徽阜阳农村验证队列中，AUC=0.812，优于传统芬兰评分。筛查后动态管理路径首次筛查阴性者，如CDRS-2026≥25分，推荐"3+1"复筛策略：3个月后复查FPG，1年后复查HbA1c，可将漏诊率从12.4%降到4.6%。中国基层糖尿病风险评分（CDRS-2026）应用评分指标构成

包含年龄、性别、腰围、高血压史、妊娠糖尿病史、家族糖尿病史、日常步行6000步/日共7项核心指标，全面覆盖流行病学危险因素。高危人群界定标准

总分≥30分定义为糖尿病高危人群，需立即行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断，提高早期干预效率。基层验证效果

在安徽阜阳农村验证队列中，CDRS-2026的曲线下面积（AUC）达0.812，显著优于传统芬兰评分，适配我国基层人群特征。筛查路径优化

首次筛查阴性但评分25-29分者，采用"3+1"复筛策略：3个月后复查空腹血糖，1年后复查糖化血红蛋白，将漏诊率从12.4%降至4.6%。筛查后分层管理路径与复筛策略

01基于CDRS-2026评分的分层管理根据中国基层糖尿病风险评分（CDRS-2026），总分≥30分定义为高危，需立即行OGTT；总分25-29分者进入“3+1”复筛策略；总分<25分者常规年度筛查。

02高危人群即刻干预路径对CDRS-2026评分≥30分的高危个体，同步启动生活方式干预（如饮食控制、运动指导），并结合OGTT结果制定个体化管理方案，降低发病风险。

03“3+1”复筛策略实施规范首次筛查阴性但CDRS-2026评分25-29分者，采用3个月后复查空腹血糖（FPG）、1年后复查糖化血红蛋白（HbA1c）的复筛策略，可将漏诊率从12.4%降至4.6%。

04基层医疗机构随访管理要求对不同分层人群建立电子健康档案，高危人群每3个月随访1次，中危人群每6个月随访1次，低危人群每年随访1次，动态监测血糖及危险因素变化。诊断与分型精准化03诊断标准更新与双通道确认流程

沿用WHO1999静脉血糖切点继续采用WHO1999标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病。

新增HbA1c6.5%单独诊断条款在实验室NGSP标准化且排除铁缺乏、慢性肾病等干扰因素的前提下，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可单独作为糖尿病诊断依据。

基层双通道确认策略基层若缺乏标准化HbA1c检测条件，可采用“指尖HbA1c+静脉空腹血糖”双通道确认，以减少患者往返医疗机构的次数，提高诊断效率。

无症状者诊断要求对于无典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）者，需在同一时间点的两个血糖指标或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点方可确诊。酮症倾向：分型核心判断依据将“酮症倾向”作为分型关键线索，起病BMI<25、空腹C肽<0.3nmol/L或年龄<30岁需警惕1型糖尿病；即使年龄>50岁也不再默认T2DM。胰岛素需求与自身抗体检测指征对酮症阴性但胰岛素需求量大（≥1U/kg/d）者，建议送检“胰岛自身抗体三联”+“胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）”，避免LADA漏诊。基层可及微量血联合检测技术推广“微量血C肽/抗体联合检测板”，一次采血40μL，15分钟出结果，灵敏度91%，特异度94%，成本48元，已纳入浙江、重庆医保耗材目录。分型关键线索与基层可及检测技术特殊人群诊断注意事项

老年人群诊断要点老年糖尿病患者诊断标准与中青年一致，空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%即可诊断，不可因年龄放宽标准。需特别关注餐后血糖升高情况，避免漏诊。

妊娠期糖尿病诊断要点妊娠24周进行OGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L即可诊断妊娠期糖尿病。产后6周需复查血糖，恢复至7%以下以减少远期糖尿病转化率。

青少年2型糖尿病诊断要点青少年2型糖尿病起病BMI常≥25，需结合临床表现、家族史及胰岛功能评估。避免因年龄默认排除2型糖尿病，对酮症阴性但胰岛素需求量大（1U/kg/d）者，建议送检胰岛自身抗体三联及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），避免LADA漏诊。

合并慢性疾病人群诊断要点合并铁缺乏、慢性肾病等疾病人群，诊断时若采用糖化血红蛋白≥6.5%标准，需确保实验室NGSP标准化，并排除干扰因素。基层可采用“指尖HbA1c+静脉FPG”双通道确认，减少患者往返。血糖控制目标个体化04基于预期寿命的分层控制目标

预期寿命≥15年：严格控制标准适用于新诊断、无严重并发症的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7.0%，以最大程度降低微血管并发症风险。

预期寿命5-15年：中等控制标准针对合并轻度并发症或年龄较大患者，HbA1c目标放宽至7.0%-7.5%，平衡血糖控制与低血糖风险。

预期寿命<5年：宽松控制标准面向终末期疾病或严重衰弱患者，HbA1c目标设为7.5%-8.0%，优先避免低血糖及治疗负担。

认知功能修正因子MoCA评分<22分的认知功能下降患者，血糖目标额外放宽0.3%，防止低血糖诱发认知进一步恶化。TIR指标引入与临床应用

01TIR定义与核心价值血糖在目标范围内时间（TIR）指24小时内血糖处于3.9-10.0mmol/L的时长占比，是评估血糖管理质量的重要指标。研究表明，TIR每增加10%，微血管病变风险降低40%，大血管事件风险降低25%。

02基层适用人群与目标值适用于已使用CGM的2型糖尿病患者，尤其是血糖波动大、反复低血糖或高龄患者。2026版指南推荐基层患者TIR目标≥70%，对应糖化血红蛋白（HbA1c）约6.7%-7.0%。

03基层临床操作路径通过“蓝牙上传-云平台计算”自动获取TIR数据，无需人工判图。结合CGM报告调整治疗方案，优先选择低血糖风险小的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT-2i）以提高TIR，同时避免血糖<3.9mmol/L的时间占比>4%。特殊人群血糖目标设定01老年患者分层目标预期寿命>15年者HbA1c<7.0%；5-15年者7.0-7.5%；<5年者7.5-8.0%。MoCA<22分认知功能下降者目标放宽0.3%。02青少年T2DM控制标准HbA1c目标<6.5%，国内队列显示HbA1c≥7%时非酒精性脂肪性肝炎（NASH）风险增加2.3倍。03妊娠期糖尿病产后目标产后6周即恢复HbA1c<7.0%，以减少远期糖尿病转化率。04合并严重并发症患者伴严重心脑肾病变或反复低血糖者，HbA1c可放宽至8.0-8.5%，避免低血糖导致认知骤降或器官功能恶化。生活方式干预标准化05江南-地中海杂交饮食（J-Med）模式推广

J-Med饮食模式的核心构成保留江南地区常用食材如油菜、鲈鱼、豆腐，用橄榄油替代部分菜籽油，每周摄入坚果4次，每次10g，形成兼具地域特色与健康优势的饮食方案。

J-Med饮食的临床干预效果在苏州相城区开展的12周干预研究显示，该模式可使HbA1c下降0.9%，且人均月成本仅增加18元，具有良好的有效性和经济性。

基层推广的可行性与实施路径基于现有江南地区饮食文化基础，通过社区营养讲座、食谱示范等方式，指导居民逐步替换食材，提升模式的接受度和长期依从性，助力基层糖尿病患者饮食管理。运动处方核心要素2026版指南强调抗阻训练纳入基础处方，老年患者每周3次弹力带训练（上肢+下肢各8组），可额外降低空腹血糖0.4mmol/L。运动需遵循“测血糖再动”原则，血糖＜3.9mmol/L或＞16.7mmol/L时暂停中等及以上强度运动。社区运动角建设标准指南提供“社区运动角”建设模板：一块55㎡防滑地垫、一套30kg组合弹力带、一张二维码教学海报，总投入1200元，便于基层医疗机构普及。运动类型与频率推荐推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极），餐后1小时开始，每次30分钟；每周2-3次抗阻训练，间隔≥48小时，兼顾胰岛素敏感性提升与肌少症预防。运动处方制定与社区运动角建设睡眠管理与异常预警机制睡眠时长异常的界定标准指南新增“睡眠时长<5h或>9h均需干预”条款，因甘肃天祝藏族自治县数据显示，睡眠异常人群胰岛素抵抗指数升高35%。睡眠管理的核心干预措施针对睡眠不足或过多的糖尿病患者，基层应提供个性化睡眠指导，包括规律作息、营造良好睡眠环境、避免睡前使用电子设备及咖啡因摄入等。睡眠异常预警的信息化实现基层可采用“睡眠手环-公卫系统”对接模式，自动采集患者睡眠数据，当监测到睡眠时长异常或频繁夜间醒来时，系统实时推送预警信息至管理医生。药物治疗策略优化06一线药物选择与不耐受处理方案二甲双胍的基石地位2026版指南继续将二甲双胍作为2型糖尿病患者单药治疗的首选用药和联合治疗的基石用药，其降糖效能强效且稳定，具备良好的心血管保护和肾脏保护效应，效果不受体重指数影响。胃肠道不耐受的新定义与处理指南提出“胃肠道不耐受”新定义：连续7天2级腹泻或呕吐，即可判定，不再要求“足量2g/d失败”。不耐受者直接切换为“二甲双胍缓释片0.5g晚一次+达格列净10mg晨一次”，该方案在贵州凯里试点，3个月达标率78%，与足量二甲双胍相当。二甲双胍的长期获益与安全性长期使用二甲双胍可降低新诊断T2DM患者的心肌梗死风险和全因死亡风险，同时减少新发慢性肾脏病（CKD）的风险。药物不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险，随着用药时间延长多数患者胃肠道反应可自行缓解。二线药物基层可负担排序与审批流程

基层二线药物年自费金额排序以年自费金额为轴，排序为：磺脲类（格列美嗪）120元；DPP-4抑制剂（利格列汀）420元；SGLT2抑制剂（恩格列净）960元；GLP-1RA（利拉鲁肽）3600元。

医保报销后高自费药物审批主体医保报销后患者自付比例30%的药物，需经“县级糖尿病用药评估委员会”审批，防止因病致贫。

基层药物选择核心导向任何推荐须同时满足“临床有效+经济可承受+基层可落地”三重门槛，否则降为“专家共识”级别。胰岛素起始剂量与联合用药路径

基础胰岛素起始剂量公式推荐采用“0.2U/kg+FPG/2”公式计算起始剂量，可减少患者对大剂量胰岛素的恐惧，兼顾体重与血糖水平。

首选基础胰岛素类型优先选择德谷胰岛素，国内真实世界研究显示其夜间低血糖风险较甘精胰岛素下降42%，安全性更优。

早期联合治疗时机确诊时HbA1c≥9%即可启动二甲双胍+SGLT2i或GLP-1RA联合治疗，无需序贯加药，快速控制血糖。

联合治疗不达标干预联合治疗3个月血糖仍不达标，立即进入“3C”模式：CGM（持续葡萄糖监测）+连续远程Consultation（会诊）+调整Combination（联合方案）。并发症筛查与干预体系07眼底病变筛查与AI辅助判读应用标准化筛查频率与方法2026版指南建议糖尿病患者每年进行一次免散瞳眼底照相筛查，以早期发现视网膜病变。AI辅助判读的应用条件当社区AI辅助判读阳性率达到15%时，可将筛查间隔延长至每9个月一次，以减少医疗资源浪费。AI辅助判读的临床价值AI辅助判读技术能够提高基层医疗机构眼底病变筛查的效率和准确性，有助于实现早发现、早干预。分层筛查频次新标准2026版指南将尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测频次改为分层管理：UACR<10mg/g者每2年一次；10-30mg/g每年一次；>30mg/g每3个月一次，替代原“一刀切”的年度筛查模式。早期干预药物选择对UACR≥30mg/g的患者，优先选用ACEI或ARB类药物（如依那普利、缬沙坦），可降低尿蛋白排泄率20%-30%，延缓肾功能恶化。基层医疗机构应确保此类药物常态化供应。肾功能不全用药调整针对慢性肾脏病（CKD）患者，根据eGFR水平调整降糖药剂量：eGFR45-60ml/min/1.73m²时二甲双胍需减量；eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用SGLT-2抑制剂，推荐利格列汀等不依赖肾脏排泄的药物。基层随访管理要点对CKDG3a期及以上患者，每3个月随访1次，监测血肌酐、eGFR及血钾水平。建立电子健康档案动态管理，发现eGFR快速下降（半年内下降>15%）立即启动双向转诊。肾脏病变分层筛查频次与干预神经病变与足部风险因素管理

神经病变筛查工具与频次推出“10g尼龙丝+128Hz音叉”二合一工具，成本2.3元，灵敏度87%，替代传统单丝，减少漏诊。糖尿病患者每年需进行1次足部神经功能评估。

足部皮肤干燥裂纹的干预策略新增“足部皮肤干燥裂纹”作为独立危险因素，裂纹≥2处者，截肢风险增加2.1倍，需立即启动润滑+减压鞋垫干预，每日涂抹保湿霜（避免趾间）。

糖尿病足分级预防与处理流程一级预防：每日温水洗脚（水温<37℃）、软毛巾擦干趾间、选择透气合脚鞋袜；二级预防：高危足每周评估，使用保湿霜及矫正器；三级预防：按Wagner分级处理溃疡，1级生理盐水清洗+无菌敷料，2级清创+银离子敷料，3级联合外科会诊。

下肢动脉病变筛查与转诊指征每次随访触诊足背动脉搏动，异常者行踝肱指数（ABI）检测，ABI<0.9提示下肢动脉病变，需转诊至血管外科进一步评估，预防严重缺血导致截肢。双向转诊与急症处理流程08即刻转诊红线指征

严重高血糖与代谢危象随机血糖≥33.3mmol/L或pH<7.30伴酮症，需立即启动基层60分钟急救包并转诊，可降低DKA病死率至1.9%。

反复低血糖与意识障碍出现无意识低血糖或反复低血糖（每周≥2次），基层处理后需24小时内转诊至上级医院调整治疗方案。

妊娠期血糖失控妊娠期糖尿病患者血糖持续>10.0mmol/L或出现酮症，无论孕周均需立即转诊至妇产科联合内分泌科处理。

严重并发症与合并症足溃疡Wagner分级≥3级、抗胰岛素抗体阳性、合并急性心梗/脑梗等，需即刻启动多学科转诊通道。基层DKA60分钟处理包实施即刻开放静脉通道立即建立两条静脉通路，首选0.9%氯化钠溶液，第1小时快速输注1000mL，纠正脱水状态。胰岛素规范应用首次静推普通胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/kg·h持续静脉泵入，避免血糖下降过快诱发脑水肿。同步实验室检测60分钟内完成血糖、电解质、血气分析、尿酮体检测，为后续治疗调整提供依据，降低DKA病死率至1.9%。转诊前评估与交接确认生命体征相对稳定，记录治疗措施及检测结果，60分钟内完成转诊至上级医院，确保诊疗连续性。转回标准与连续性管理保障

明确转回标准，优化资源配置血糖稳定72小时、能正常进食、家属掌握低血糖处理即可转回社区，不再要求所有化验正常，减少三级医院压床。

强化信息对接，确保管理连续依托县域医共体信息化平台，实现三级医院与基层医疗机构间患者诊疗信息、用药方案、血糖监测数据的实时共享与无缝衔接。

落实基层首诊，巩固管理效果转回社区后，由家庭医生团队按照“四早”原则（早预防、早诊断、早治疗、早达标）和“四会”技能（会生活、会监测、会用药、会就诊），为患者提供个体化、全周期的健康管理服务。信息化与质量考核体系09糖尿病数据集最小字段与双码映射糖尿病数据集最小字段（138项）2026版指南发布糖尿病数据集最小字段共138项，覆盖门诊、住院、公卫、居家监测四大场景，要求县域医共体在2027年底前全部接入。字段双码映射标准字段采用“双码映射”机制，即同