冠心病诊疗指南（2021年版）

汇报人:XXXX2026.04.27冠心病诊疗指南（2021年版）CONTENTS目录01

冠心病概述与流行病学现状02

慢性稳定性冠心病诊疗规范03

急性冠脉综合征诊疗策略04

冠心病抗栓治疗专家共识CONTENTS目录05

冠心病危险因素管理06

特殊情况与二级预防07

指南核心要点总结与展望冠心病概述与流行病学现状01冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致管腔阻塞或狭窄，进而引起心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。主要病理基础冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞。疾病负担现状2013年第5次卫生服务调查显示中国城乡居民冠心病患病率合计为10.2‰，较2008年呈上升趋势；2017年农村地区冠心病死亡率为122.04/10万，高于城市地区。冠心病的定义与病理机制中国冠心病患病率与死亡率数据

01城乡居民冠心病患病率2013年第5次卫生服务调查显示，中国城市地区居民冠心病患病率为12.3‰，农村地区为8.1‰，城乡合计为10.2‰，较2008年的7.7‰呈上升趋势。

02城乡居民冠心病死亡率2017年城市地区冠心病死亡率为115.32/10万，农村地区死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，并且呈持续上升趋势。

03急性心肌梗死死亡率变化2002～2021年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起农村急性心梗死亡率快速上升，至2021年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率均随年龄增加而增加。

04冠心病患者数量及增长趋势国家心血管病中心最新数据显示，我国冠心病患者已突破1.3亿，每年新增病例超200万，冠心病规范化防治的重要性及迫切性显著。冠心病分型：慢性心肌缺血综合征与急性冠脉综合征

慢性心肌缺血综合征的定义与范畴慢性心肌缺血综合征是指冠状动脉粥样硬化导致长期心肌缺血引起的临床综合征，包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。其特点为病情进展缓慢，症状相对稳定或无症状。

慢性稳定性冠心病的临床类型慢性稳定性冠心病主要包括三种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛，由心肌负荷增加诱发短暂缺血缺氧所致；缺血性心肌病，因长期心肌缺血导致心肌纤维化、心功能受损；急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段，通常表现为长期无症状状态。

急性冠脉综合征的定义与分类急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，根据心电图表现分为ST段抬高型急性冠脉综合征（即ST段抬高型心肌梗死，STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。NSTE-ACS又包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

两种综合征的核心区别慢性心肌缺血综合征以冠状动脉固定性狭窄为主要病理基础，症状发作具有可预测性，病情相对稳定；急性冠脉综合征则多由冠状动脉内不稳定斑块破裂、血栓形成导致急性心肌缺血，症状发作急骤、严重，需紧急诊疗以防止心肌梗死或猝死。冠心病诊疗的重要性与指南意义

冠心病的疾病负担与危害国家心血管病中心数据显示，我国冠心病患者已突破1.3亿，每年新增病例超200万，是心脑血管疾病的主要死因。2017年城市地区冠心病死亡率为115.32/10万，农村地区为122.04/10万，且呈持续上升趋势。

规范诊疗的临床价值《中国心血管健康与疾病报告2022》强调，不规范用药是导致冠心病复发和死亡的重要原因。约30%的冠心病患者首发症状是猝死，早期识别和规范诊疗可显著降低心血管事件风险，改善患者预后和生活质量。

2021年版指南的核心意义2021年版冠心病诊疗指南汇总国内外最新研究证据，系统规范了慢性稳定性冠心病、急性冠脉综合征等不同类型冠心病的诊断、治疗及管理策略，为临床医师提供了权威、统一的诊疗依据，助力提升我国冠心病整体诊疗水平。慢性稳定性冠心病诊疗规范02慢性稳定性冠心病的临床分类01慢性稳定性劳力型心绞痛在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由心肌负荷增加引发心肌急剧、短暂缺血缺氧，表现为胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，多由运动、情绪波动等诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，疼痛持续数分钟，一般不超过十分钟。02缺血性心肌病因长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，进而引起心脏收缩和/或舒张功能受损，出现心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。03急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段指急性冠状动脉综合征（ACS）患者经过治疗后进入的长期、静止、无典型缺血症状的稳定状态，通常无症状，但仍需进行规范的二级预防以改善预后。心绞痛症状特点与CCS分级标准典型心绞痛的核心特征

典型心绞痛表现为胸骨下段压迫感、紧缩感或憋闷感，持续数分钟，由体力活动或情绪刺激诱发，休息或含服硝酸甘油数分钟内缓解。疼痛可放射至上腹部至下颌间、肩胛间及双上肢，可能伴呼吸困难、头晕、恶心等症状。非典型心绞痛与非心绞痛性胸痛鉴别

仅符合典型特征中两项者为不典型心绞痛，仅一项或以下为非心绞痛性胸痛。非心绞痛性胸痛多持续数秒，与劳力无关，硝酸甘油缓解效果不明显，需与食道、胸壁或肺部疾病等鉴别。加拿大心血管学会（CCS）分级标准

CCSⅠ级：一般体力活动不受限，强、快或持续用力时发作；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，平地步行200米以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，平地步行200米以内或登楼一层引起发作；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。体格检查要点与注意事项

生命体征与基础指标测量需测量血压、心率等生命体征，同时测量腹围、BMI等指标，以评估整体健康状况及心血管风险因素。

缺血发作相关体征识别心绞痛发作时部分患者心脏听诊可出现S3、S4或二尖瓣关闭不全杂音，需注意捕捉这些动态变化。

合并疾病体征排查注意有无贫血、心律失常、甲状腺功能异常、瓣膜性心脏病、肥厚型梗阻性心脏病等疾病的阳性体征。

血管粥样硬化病变评估评估有无非冠状动脉血管粥样硬化病变体征，如周围血管征、大动脉杂音等，以判断全身血管状况。一般检查项目与临床意义实验室检查拟诊断慢性稳定性冠心病的患者需完善血常规、空腹血糖及糖化血红蛋白、空腹血脂检查（至少包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂）、血肌酐水平等，可疑甲状腺功能异常患者需完善甲状腺激素水平检查，怀疑存在急性冠脉综合征的不稳定患者应完善心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白）检查。静息状态心电图所有患者均应完善12导联静息状态心电图检查，冠心病可能性大的患者或拟行介入治疗的患者应完善18导联心电图检查。正常心电图不能排除慢性稳定性冠心病诊断，其意义在于与症状发作时的心电图对比明确有无动态变化、发现陈旧性心肌梗死或复极化异常等心电图表现有助于冠心病诊断、发现心室高电压、心律失常等其他异常。静息状态下超声心动图静息超声心动图用于评价心脏的结构与功能，如发现节段性室壁运动异常有助于冠心病的诊断，用于鉴别诊断肥厚型心肌病、瓣膜性心肌病、主动脉缩窄等其他导致胸痛的疾病，以及评估慢性稳定性冠心病患者的预后。胸部X线平片胸部X线检查有助于评估有无左心衰表现，筛查肺部疾病，以及用于不典型胸痛的鉴别诊断。动态心电图检查动态心电图对于慢性稳定性冠心病诊断以及预后的价值有限，怀疑诊断心律失常的慢性稳定性冠心病患者或者血管痉挛性心绞痛的患者可考虑进行动态心电图检查。非创伤性功能学检查方法与应用

运动心电图检查对疑诊冠心病中低可能性患者，推荐行12导联运动心电图检查。具有诊断意义的异常为运动中2个以上导联J点后0.06-0.08sST段水平或下斜性下移≥0.1mV，约15%患者的阳性变化发生在恢复期。

负荷超声心动图检查患者有运动能力时优先选择运动负荷试验，静息状态存在室壁节段性运动异常或运动受限者建议药物负荷检查，常用多巴酚丁胺。以室壁增厚异常作为缺血标志，心肌声学造影可额外评估心肌灌注。

负荷心肌显像检查疑诊冠心病可能性较高或左室功能异常需筛查冠心病的无症状患者，建议选择负荷心肌显像。一般以99Tcm标记放射性药物为示踪剂，配合SPECT或PET行运动试验，运动心肌显像准确性高于运动心电图。

检查方法选择原则运动心电图适用于中低可能性疑诊患者；负荷超声心动图和负荷心肌显像适用于运动能力受限或疑诊可能性较高患者。起搏心律、完全性左束支传导阻滞等情况不建议行运动心电图检查。缓解心绞痛症状通过使用缓解症状与改善缺血的药物，减轻或消除心绞痛发作，提高患者日常活动能力。预防心血管事件应用预防心肌梗死和死亡的药物，降低心肌梗死、猝死等严重心血管事件的发生风险。联合用药策略缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，以达到综合治疗效果。慢性稳定性冠心病的药物治疗目标急性冠脉综合征诊疗策略03ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗原则核心目标：恢复心肌血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大，保护心功能是STEMI治疗的首要原则。关键措施：处理并发症与防止猝死及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，以改善患者预后。药物治疗：多维度联合干预药物治疗主要包括镇痛、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗缺血治疗及调脂治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗。STEMI的药物治疗方案

治疗原则STEMI治疗原则是尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死心肌、防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。镇痛治疗STEMI患者常伴有剧烈胸痛，需及时给予镇痛治疗，以缓解患者痛苦，稳定情绪，常用药物包括吗啡等。溶栓治疗对于发病早期、无法及时进行介入治疗的STEMI患者，溶栓治疗是重要的再灌注手段，可溶解血栓，恢复冠脉血流。抗凝治疗抗凝治疗可防止血栓进一步形成和扩大，是STEMI治疗的重要组成部分，常用药物有普通肝素、低分子肝素等。抗血小板治疗抗血小板治疗能抑制血小板聚集，预防血栓形成，常用药物包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂等，是STEMI药物治疗的关键措施之一。抗缺血治疗通过使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗，可缓解心肌缺血症状，改善心肌供血，保护心肌功能。调脂治疗调脂治疗以他汀类药物为主，可降低血脂水平，稳定动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件的发生风险。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂此类药物可改善心室重构，保护心功能，改善STEMI患者的预后，常用药物有ACEI或ARB等。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）危险分层

危险分层的核心目的根据患者缺血风险与出血风险，制定个体化治疗策略，包括药物治疗和血运重建决策，以改善预后。

常用危险分层工具国际指南推荐使用GRACE评分、TIMI评分等工具，综合评估患者年龄、心率、血压、心肌标志物、肾功能等指标。

高危患者的识别标准具备以下情况之一者为高危：心肌肌钙蛋白显著升高或动态变化；ST段动态改变；难治性心绞痛；心功能不全；血流动力学不稳定；严重心律失常。

中低危患者的评估要点中低危患者通常无上述高危表现，需结合临床症状、心电图变化及生物标志物水平，决定是否延迟有创检查或优先药物治疗。NSTE-ACS的治疗策略选择

危险分层指导治疗决策NSTE-ACS根据心肌损伤生物标志物测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛，应根据危险分层制定治疗策略。

药物治疗的核心地位指南主要介绍了相关用药原则、药物的用法用量、禁忌证、不良反应及处理等，涵盖9大类27种治疗药物。

血运重建的合理应用NSTE-ACS治疗策略包括药物治疗和血运重建，需结合患者危险分层、冠脉病变情况及临床状况综合评估选择。急性心肌梗死机械并发症的识别与处理乳头肌断裂致急性二尖瓣关闭不全继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣关闭不全是急性心肌梗死的严重机械并发症，需及时识别并处理，以挽救患者生命。室间隔穿孔的临床特点与干预室间隔穿孔是急性心肌梗死的并发症之一，可导致严重血流动力学紊乱，应根据患者情况制定合适的治疗策略。假性动脉瘤的诊断与处理原则假性动脉瘤作为急性心肌梗死的机械并发症，其识别和处理对于改善患者预后至关重要，需遵循相关诊疗规范。游离壁破裂的紧急应对措施游离壁破裂是急性心肌梗死的致命性并发症，一旦发生需立即采取紧急处理措施，以提高患者生存率。冠心病抗栓治疗专家共识04双联抗血小板治疗（DAPT）的核心地位

DAPT：冠心病抗栓治疗的基石双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》对其规范应用作了详细推荐。

DAPT的关键作用机制DAPT通过联合使用不同作用机制的抗血小板药物，如阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂，有效抑制血小板聚集，减少动脉血栓形成风险，从而降低心肌梗死等不良心血管事件发生率。

DAPT在ACS患者中的应用价值急性冠脉综合征（ACS）患者通常需要接受DAPT以达到最佳治疗效果，尤其对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，DAPT可显著改善预后，降低支架内血栓等并发症风险。

特殊人群DAPT的策略调整高龄、糖尿病和慢性肾脏病等特殊人群缺血与出血风险均较高，2021APSC共识建议根据患者具体情况调整DAPT方案，在保证抗栓效果的同时，关注出血风险的管理。常用抗血小板药物的选择与注意事项抗血小板药物：冠心病治疗的基石

中国医师协会心血管内科医师分会《冠心病抗血小板治疗专家共识》强调，抗血小板治疗是冠心病二级预防的核心措施。双联抗血小板治疗（DAPT）的应用

双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。P2Y12受体拮抗剂的选择

急性冠脉综合征患者通常需要接受双联抗血小板治疗。亚太地区ACS患者具有地域独特性，关键代谢酶CYP2C19功能的多态性跟西方人群有较大差异。APSC发布了亚太地区P2Y12受体拮抗剂的应用共识，提供了亚洲患者使用P2Y12受体拮抗剂的具体建议。抗血小板药物不耐受及低反应性的处理

抗血小板药物不耐受是指由于抗血小板药物可能或已经产生的不良反应等导致患者无法坚持长期服用某种或多种抗血小板药物的情况。《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》为这类患者的优化诊疗提供了指导。抗血小板药物的停药风险

中国医学科学院阜外医院高润霖院士指出，冠心病患者停用抗血小板药物应在医生指导下进行，自行停药可能导致支架内血栓形成，死亡率高达40%。国家心血管病中心专家强调，冠心病患者不应自行调整药物剂量或停药，尤其是支架术后患者，突然停用抗血小板药物可能在24-72小时内发生致命性血栓。抗栓药物相关消化道损伤的防治抗栓药物消化道损伤的风险与危害抗栓治疗在预防缺血事件的同时，易导致消化道损伤甚至出血，是其常见副作用，需临床高度重视。消化道损伤的预防策略临床管理中应注重风险评估，对高危人群采取预防措施，如联合使用质子泵抑制剂等，以降低损伤发生风险。消化道损伤的处理原则一旦发生消化道损伤，需根据损伤程度和出血情况，及时调整抗栓治疗方案，并给予相应的止血及黏膜保护治疗。特殊人群抗血小板治疗策略高龄患者抗血小板治疗高龄患者血栓与出血风险并存，应综合评估缺血与出血风险后个体化选择抗血小板药物及疗程，关注药物剂量调整与不良反应监测。糖尿病患者抗血小板治疗糖尿病患者缺血事件风险高，双联抗血小板治疗（DAPT）是重要选择，需注意药物相互作用及血糖控制对治疗效果的影响。慢性肾脏病患者抗血小板治疗慢性肾脏病患者抗血小板治疗需根据肾功能分期调整药物剂量，密切监测出血倾向，权衡治疗获益与风险。亚太地区ACS患者用药独特性亚太地区ACS患者关键代谢酶CYP2C19功能多态性与西方人群有较大差异，影响P2Y12受体拮抗剂的代谢和疗效。2020APSC共识核心建议APSC发布了亚太地区P2Y12受体拮抗剂的15条应用共识，为亚洲患者使用该类药物提供了具体建议，以优化治疗效果。2021APSC特殊人群用药指导针对高龄、糖尿病和慢性肾脏病等特殊人群，2021APSC共识在总结关键证据基础上提出24条用药建议，平衡缺血与出血风险。亚太地区P2Y12受体拮抗剂应用共识冠心病危险因素管理05血脂管理：目标值与他汀类药物应用

血脂管理基础措施饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐稳定性冠心病患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）。

血脂控制目标值冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值应<1.8mmol/L或较基线降低50%以上，即使血脂正常，也需要坚持服用调脂药物。

他汀类药物应用原则药物治疗推荐以他汀类药物为主。他汀类药物不仅能降低胆固醇，还能稳定动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件，是冠心病二级预防的重要药物。血压管理：目标值与药物选择血压控制目标值建议稳定性冠心病患者血压控制目标为<140/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾病者应<130/80mmHg，但舒张压不宜低于60mmHg，以免加重心肌缺血。非药物治疗基础措施所有稳定性冠心病患者均需进行生活方式调整，包括控制体重、增加身体锻炼、节制饮酒、限盐、增加新鲜果蔬和低脂饮食、避免过度劳累。药物治疗启动时机当稳定性冠心病患者血压≥140/90mmHg时，在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物。推荐药物选择降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，以有效控制血压并保护心脏功能。血糖管理与糖尿病筛查

糖尿病筛查的必要性慢性稳定性冠心病患者均应检测空腹血糖及糖化血红蛋白以筛查糖尿病，如化验结果不确定应当完善口服糖耐量试验（OGTT）。

血糖控制目标冠心病合并糖尿病患者血压控制目标应<130/80mmHg，但舒张压不宜低于60mmHg，以免加重心肌缺血。

血糖管理的临床意义糖尿病是冠心病的重要危险因素，规范的血糖管理可降低心血管事件风险，改善患者预后。饮食管理：低脂与地中海饮食模式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。建议低脂饮食，增加新鲜果蔬摄入，可参考地中海饮食模式，科学饮食可使冠心病风险降低30%以上。运动指导：适度锻炼与体重控制强烈推荐稳定性冠心病患者坚持日常身体锻炼和控制体重，适当的运动可使冠心病患者心血管事件风险降低20-30%。运动应根据个体情况选择，避免过度劳累，以不引发心绞痛等不适症状为宜。戒烟与限酒：减少心血管风险吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟可显著降低心血管事件发生风险。同时，应节制饮酒，服用抗血小板药物期间严格限制酒精摄入，男性每日不超过25克酒精，女性减半，以减少胃黏膜损伤和出血风险。生活方式调整：饮食、运动与戒烟特殊情况与二级预防06冠状动脉旁路移植术后二级预防二级预防的重要意义冠状动脉旁路移植术（CABG）后规范的二级预防可延缓自然冠状动脉病变进展，提高桥血管通畅率，降低再次血运重建风险，改善远期生存，减少主要不良心血管事件，提升生活质量。延缓病变进展与桥血管保护通过综合管理措施，有效延缓自身冠状动脉粥样硬化病变的发展速度，同时保护移植桥血管，维持其长期通畅性，是二级预防的核心目标之一。降低再次血运重建风险规范的二级预防能够显著降低CABG术后患者因血管病变复发等原因需要再次进行血运重建治疗的风险，减轻患者痛苦和医疗负担。改善远期生存与生活质量二级预防可减少主要不良心血管事件的发生，从而改善患者的远期生存率，并提高其术后的生活质量，帮助患者更好地回归正常生活。急性主动脉夹层合并冠心病的诊疗策略

风险评估与急救原则急性主动脉夹层（AAD）合并冠心病需在短时间内完成风险评估，急救策略的制定应兼顾主动脉夹层和心肌缺血的紧急处理，优先稳定血流动力学，防止夹层进展和心肌梗死面积扩大。

诊断要点与鉴别诊断诊断需结合临床表现、影像学检查（如CTA、超声心动图）及心肌损伤标志物，注意与单纯急性冠脉综合征鉴别，避免因漏诊主动脉夹层而延误手术时机或错误使用抗凝/溶栓治疗。

治疗策略的选择根据夹层类型（StanfordA型/B型）及冠脉病变情况制定治疗方案，A型夹层优先考虑急诊手术修复主动脉，B型夹层可考虑介入治疗；同时需平衡抗栓治疗与出血风险，必要时在血运重建后调整抗血小板或抗凝方案。

长期随访与二级预防术后需定期进行影像学复查（如主动脉CTA、冠脉造影）及心脏功能评估，严格控制血压、血脂等危险因素，规范冠心病二级预防用药，降低远期心血管事件风险。冠心病患者日常自我管理要点01用药管理：遵医嘱服药，避免擅自调整冠心病患者需严格遵医嘱服用抗血小板、他汀类等药物，不可自行停药或调整剂量。如支架术后患者突然停用抗血小板药物，可能在24-72小时内发生致命性血栓，死亡率高达40%。02指标监测：定期检查关键健康数据需定期监测血压（目标<140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者<130/80mmHg）、血脂（LDL-C目标值<1.8mmol/L）、血糖及肝肾功能，