急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2023年版）

汇报人:XXXX2026.04.27急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2023年版）CONTENTS目录01

指南概述与适用范围02

急性心肌梗死的术语与定义03

临床特征与分型04

危险因素与诱发因素05

临床表现与体格检查CONTENTS目录06

辅助检查与诊断流程07

西医治疗策略08

中医辨证论治09

心脏康复与二级预防10

临床路径与实施建议指南概述与适用范围01指南制定背景近年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，国内外完成了多个相关随机对照临床试验，为指南更新提供了依据。指南制定机构本指南由中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会联合发布，于2023年5月31日实施。指南适用范围适用于各级中医院、综合医院或社区医疗服务中心等医疗机构，供执业医师（包括中医、西医及中西医结合医师）、护理人员、医学院校师生及中医药科研机构相关人员参考。指南核心价值规范急性心肌梗死的诊断、治疗、伴随疾病及并发症治疗、心脏康复、中西医结合临床路径管理等内容，提升诊疗水平，改善患者预后。指南制定背景与意义适用疾病与人群范围适用疾病范围本指南适用于急性心肌梗死（AMI）患者的诊断、治疗、伴随疾病及并发症治疗、心脏康复、中西医结合临床路径管理等内容。适用医疗机构适用于各级中医院、综合医院或社区医疗服务中心等医疗机构。适用人群范围包括执业医师（中医、西医及中西医结合医师）、护理人员、医学院校从事中医药教育的工作者和学生、中医药科研机构相关人员。中药剂量说明本指南所列的中药剂量为参考剂量，供临床应用时参考。规范性引用文件说明

引用文件的构成作用规范性引用文件中的内容通过文中的规范性引用构成本指南必不可少的条款，为指南的制定和实施提供了基础和依据。

注明日期引用文件的适用规则对于注明日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本指南，确保了引用文件版本的确定性。

未注明日期引用文件的适用规则不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修订版本）适用于本指南，保证了引用文件的时效性和先进性。

示例：GB/T1.1-2020的引用意义GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》为本指南的结构和起草提供了规范指导。

示例：GB/T14396-2016的引用意义GB/T14396-2016《疾病分类和代码》为急性心肌梗死的疾病分类和代码提供了统一标准，便于医疗信息的交流和统计。急性心肌梗死的术语与定义02疾病本质急性心肌梗死（AMI）是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌出现严重而持久的急性缺血而致心肌细胞坏死的疾病。分型标准根据急性期心电图（ECG）是否有ST段抬高，分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；按《第四次心肌梗死全球统一定义》分为1型（自发性）、2型（继发性）、3型（心源性猝死）、4型（PCI相关）、5型（CABG相关），本指南主要阐述1型。国际分类编码来源：ICD11：BA41。急性心肌梗死的核心定义ST段抬高型与非ST段抬高型分类ST段抬高型心肌梗死（STEMI）定义指急性心肌梗死患者急性期心电图出现ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低，超急期可表现为异常高大且两支不对称的T波。根据2023年指南，需在首次医疗接触10分钟内记录12导联心电图，下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做18导联心电图。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）定义指急性心肌梗死患者心电图无ST段抬高，而多见持续的ST段下移≥0.1mV和（或）对称性T波倒置。其诊断需结合心肌肌钙蛋白（cTn）或超敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高及动态变化，cTnI通常在发病后2～4h开始升高，cTnT则在3～6h开始升高，10～24h达峰值。两者核心区别与临床意义STEMI主要由冠状动脉斑块破裂、血栓形成导致血管完全闭塞，需紧急再灌注治疗（如直接PCI或溶栓），目标为FMC至导丝通过时间＜90分钟；NSTEMI多为冠脉不完全闭塞或痉挛，治疗以抗栓、抗缺血为主，风险分层后决定是否行有创检查。2023年指南强调两者在病理机制、治疗策略上的差异，需精准鉴别以改善预后。临床特征与分型03全球统一定义5种临床分型011型：自发性心肌梗死由冠状动脉粥样斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，导致心肌缺血性坏死，是临床最常见类型。022型：继发性心肌梗死继发于心肌氧供需失衡，如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压等情况，无冠脉血栓形成。033型：疑似缺血性心源性猝死指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发左束支传导阻滞致心源性死亡，缺乏心肌损伤标志物检测结果。044型：PCI或支架血栓相关心肌梗死包括4a型（PCI过程中或术后发生）和4b型（支架血栓形成所致），与经皮冠状动脉介入治疗操作或支架相关血栓有关。055型：CABG相关心肌梗死冠状动脉旁路移植术（CABG）后发生的心肌梗死，需结合心肌损伤标志物升高及相应临床、影像学证据诊断。1型心肌梗死的病理机制

冠状动脉粥样硬化斑块破裂动脉粥样硬化斑块因脂质核心增大、纤维帽变薄发生破裂，暴露内皮下胶原等促凝物质，激活血小板和凝血系统，是1型心肌梗死的主要始动环节。

血栓形成与冠脉阻塞斑块破裂后血小板迅速黏附、聚集形成白色血栓，随后凝血酶激活导致纤维蛋白交联形成红色血栓，造成冠状动脉管腔急性完全或次全闭塞，引发心肌缺血坏死。

心肌氧供需失衡冠脉血流急剧减少或中断，使相应区域心肌血供无法满足代谢需求，心肌细胞因缺血缺氧发生能量代谢障碍、离子紊乱，最终导致心肌细胞坏死。危险因素与诱发因素04主要危险因素分析

不可控危险因素年龄因素：随着年龄增长，罹患心肌梗死风险逐年升高，65岁以上人群为高发群体；性别差异：男性发病率高于女性，但女性预后往往更差；遗传因素：家族成员有心脏病史者，个人患病风险显著增加。

可控危险因素生活方式因素：吸烟、饮酒过度、缺乏运动等不健康习惯会增加患病可能性；疾病因素：高血压、糖尿病（糖耐量异常）、血脂异常、尿酸高、同型半胱氨酸增高等是重要危险因素，患者多有动脉粥样硬化病史。

诱发因素急性心肌梗死一年四季均可发病，冬春季节高发，与气候寒冷、气温变化有关；剧烈运动、劳累、创伤、情绪激动、精神紧张、饱餐、急性失血、感染性休克等导致心肌耗氧增加的情况可能成为诱因。主要危险因素AMI患者通常存在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动、高龄、早发心血管疾病家族史等一项或多项危险因素，多有动脉粥样硬化病史。常见诱发因素AMI一年四季均可发病，冬春季节高发，与气候寒冷、气温变化有关。剧烈运动、劳累、创伤、情绪激动、精神紧张、饱餐、急性失血、感染性休克等导致心肌耗氧增加的情况可能成为诱因。一级预防建议控制血压、血糖、血脂在正常范围，戒烟限酒，保持健康体重，规律运动，合理膳食，避免过度劳累和情绪激动，定期体检筛查心血管风险因素。二级预防建议已患冠心病或有AMI病史者，需长期服用抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物，严格控制危险因素，定期复查心电图、心脏超声等，避免诱发因素，降低再发风险。常见诱发因素及预防建议临床表现与体格检查05典型与非典型症状识别

典型疼痛症状胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛，向左上臂、颈或颌部放射，持续时间常超过10～20分钟，休息或服用硝酸甘油难以缓解，伴烦躁不安、出汗、恐惧及濒死感。

非典型疼痛部位部分患者疼痛部位不典型，可表现为上腹痛、背痛、下颌痛等，易被误诊为其他系统疾病，需结合临床综合判断。

无胸痛表现个别患者无胸痛症状，以呼吸困难、心律失常、休克或急性心力衰竭为原发临床表现，多见于高龄、糖尿病等患者。

伴随症状常伴有恶心、呕吐、大汗、乏力等症状，若出现这些表现同时存在危险因素，应警惕急性心肌梗死的可能。生命体征监测重点密切监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，警惕皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安等早期血流动力学障碍表现。肺部听诊核心内容重点听诊肺部啰音分布范围，啰音＜50%肺野提示KillipⅡ级左心衰竭，≥50%肺野提示Ⅲ级急性肺水肿。心脏听诊关键体征注意心尖区第一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律；评估心率快慢及节律，排查心律失常。Killip分级临床应用通过生命体征与心肺体征综合判断心功能，Ⅰ级无心力衰竭，Ⅳ级提示心源性休克，指导治疗策略选择。生命体征与心肺听诊要点Killip心功能分级标准

Ⅰ级：无明显心力衰竭患者无心力衰竭相关症状及体征，血流动力学稳定，肺部听诊无湿啰音，无奔马律及心律失常表现。

Ⅱ级：左心衰竭（轻度）存在左心衰竭表现，肺部啰音范围＜50%肺野，可闻及第三或第四心音奔马律，伴窦性心动过速或其他心律失常，X线检查可见肺淤血。

Ⅲ级：急性肺水肿（中度）肺部啰音范围≥50%肺野，出现急性肺水肿典型症状，如严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴低氧血症表现。

Ⅳ级：心源性休克（重度）发生心源性休克，表现为血压显著降低（收缩压＜90mmHg）、皮肤湿冷、面色苍白、意识障碍等血液动力学严重障碍，需紧急循环支持治疗。辅助检查与诊断流程06心电图检查规范与解读

检查时机与导联要求对疑似急性心肌梗死患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图；怀疑下壁和（或）正后壁心肌梗死时，需加做V3R-V5R和V7-V9导联的18导联心电图。

动态监测与复查标准首份心电图不能明确诊断但症状持续者，需在10-30分钟内复查；新出现左束支传导阻滞按急性心肌梗死对待，既往左束支传导阻滞者需结合临床判断。

STEMI典型心电图表现超急期可见异常高大且两支不对称的T波；早期表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线），可伴病理性Q波或R波减低；根据导联变化可定位梗死部位。

NSTEMI及鉴别诊断要点NSTEMI无ST段抬高，多见持续ST段下移≥0.1mV和（或）对称性T波倒置；需与主动脉夹层、急性心包炎等鉴别，后者ST段呈弓背向下型抬高且无镜像改变。首次检测时间对疑似急性心肌梗死患者，应在首次医疗接触后尽早进行心肌肌钙蛋白（cTn）或超敏肌钙蛋白（hs-cTn）的测量。复查时间首份心电图不能明确诊断者，需在10～30分钟内复查心肌损伤标志物，并与前一份结果进行比较以发现其动态演变。峰值时间参考cTnI通常在急性心肌梗死发生后2～4小时开始升高，cTnT则常在3～6小时开始升高，两者均在10～24小时达到峰值。早期标志物特点心肌肌红蛋白多在发病后0.5～2小时内升高，12小时内达到峰值，24～48小时内回复正常，有助于早期识别，但特异性较差。心肌损伤标志物检测时机超声心动图与冠脉CT应用价值超声心动图的核心应用价值可发现室壁节段运动异常，对心肌缺血区域做出判断，建议AMI患者尽早完善此检查。能评估心脏整体与局部功能、乳头肌功能、室壁瘤、附壁血栓、室间隔穿孔及心包积液等，在评价有胸痛症状而无特征心电图改变时，对除外主动脉夹层有帮助。冠脉CT的临床应用定位可显示冠脉狭窄及钙化，明确冠脉解剖结构，为冠心病诊断提供影像学依据，但在急性心肌梗死急性期，其应用次于心电图、心肌损伤标志物及超声心动图，主要用于非急性期或病情稳定后的进一步评估。两种检查的互补性与局限性超声心动图能实时评估心脏功能和结构改变，对并发症诊断价值高，但对冠脉直接显示能力有限；冠脉CT可清晰显示冠脉形态学改变，但对心肌缺血功能评估及急性心梗早期应急诊断并非首选，临床需根据患者具体情况合理选择或联合应用。诊断标准与鉴别诊断要点诊断标准核心要素

需同时满足急性心肌损伤（血清心肌肌钙蛋白cTn增高和/或回落，至少1次高于正常上限99百分位值）及急性心肌缺血临床证据，包括缺血症状、缺血性心电图改变、病理性Q波、影像学心肌丧失证据或冠脉血栓证据。心电图诊断原则

疑似患者首次医疗接触10分钟内记录12导联心电图，下壁/正后壁梗死需加做V3R-V5R及V7-V9导联；STEMI表现为ST段弓背向上抬高或新出现左束支传导阻滞，NSTEMI则以ST段下移≥0.1mV和/或对称性T波倒置为主。心肌损伤标志物检测

首选cTn，STEMI发病后2-4小时开始升高，10-24小时达峰；超敏肌钙蛋白（hs-cTn）可提高早期识别价值；肌红蛋白可在0.5-2小时升高，特异性较低，需结合cTn或CK-MB确认。主要鉴别诊断疾病

需与主动脉夹层（撕裂样胸痛伴血压差异）、急性心包炎（ST段弓背向下抬高、心包摩擦音）、肺动脉栓塞（呼吸困难、低氧血症）、气胸（患侧呼吸音减弱）及消化道疾病（如反流性食管炎）相鉴别，均无STEMI特征性心电图演变及心肌标志物动态变化。西医治疗策略07再灌注治疗：PCI与溶栓选择

直接PCI的优先选择条件就诊于可行直接PCI医院的STEMI患者，应在首次医疗接触（FMC）后90分钟内完成治疗；若120分钟内能转运至PCI中心并完成导丝通过梗死相关动脉（IRA），亦首选直接PCI。

溶栓治疗的适用场景无直接PCI条件且FMC至导丝通过IRA时间＞120分钟时，需在FMC后30分钟内开始溶栓；发病≤3小时、不能及时行PCI（转运延迟＞60分钟）的患者，溶栓与PCI效果相当。

特殊人群的治疗策略心原性休克、Killip分级≥III级等高危患者，或存在溶栓禁忌证（如出血风险高）时，即使延迟也应首选PCI；发病12-24小时仍有持续性缺血证据者，可考虑溶栓或PCI。

溶栓后PCI的衔接处理院前溶栓后应转运至PCI中心，根据溶栓结果评估是否需急诊PCI；溶栓失败（60分钟内未恢复再灌注）或出现再发缺血、血流动力学不稳定时，需紧急行补救PCI。抗血小板与抗凝药物应用

抗血小板治疗核心药物阿司匹林为基础用药，首次剂量162-325mg咀嚼服用，此后75-162mg/d长期维持；对阿司匹林过敏或不耐受者，可用氯吡格雷替代。

PCI术后抗血小板方案PCI患者需联合使用P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷、替格瑞洛等；裸支架术后至少用药1个月，药物洗脱支架术后至少用药3-12个月（西罗莫司支架3个月，紫杉醇支架6个月），无出血高风险者建议延长至12个月。

抗凝治疗适应证与药物选择STEMI患者再灌注治疗期间需常规抗凝，可选用普通肝素（静脉推注60U/kg，最大4000U，随后12U/kg/小时维持）或低分子肝素；合并血栓高风险因素（大面积心梗、房颤、左室血栓等）者需延长抗凝治疗。

出血风险评估与管理用药前需评估出血风险，避免与其他增加出血风险的药物联用；出现出血并发症时，根据严重程度调整或停用抗栓药物，必要时使用拮抗剂（如鱼精蛋白拮抗肝素）。β受体阻滞剂与硝酸酯类药物使用

01β受体阻滞剂使用指征无禁忌证的STEMI病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗；有心动过速或高血压的病人，可迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。

02β受体阻滞剂用药方案在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗且无不良反应的病人，需在恢复期早期继续使用；无禁忌证但未早期使用者，应在恢复期早期开始使用；有早期使用禁忌证者，需再次评估后决定是否使用。

03硝酸酯类药物使用时机STEMI后最初48小时内，可静脉滴注硝酸甘油治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压；48小时后，若不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂治疗，可继续使用静脉滴注、口服或外用硝酸酯类药物。

04硝酸酯类药物禁忌情况收缩压低于90mmHg或较基线下降≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、心动过速（＞100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯类药物。并发症处理原则

心源性休克处理原则心源性休克是急性心肌梗死严重并发症，需立即启动血流动力学支持，包括血管活性药物维持血压，必要时行机械循环辅助装置（如IABP），同时尽快开通梗死相关动脉恢复血供。

急性心力衰竭处理原则依据Killip分级进行分层处理，Ⅰ级密切观察，Ⅱ级给予利尿剂及硝酸酯类药物，Ⅲ级需强化利尿、正性肌力药物及无创通气，Ⅳ级（心源性休克）按休克流程处理，同时控制液体入量，避免加重心脏负荷。

恶性心律失常处理原则对于室颤/无脉性室速，立即行电除颤；持续性室速给予胺碘酮或利多卡因，无效者电复律。缓慢心律失常可给予阿托品或临时起搏治疗，同时纠正电解质紊乱，改善心肌缺血。

机械并发症处理原则室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症需早期通过超声心动图确诊，尽快行外科手术或介入治疗修补，术前维持血流动力学稳定，避免使用正性肌力药物加重分流。中医辨证论治08中医病因病机分析本虚标实的核心病机急性心肌梗死属中医"胸痹""真心痛"范畴，病机以本虚标实为特点。本虚多为气、血、阴、阳亏虚，标实多为痰浊、血瘀、气滞、寒凝，二者相互影响，致心脉痹阻而发病。心脉痹阻的关键环节饮食不节、情志失调、劳逸失度等因素，导致脏腑功能失调，痰瘀内生，阻滞心脉。心脉不通，气血运行不畅，心肌失养，发为梗死，其病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。急性发作期的病机特点急性发作期以标实为主，表现为痰瘀互结、气滞血瘀或寒凝心脉，病情急重，多伴疼痛剧烈、胸闷气促等症状。若救治不及时，可致阳气暴脱，出现厥脱危候。常见证型与治则方药

气滞血瘀证胸痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治以活血化瘀、通脉止痛，方选血府逐瘀汤加减，常用药物有桃仁、红花、当归、川芎等。

痰浊阻滞证胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑。治以通阳泄浊、豁痰宣痹，方选瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减，药用瓜蒌、薤白、半夏、陈皮等。

寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治以辛温散寒、宣通心阳，方选枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减，常用桂枝、细辛、薤白、当归等。

气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色㿠白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治以益气养阴、活血通脉，方选生脉散合人参养荣汤加减，药用太子参、麦冬、五味子、黄芪、当归等。中药剂量参考与注意事项

中药剂量参考原则本指南所列中药剂量为参考剂量，供临床应用时参考，实际使用需根据患者病情、体质等因素进行个体化调整。

特殊人群用药剂量注意对于高龄、儿童、肝肾功能不全等特殊人群，使用中药时应适当减少剂量，密切观察用药反应，避免不良反应发生。

中药配伍与剂量关系临床应用中药时，需注意药物之间的配伍关系，部分药物配伍后剂量需相应调整，以确保用药安全有效。

用药期间监测与调整患者用药期间应定期监测病情变化及药物不良反应，根据监测结果及时调整中药剂量，必要时暂停用药并采取相应处理措施。心脏康复与二级预防09康复治疗的阶段与方法

院内康复阶段急性心肌梗死患者住院期间，应在生命体征平稳后尽早开始被动或主动肢体活动，逐步过渡到床边坐立、站立和行走，以预防深静脉血栓、改善心肺功能，此阶段通常持续1-3天。

院外早期康复阶段出院后1-6周，患者需在医疗监护下进行低强度有氧运动（如散步、太极拳），结合呼吸训练和心理支持，每周3-5次，每次20-30分钟，逐步提高运动耐力，同时监测心率和血压变化。

院外恢复期康复阶段出院6周至6个月，在专业评估基础上制定个体化运动处方，包括中等强度有氧运动（如快走、慢跑）和抗阻训练，每周3-5次，每次30-60分钟，同时强调饮食调整（低盐低脂）、戒烟限酒及药物依从性管理。

长期维持康复阶段发病6个月后，患者应坚持规律运动（如每周150分钟中等强度有氧运动），定期参加心脏康复课程，控制危险因素（血压、血糖、血脂），每年进行1-2次心肺功能评估，以降低再梗死风险，改善生活质量。戒烟限酒吸烟是动脉粥样硬化的独立危险因素，AMI患者需完全戒烟；限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。合理膳食采用低盐低脂饮食，增加新鲜蔬菜水果、全谷物、鱼类摄入，减少红肉、加工肉制品及反式脂肪酸摄入，控制每日总热量。规律运动病情稳