第04节 心律失常（上）

第四节心律失常(上）1

心律失常概述

指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏的传导系统定义

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律期前收缩：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，房性、房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常冲动形成异常冲动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍分类

异常自律性：不适当冲动的发放

触发活动：后除极

折返：是快速性心律失常最常见的发病机制

冲动形成异常发病机制

冲动传导异常2窦性心律失常正常窦性心律起源于窦房结成人频率60～100次/分P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20秒ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分【窦性心动过速】

健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。

某些病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。

药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。临床意义针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等必要时：

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

治疗ECG特征：窦性P波，频率＜60次/分【窦性心动过缓】

常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态

窦房结病变、急性下壁心肌梗死

其他：颅内出血、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸

药物：应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等临床意义对症治疗

无症状者：通常无须治疗心率过慢致出现症状可用：阿托品异丙肾上腺素心脏起搏治疗

治疗ECG特征：窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P-P间距长P-P与窦律周期不呈整倍数关系【窦性停搏】

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死、窦房结病变脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物同病窦综合征发生头晕、黑蒙、晕厥严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡临床意义临床表现治疗硬化与退行性变、淀粉样变性窦房结周围神经和心房肌的病变冠心病窦房结动脉供血减少等【病态窦房结综合征】

发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状

临床意义临床表现持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等心电图特征病因治疗对症治疗无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察有症状者：接受起搏器治疗慢-快综合征病人发作心动过速：

---起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物

治疗要点3房性心律失常ECG特征：P波提前发生，与窦性P波形态不同P波后多见不完全性代偿间歇下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）【房性期前收缩】

吸烟、饮酒与咖啡、各种器质性心脏病

一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸临床意义临床表现一般无须治疗戒除烟酒、咖啡有明显症状或因房早触发室上速时可选用：

β受体阻滞剂、心律平（普罗帕酮）等治疗要点ECG特征：①心房率通常为150～200次/分②P波形态与窦性者不同③P波之间等电位线仍存在④刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞⑤发作开始时心率逐渐加速【房性心动过速—自律性房速】心肌梗死、COPD、大量饮酒、洋地黄中毒特别是在低血钾时

可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性，当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定病因临床表现房速心室率常不太快：无须紧急处理心室率达140次/分以上或伴严重心力衰竭、休克时应

紧急治疗非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗；洋地黄

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂转复窦性心律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗治疗要点ECG特征：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波心房率通常为250～300次/分，等电位线消失②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定③QRS波群形态一般正常【心房扑动】

心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时，可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭临床意义临床表现应针对原发病进行治疗最有效终止房扑方法：同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定-选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗-非二氢吡啶钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率ⅠA、ⅠC和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律消融术可根治房扑持续性房扑：抗凝治疗（同心房颤动）治疗要点ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350～600次/分心室律极不规则QRS波群形态一般正常【心房颤动】

心房颤动分类名称临床特点阵发性房颤持续时间≤7天（常≤48小时），能

自行终止持续性房颤持续时间＞7天，非自限性长期持续性房颤持续时间≥1年，患者有转复愿望永久性房颤持续＞1年，不能终止或终止后又复

发，无转复愿望心血管疾病:风湿性心脏病最常见、冠心病、高血压性心脏病、甲亢等正常人:情绪激动、运动或酒后时,房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率超过150次/分,可诱发心绞痛或心力衰竭,易发栓塞心脏听诊：第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌临床意义临床表现危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁1糖尿病1血栓栓塞病史2血管性疾病1年龄（65～74岁）1女性1CHA2DS2-VAC评分抗凝：瓣膜病华法林非瓣膜病CHA2DS2-VAC评分≥2华法林

CHA2DS2-VAC评分＝1华法林或阿司匹林

CHA2DS2-VAC评分＝0阿司匹林或不需抗凝目标：INR2.0～3.0

＜24小时复律前无须抗凝＞24小时复律前3周华法林治疗，转复后3～4周华法林能除外心房血栓后复律，复律成功后华法林4

周治疗要点控制心室率：

β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄转复和维持窦性心律治疗：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术治疗要点4房室交界区性心律失常【房室交界区性期前收缩】ECG特征：①逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无须治疗ECG特征：心率150～250次/分，律齐QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性常由一个房性早搏触发【房室交界区相关的折返性心动过速】通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生突发突止，持续时间长短不一发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定病因临床表现急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心Valsalva动作、按摩颈动脉窦首选药物：腺苷，其他如维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、β受体阻滞剂、洋地黄类伴心力衰竭者：洋地黄类伴结构性心脏病：普罗帕酮避免使用伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺食管心房调搏术治疗要点

同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治（优先考虑）ECG特征：①PR间期短于0.12秒②QRS波群超过0.12秒③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反【预激综合征】大多无其他心脏异常征象预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速