第11节 肺血栓栓塞症

第十一节肺血栓栓塞症病人的护理1概述肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征临床特征：肺循环和呼吸功能障碍肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：栓子为血栓所导致的肺栓塞肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死时静脉血栓栓塞症（VTE）=深静脉血栓（DVT）+PTE。两者是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现定义2病因与发病机制下肢深静脉径路最主要的血栓来源近端深静脉（腘静脉上端到髂静脉）约占50%～90%上腔静脉径路右心腔血栓血栓来源原发性因素：主要由遗传变异引起V因子突变、蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性因素创伤和（或）骨折疾病：脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、口服避孕药、制动／长期卧床医源性因素：外科手术、植入人工假体、中心静脉插管自身因素：妊娠及产褥期、长途航空或乘车旅行、高龄危险因素发病机制血流动力学改变呼吸功能不全肺梗死：很少见慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）急性PTE后血栓未完全溶解

血栓机化

肺血管管腔狭窄甚至闭塞

肺动脉压力持续升高

右心室肥厚甚至右心衰竭病理生理改变肺动脉压升高：肺血管阻塞

机械阻塞右心功能不全：肺动脉压升高

右心室后负荷增加低血压休克：右心功能不全

右心室压力升高

室间隔左移

左心室充盈减少

心排血量下降右心室心肌缺血：主动脉内低血压

冠状动脉灌注压降低，右心室压力升高

右心室心肌处于低灌注状态血流动力学改变混合静脉血氧饱和度下降：心排血量降低所致通气/血流比例失调：栓塞部位血流减少和非栓塞区血流增加所致心内右向左分流：右心房压升高超过左心房压，使功能性闭合的卵圆孔重新开放呼吸面积减小和肺不张：前者由栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少所致；后者由肺顺应性下降所致胸腔积液：各种炎性介质和血管活性物质释放，可累及胸膜呼吸功能不全3临床表现临床特点症状缺乏特异性和症状多样性无症状、隐匿血流动力学不稳定猝死症状

体征深静脉血栓的表现临床分型不明原因的呼吸困难：即刻出现，活动后明显，为PTE最常见的症状胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛晕厥：可为PTE唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致咯血：常为小量咯血，大咯血少见“肺梗死三联征”：呼吸困难、胸痛和咯血同时出现咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰症状呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音循环系统体征：心率加快血压下降甚至休克（严重时）颈静脉充盈

或异常搏动

肺动脉瓣区P2亢进或分裂

，三尖瓣区收缩期杂音

发热：多为低热，38℃以上者少见体征患肢可出现以下临床表现肿胀、周径增粗疼痛或压痛皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重深静脉血栓急性肺血栓栓塞症：高危（大面积）PTE以休克和低血压为主要表现，收缩压＜90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上中危（次大面积）PTE无休克和低血压，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤低危（非大面积）PTE血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤慢性血栓栓塞性肺动脉高压临床分型4实验室及其他检查实验室检查血浆D-二聚体（D-dimer）测定，低于500μg/L，可基本排除急性PTE心电图与超声心动图SIQIIITIII征：Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现大Q波且T波倒置心电图的动态改变更具临床意义下肢深静脉检查：超声检查和静脉造影影像学检查X线胸片螺旋CT：是PTE确诊手段直接征象：充盈缺损、轨道征间接征象：楔形密度增高影、条带状高密度区或盘状肺不张放射性核素肺通气/血流灌注扫描：PTE的重要诊断方法磁共振成像或肺动脉造影（MRI/MRPA）肺动脉造影：风险大，不作为首选/常规检查影像学检查5诊断要点PTE的诊断按疑诊、确诊、求因三步进行疑诊：存在DVT危险因素并出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛出现上述情况需做：D-dimer、动脉血气分析、心电图和超声心动图、X胸片检查确诊：对于上述检查提示PTE者螺旋CT、V/Q扫描、MRI/MRPA和肺动脉造影，其中1项阳性即可明确诊断求因：寻找PTE的成因和危险因素6治疗要点一般处理：严密监护、避免用力排便呼吸循环支持：吸氧、升压抗凝治疗溶栓治疗肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术放置腔静脉滤器慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗肝素普通肝素：需监测APTT，达到并维持于正常值的1.5～2.5倍低分子肝素磺达肝癸钠华法林在肝素开始应用后的第1天加服华法林需与肝素至少重叠使用5天当INR达到2.0～3.0并持续24小时，停用肝素单独口服华法林治疗新型抗凝药物抗凝治疗溶栓时间窗：栓塞发生后14天以内适应证大面积PTE次大面积PTE无禁忌证禁忌证绝对禁忌证：有活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证：近期有大手术或眼科手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺、胃肠道出血、严重创伤、心肺复苏史、糖尿病出血性视网膜病变血小板计数减少；缺血性脑卒中、难于控制的重度高血压、妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全溶栓治疗尿激酶2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时12小时方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg·h）持续静滴12小时链激酶负荷量250000IU，静注30分钟随后以100000IU/h持续静滴24小时重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静滴2小时溶栓药物4护理诊断/问题及措施气体交换障碍

与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关保持氧气供需平衡监测呼吸及重要脏器的功能状态溶栓与抗凝治疗的护理消除再栓塞的危险因素右心功能不全的护理低排血量和低血压的护理常用护理诊断及措施休息：包括生理和心理两方面绝对卧床休息，抬高床头或取半卧位指导病人进行深慢呼吸陪伴和安慰病人采用放松术等方法减轻恐惧心理给氧选择适当的给氧方式和吸入氧浓度轻中度呼吸困难：鼻导管或面罩给氧严重呼吸困难：可能需要机械通气保持氧气供需平衡呼吸状态：呼吸频率、节律、深浅度；动脉血氧饱和度意识状态：有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍循环状态右心功能不全的表现：颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿低心排表现：严密监测血压和心率的改变心电活动监测呼吸及重要脏器功能按医嘱给予溶栓剂，留置外周静脉套管针严密观察溶栓疗效观察出血征象：如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头疼、神志改变等严密监测血压：血压过高时及时报告医生进行适当处理监测PT或APTT：针对使用尿激酶或链激酶溶栓的病人，Q2～4H溶栓治疗护理肝素监测APTT：第一个24小时内每4～6小时，达到稳定治疗水平后每天监测出血的监测：见“溶栓剂应用护理”监测血小板：早期发现HIT，若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数<100×109／L，应报告医生停用肝素华法林监测INR出血时用维生素K拮抗抗凝治疗护理急性期：防止血栓脱