第07节 肺结核概述

第七节肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官结核病总数的80%以上痰菌(+)者称为传染性肺结核1病因与发病机制病因与发病机制（一）致病菌：结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型（二）结核分枝杆菌的生物学特性1．抗酸性2.生长缓慢病因与发病机制（二）结核分枝杆菌的生物学特性

3.抵抗力强（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法直接焚毁—最简便常用70%酒精—接触2分钟内阳光—直射2~7小时紫外线灯—照射30分钟煮沸—分钟病因与发病机制（二）结核分枝杆菌的生物学特性

4．致病性不产生毒素及侵袭性酶，致病性和菌体成分有关菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等其中菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的主要成分，是变态反应的变应原

5．具有耐药性

分为：原发耐药和继发耐药

耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药2人群中传播、发生、发展在人群中的传播1.传播途径飞沫传播是最重要的传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴1~5μm微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染在人群中的传播2.传染源排菌的肺结核病人直涂阳性—大量排菌仅培养阳性—微量排菌3.易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、硅沉着病、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）人体感染后反应（一）免疫反应

免疫力：保护作用是相对的（二）变态反应结核菌侵入机体后4~8周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第Ⅳ型变态反应此时用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应

感染后发生、发展取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%感染后发生、发展（一）原发感染与继发感染1.原发感染机体首次感染结核分枝杆菌。原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变。原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。感染后发生、发展（一）原发感染与继发感染2.继发感染初次感染后再次感染结核杆菌。多数—内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致。少数—外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。3临床表现临床表现—症状1.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为主咯血：少数严重者可大量咯血胸痛：炎症波及壁胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液2.全身症状午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等临床表现—体征阴性/湿啰音肺实变体征：语颤增强、叩诊浊音胸腔积液体征气管、纵隔均移向健侧患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊呼吸音减弱或消失临床表现—并发症自发性气胸支气管扩张症慢性肺源性心脏病并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核4实验室及其他检查实验室及其他检查（一）痰结核菌检查—确定诊断、传染性及治疗的主要指标标本采集：按医嘱多次检查方法1.痰涂片检查2.结核菌培养实验室及其他检查（二）影像学检查胸部X线检查常规检查：诊断、分型、指导治疗等胸部CT诊断、鉴别诊断实验室及其他检查（三）结核菌素（PPD）试验皮内注射0.1ml（5IU）结果判定时间：48～72（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果1.皮下注射PPD2.48~72小时后判断结果3.测量并计算硬结均径实验室及其他检查结核菌素试验意义－阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病－强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大－阴性真、假阴性5治疗、预防与控制肺结核的治疗

化学治疗对结核病的控制起着决定性作用（一）化学治疗

尤其directlyobservedtreatmentshort-course（DOTS）是控制TB主要手段

肺结核的治疗1.化疗原则早期、联合、适量、规则和全程2.常用药及其副作用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)

复合剂型：卫非特(HRZ)肺结核的治疗异烟肼(H)：杀菌药肝脏毒性、神经毒性利福平(R)：杀菌药肝损害吡嗪酰胺(Z)：杀菌药肝损害、痛风者禁用链霉素(S)：杀菌药耳毒性发生率高乙胺丁醇(E)：抑菌药视神经炎肺结核的治疗3.

化疗方案标准化疗方案两阶段：强化（2月/3月）和巩固（4月/5月）每日或间歇用药（1）初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

（2）初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3肺结核的治疗（二）对症治疗1.结核毒性症状2.咯血及咯血窒息的预防和急救3.结核性胸膜炎抽胸水预防与控制（一）控制传染源 全程督导化疗，尤其是DOTS（二）切断传播途径保持空气新鲜，可有效降低结核病传播呼吸道隔离餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理预防与控制（三）保护易感人群卡介苗（BCG）接种显著降低儿童发病及其严重性对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核病人隔离化学药物预防6常用护理诊断与措施护理（一）常用护理诊断/问题知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识营养失调：低于机体需要量有孤独的危险疲乏与结核病毒性症状有关体温过高与结核菌感染有关潜在并发症：大咯血、窒息护理举例：知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本通常初诊病人应留3份痰标