压疮护理评估与伤口处理规范

压疮护理评估与伤口处理规范一、压疮风险评估（一）评估时机。患者入院后24小时内完成首次评估，之后根据病情变化、治疗干预及皮肤状况每日或每周进行动态评估。长期卧床患者每2小时检查一次骨突部位皮肤，活动受限患者每周至少评估3次。（二）评估内容。包括患者一般情况、皮肤状况、营养状况、活动能力、排泄控制及治疗干预6大维度。1.患者一般情况。记录年龄、性别、诊断、意识状态及生命体征。昏迷、认知障碍、瘫痪患者需重点标注。2.皮肤状况。采用Braden量表评估，重点关注皮肤完整性、色泽、温度及有无破损。特别记录骨突部位、受压区域及既往压疮部位。3.营养状况。评估BMI指数、血红蛋白水平、白蛋白值及近期体重变化。营养不良患者需记录具体指标。4.活动能力。评估患者自主活动能力，包括翻身、转移能力。完全依赖他人者需特别标注。5.排泄控制。记录大小便失禁频率及程度，失禁患者需加强评估。6.治疗干预。记录使用镇静剂、止痛药情况及机械通气时间，这些因素会显著增加压疮风险。（三）评估标准。Braden评分≤12分视为高风险，需立即采取预防措施。评分≥18分视为低风险，但仍需每周评估一次。二、压疮分期与分类（一）分期标准。根据NationalPressureUlcerAdvisoryPanel（NPUAP）标准进行分期。1.I期压疮。完整皮肤上出现局限性的红斑，皮温升高，可伴有疼痛或触痛。受压部位持续红斑不消退需立即报告。2.II期压疮。部分皮肤缺失，表现为表浅的开放性溃疡，创面床粉红、湿润，无腐肉。或完整的或破裂的水疱。3.III期压疮。全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露。创面床部分区域出现腐肉。4.IV期压疮。全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，创面可伴有腐肉或焦痂。5.不stage压疮。全层组织缺失，但无法确定深度，因创面床可见骨骼或肌腱。（二）分类要求。所有压疮需标注发生部位、分期及大小（cm×cm）。使用国际通用的解剖位置描述方法，如"骶尾部III期压疮，大小5cm×3cm"。三、伤口处理原则（一）清洁原则。所有伤口处理前必须进行手卫生，使用含氯消毒剂或碘伏进行皮肤消毒，消毒范围应超出创缘5cm。（二）无菌操作。无菌伤口处理需在无菌环境下进行，使用无菌器械和敷料。污染伤口处理需穿戴无菌手套。（三）个体化原则。根据伤口分期、大小、深度及合并症情况制定针对性处理方案。（四）动态调整。伤口处理方案需根据创面变化每周评估调整，记录每次变化及原因。四、不同分期伤口处理规范（一）I期压疮处理。1.处理方法。避免继续受压，使用减压垫或气垫床，每日两次局部按摩未受压部位。2.护理要点。保持皮肤清洁干燥，避免使用酒精等刺激性消毒剂。穿戴减压鞋垫或使用足跟保护器。（二）II期压疮处理。1.处理方法。清洁创面后使用无菌纱布覆盖，保持创面湿润。可使用透明薄膜敷料或水胶体敷料。2.护理要点。避免使用棉球等刺激性工具清洁创面。记录创面渗出情况及颜色变化。（三）III期压疮处理。1.处理方法。清创后使用藻酸盐敷料吸收渗液，外层覆盖泡沫敷料。每周评估一次肉芽生长情况。2.护理要点。对于合并感染的创面需使用抗菌敷料。记录创面气味及脓液性状。（四）IV期压疮处理。1.处理方法。彻底清创，去除坏死组织，使用含银敷料或负压引流技术。必要时需会诊外科医生。2.护理要点。注意预防压疮部位下方骨骼感染。记录创面深度变化及肉芽生长情况。（五）不stage压疮处理。1.处理方法。在清创过程中逐渐确定分期，初期使用生物胶封闭创面，后期根据分期调整处理方案。2.护理要点。密切监测创面深度变化，避免过度清创。记录每次评估结果及处理调整。五、特殊伤口处理（一）感染伤口处理。1.评估标准。创面出现脓液、异味、周围皮肤红肿热痛或白细胞计数升高需视为感染。2.处理方法。使用含抗菌成分的敷料，如碘伏纱布或莫匹罗星软膏。严重感染需配合抗生素治疗。（二）窦道处理。1.评估标准。压疮底部出现直径>2mm的窦道，需使用探针探查深度。2.处理方法。使用负压引流技术，引流管需深入窦道底部。定期更换引流装置。（三）潜行处理。1.评估标准。创缘下出现隐藏的空腔，需使用染色法或探针确认。2.处理方法。潜行深度<1cm使用藻酸盐敷料填充，>1cm需配合负压引流。六、伤口护理记录与交接（一）记录要求。所有伤口处理需在护理记录单上详细记录，包括处理时间、方法、敷料种类及大小、创面情况等。（二）交接规范。每日交接班时需重点报告伤口变化情况，包括渗出量、颜色、气味及敷料是否完整。（三）会诊制度。创面持续不愈合超过2周或出现严重感染时，需及时会诊伤口专科医生。七、预防措施（一）体位管理。使用减压床垫，每2小时翻身一次，避免长时间压迫骨突部位。使用足跟保护器预防足跟压疮。（二）皮肤护理。每日使用保湿霜按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。失禁患者需加强皮肤清洁。（三）营养支持。为营养不良患者提供高蛋白、高维生素饮食，必要时使用肠内或肠外营养支持。（四）设备使用。使用防压疮床垫、坐垫等减压设备，确保设备定期维护和清洁。八、质量控制与培训（一）质量控制。护理部每月抽查压疮预防与处理记录，对不合格项进行追踪改进。（二）培训要求。新入职护士必须通过压疮护理理论及实操考核，每年进行一次复训。（三