多重耐药菌医院感染预防控制流程

多重耐药菌医院感染预防控制流程一、组织管理架构（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，具体实施部门由感染管理科牵头，临床科室主任、护士长各负其责，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。（二）机构设置。设立多重耐药菌感染防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，感染管理科、医务科、护理部、药剂科、后勤保障部等相关部门负责人为成员，负责统筹协调防控工作。（三）工作机制。建立例会制度，每周召开防控工作会议，分析研判防控形势，解决存在问题，部署重点任务，确保防控措施落实到位。（四）培训考核。定期开展多重耐药菌感染防控知识培训，内容包括感染源管理、传播途径控制、消毒隔离措施、手卫生规范等，培训后进行考核，考核不合格者不得上岗。（五）督导检查。感染管理科牵头，定期或不定期对各科室多重耐药菌感染防控工作进行督导检查，发现问题及时通报，限期整改，并进行复查，确保整改到位。（六）信息报告。建立多重耐药菌感染信息报告制度，临床科室发现疑似或确诊多重耐药菌感染患者，应立即报告感染管理科，感染管理科及时进行核实和上报。二、感染源管理（一）筛查监测。对所有入院患者进行多重耐药菌筛查，重点筛查住院超过48小时、有侵入性操作、长期使用广谱抗菌药物、免疫功能低下、近期住院或转院患者，筛查项目包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐铜绿假单胞菌（MDR-PA）等。（二）隔离措施。对筛查阳性患者，应立即进行单间隔离，并挂隔离标识，隔离房间应进行终末消毒，消毒后方可解除隔离。（三）标本送检。临床科室发现疑似多重耐药菌感染患者，应立即采集标本送检，包括血液、尿液、痰液、脓液、粪便等，送检标本应立即进行检测，检测结果及时反馈临床科室。（四）治疗管理。对确诊多重耐药菌感染患者，应制定个体化治疗方案，优先选用敏感抗菌药物，必要时可联合用药，并定期进行疗效评估。（五）患者转诊。多重耐药菌感染患者需要转诊时，应提前联系接收医院，告知患者情况，并做好转运过程中的感染控制措施，防止交叉感染。（六）终末消毒。隔离房间解除隔离后，应进行终末消毒，消毒方法包括紫外线消毒、化学消毒剂擦拭等，消毒后进行采样检测，确保消毒效果达标。三、传播途径控制（一）手卫生。医务人员接触患者前后、摘除手套后、进行无菌操作前等，必须进行手卫生，手卫生方法包括洗手和手消毒，洗手时间不少于20秒，手消毒时间不少于15秒。（二）个人防护。医务人员接触多重耐药菌感染患者时，应佩戴医用外科口罩、手套、隔离衣等个人防护用品，并进行定期的个人防护用品更换和消毒。（三）环境清洁。隔离房间应进行日常清洁和消毒，清洁消毒顺序为由内向外、由上向下，清洁消毒频率每天至少一次，必要时可增加清洁消毒次数。（四）医疗废物处理。多重耐药菌感染患者的医疗废物应进行特殊处理，包括消毒、包装、转运等，防止医疗废物污染环境和传播感染。（五）设备消毒。侵入性操作所使用的医疗设备，如呼吸机、监护仪等，应进行严格消毒，消毒方法包括高压蒸汽灭菌、化学消毒剂浸泡等，消毒后进行采样检测，确保消毒效果达标。（六）空气消毒。隔离房间应保持良好通风，每天至少通风3次，每次不少于30分钟，必要时可使用紫外线或化学消毒剂进行空气消毒。四、消毒隔离措施（一）标准预防。对所有患者实施标准预防，包括手卫生、个人防护、环境清洁、医疗废物处理等，防止交叉感染。（二）接触隔离。对多重耐药菌感染患者，应实施接触隔离，隔离期间患者不得离开隔离房间，医务人员进入隔离房间时，必须佩戴医用外科口罩、手套、隔离衣等个人防护用品。（三）飞沫隔离。对疑似多重耐药菌感染患者，应实施飞沫隔离，隔离期间患者应佩戴口罩，医务人员进入隔离房间时，必须佩戴医用外科口罩、防护眼镜等个人防护用品。（四）空气隔离。对特殊多重耐药菌感染患者，如肺炭疽患者，应实施空气隔离，隔离期间患者应佩戴N95口罩，医务人员进入隔离房间时，必须佩戴防护服、防护眼镜、N95口罩等个人防护用品。（五）隔离标识。隔离房间应悬挂隔离标识，标识内容包括隔离种类、隔离措施等，防止医务人员误入隔离房间。（六）终末消毒。隔离房间解除隔离后，应进行终末消毒，消毒方法包括紫外线消毒、化学消毒剂擦拭等，消毒后进行采样检测，确保消毒效果达标。五、手卫生规范（一）洗手设施。各科室应配备洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手器等，洗手池应定期清洁消毒，洗手液应定期更换。（二）洗手方法。医务人员接触患者前后、摘除手套后、进行无菌操作前等，必须进行手卫生，手卫生方法包括洗手和手消毒，洗手时间不少于20秒，手消毒时间不少于15秒。（三）洗手步骤。洗手步骤包括湿手、起泡、揉搓、冲洗、干燥，揉搓步骤应包括洗手掌、洗手背、手腕、指缝、指甲缝等部位，确保洗手效果。（四）手消毒方法。手消毒方法包括使用手消毒剂揉搓和化学消毒剂浸泡，手消毒剂应选择有效成分含量高、刺激性小的产品，化学消毒剂应选择对人体无害、消毒效果达标的产品。（五）手卫生依从性。医院应定期检查医务人员手卫生依从性，对依从性差的科室和个人，应进行批评教育，并限期整改。（六）手卫生监测。医院应定期进行手卫生监测，监测方法包括采样检测和问卷调查，监测结果应进行公示，并作为绩效考核的依据。六、监测与评价（一）监测指标。监测指标包括多重耐药菌检出率、感染率、死亡率、隔离措施依从性、手卫生依从性等，监测数据应进行统计分析，并定期进行上报。（二）监测方法。监测方法包括临床科室上报、感染管理科督导检查、实验室检测等，监测数据应进行及时汇总和分析，并定期进行上报。（三）评价标准。评价标准包括多重耐药菌感染防控措施落实情况、防控效果等，评价结果应进行公示，并作为绩效考核的依据。（四）持续改进。医院应定期进行多重耐药菌感染防控工作评估，评估结果应进行公示，并作为持续改进的依据，不断优化防控措施，提高防控效果。（五）质量控制。医院应建立多重耐药菌感染防控质量控制体系，包括制度建设、人员培训、督导检查、绩效考核等，确保防控措施落实到位。（六）信息反馈。医院应建立多重耐药菌感染防控信息反馈机制，及时将监测数据、评估结果等反馈给临床科室，并督促临床科室进行整改，确保防控措施落实到位。七、附则（一）本流程适用于医院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等，所有医务人员必须严格遵守本流程，确保多重耐药菌感染防控工作落实到位。（二）各科室应根据本流程，制定本科室的多重耐药菌感染防控实施细则，并定期进行修订和完善，确保防控措施符合实际工作需要。（三）医院应定期对本流程进行评估，评估结果应进行公示，并作为持续改进的依据，不断优化防控措施，提高防控效果。（四）本流程由感染管理科负责解释，自发布之日起施行，