医院感染控制与预防手册

医院感染控制与预防手册一、总则（一）适用范围。本手册适用于本院所有部门、科室及人员，涵盖医院感染预防、控制、监测、处置等全过程管理要求。（二）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，确保医院感染风险控制在规定标准内。二、组织架构与职责（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导具体负责，科室主任、护士长为直接责任人，全体员工均有防控义务。（二）部门分工。感染管理科负责全院感染控制技术指导、培训、监测与评估；医务科负责诊疗活动规范监督；护理部负责护理操作规范执行；后勤保障部负责环境清洁消毒；药剂科负责抗菌药物合理使用管理。（三）工作机制。建立院领导—职能部门—科室—班组四级管理体系，实行感染控制委员会例会制度，每月分析研判风险点。三、医院感染预防（一）环境清洁消毒。1.日常清洁。病房每日清洁消毒，卫生间每2小时清洁，地面每日湿式清扫，物体表面（床栏、门把手等）每日消毒。2.特殊区域。手术室、ICU等高风险区域执行最高级别清洁消毒标准，进入前必须更换清洁防护用品。3.空气消毒。病房、诊室等场所每日上下午各通风30分钟，必要时使用空气净化器或紫外线灯消毒。（二）手卫生管理。1.洗手时机。接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、脱手套后、进入/离开隔离病房时必须洗手。2.洗手方法。严格执行"七步洗手法"，使用含氯消毒液或速干手消毒剂，揉搓时间不少于20秒。3.设施配备。各科室设置洗手设施，配备洗手液、干手器或擦手纸，手消毒剂配备充足且定期检查效期。（三）医疗废物管理。1.分类收集。感染性废物用双层黄色塑料袋密封，损伤性废物置防渗漏容器内，生活垃圾单独收集。2.运送处置。每日定时密闭运送至暂存间，由有资质单位定期处置，全程视频监控。3.暂存间管理。保持清洁干燥，防鼠防蚊，每日消毒，交接记录完整。四、重点部门感染控制（一）手术室。1.手术间管理。保持正压通风，每日清洁消毒，限制人员进入，手术间之间设置物理隔断。2.手术人员防护。手术团队全程穿戴防护用品，手术超过4小时需更换手套。3.无菌技术。严格执行无菌操作规范，手术器械灭菌合格率100%。（二）重症监护室。1.人员准入。限制非必要人员进入，进入前必须更换专用防护用品。2.设备管理。呼吸机、监护仪等设备每次使用后严格消毒，床单位每日终末消毒。3.患者隔离。实施床旁隔离，不同感染风险患者分室安置，地面贴隔离标识。（三）门诊与急诊。1.流量控制。设置预检分诊点，发热患者单独通道，实行"一医一患一诊室"。2.环境消毒。诊室每日消毒，候诊区地面每2小时清洁，门把手等高频接触部位重点消毒。3.医疗器械。诊室用器械实行"一用一消毒"，特殊器械集中灭菌。五、感染监测与报告（一）监测内容。开展空气、物体表面、手、医疗废物、抗菌药物使用等多维度监测。（二）监测方法。空气采样采用撞击法，物体表面用无菌棉签擦拭，手卫生依从性现场观察。（三）报告制度。发现医院感染聚集性疫情时，24小时内上报感染管理科，48小时内上报市卫健委。六、医院感染暴发处置（一）应急响应。成立暴发处置小组，实行分级响应，Ⅰ级响应时启动全院停工消毒。（二）现场控制。隔离患者，追踪接触者，暂停相关诊疗活动，开展流行病学调查。（三）终末消毒。对暴发场所实施全面终末消毒，重点部位增加消毒频次。七、培训与考核（一）培训内容。每年开展全员感染控制培训，新员工岗前培训不少于8学时。（二）考核方式。采取笔试+操作考核，考核合格者方可上岗，不合格者重新培训。（三）效果评估。培训后手卫生依从性提升至95%以上，医院感染率控制在3‰以下。八、附则（一）本手册由感染管理