医院感染预防控制管理制度

医院感染预防控制管理制度一、总则（一）目的规范。为预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有部门、科室及全体员工，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等人员。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，建立健全医院感染预防控制体系。二、组织机构与职责（一）领导小组职责。医院感染预防控制领导小组负责制定医院感染防控政策，审定防控方案，协调各部门工作，定期召开会议研究防控工作。组长由院长担任，副组长由分管副院长担任，成员包括医务科、护理部、感控科、药剂科、后勤保障等部门负责人。（二）感控科职责。感控科是医院感染预防控制工作的技术指导部门，负责制定具体防控措施，开展监测与评估，组织培训与演练，监督各项制度落实。感控科科长对医院感染防控工作负主要技术责任。（三）科室职责。各科室负责人是本科室医院感染预防控制工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习制度，落实防控措施，开展日常监测，及时报告感染事件。（四）医务人员职责。医务人员必须严格遵守手卫生规范，正确使用消毒隔离技术，规范处置医疗废物，参与医院感染暴发调查处置。实习、进修人员须接受岗前培训并考核合格后方可上岗。（五）后勤保障职责。后勤部门负责消毒灭菌设备的维护，医疗废物的集中处置，环境卫生的清洁消毒，保障防控物资的供应。三、感染预防控制措施（一）手卫生管理。1.所有手部清洁应使用流动水洗手或手消毒剂揉搓。2.接触患者前后、无菌操作前、接触体液后必须洗手。3.手消毒剂应保持有效浓度，定期监测。4.外科手消毒时间不少于2分钟。5.手卫生依从性监测每月不少于2次。（二）消毒隔离措施。1.根据感染风险等级设置不同级别的隔离病房，并显著标识。2.接触传播疾病应实施接触隔离，飞沫传播疾病应实施飞沫隔离。3.多重耐药菌感染患者应单间隔离或同类感染患者集中安置。4.进入隔离病房必须穿戴专用防护用品。5.隔离措施解除需经感控科评估确认。（三）医疗废物管理。1.医疗废物必须分类收集，感染性废物应使用双层包装袋。2.医疗废物暂存点应定期消毒，防鼠防蚊蝇。3.医疗废物交接必须双人核对并记录。4.医疗废物运送应使用专用车辆，密闭运输。5.医疗废物处置必须符合国家规定。（四）环境卫生清洁。1.地面、墙面、家具等应定期清洁消毒。2.病房床单位应一床一巾一消毒。3.卫生间便器每日消毒不少于2次。4.空调系统应定期清洗消毒。5.垃圾暂存点应保持清洁，定期消毒。（五）诊疗器械消毒灭菌。1.可复用器械必须严格执行清洗消毒灭菌程序。2.不耐热器械应选择化学灭菌方法。3.灭菌效果必须定期监测，并记录存档。4.手术器械包必须双人核对。5.灭菌物品应按先进先出原则使用。（六）呼吸机等设备管理。1.呼吸机管路应定期更换，使用时间不超过48小时。2.呼吸机管路连接处必须保持清洁干燥。3.呼吸机管路清洗消毒必须使用专用设备。4.呼吸机管路不得复用。5.操作前后必须洗手并戴手套。（七）医院感染监测。1.开展目标性监测和综合性监测，重点部门监测频率不低于每周。2.感染病例报告必须及时准确，漏报率应低于5%。3.环境、物体表面、医务人员手必须定期采样检测。4.监测数据应定期分析并反馈相关部门。5.监测结果用于指导防控措施调整。（八）医院感染暴发处置。1.发现3例以上同源感染或2例以上疑似感染应立即报告。2.启动暴发调查必须24小时内完成。3.采取控制措施必须48小时内落实。4.暴发事件必须上报上级卫生行政部门。5.暴发调查报告必须包括流行病学调查、病原学检测、控制措施等内容。四、培训与教育（一）培训对象。所有新入职员工必须接受医院感染防控培训，每年培训时间不少于4小时，考核合格后方可上岗。（二）培训内容。1.医院感染基本知识。2.手卫生规范。3.消毒隔离技术。4.医疗废物管理。5.职业暴露防护。6.医院感染暴发处置。（三）培训方式。采用集中授课、现场演示、案例分析、网络学习等多种形式。（四）培训考核。培训结束后必须进行考核，考核不合格者必须补训。（五）培训记录。所有培训必须建立档案，包括培训时间、内容、人员、考核结果等。五、监督与考核（一）日常监督。感控科对各部门医院感染防控工作实施日常监督，发现问题及时整改。（二）专项检查。每月组织专项检查，重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物等关键环节。（三）考核评价。每年对各部门医院感染防控工作进行考核，考核结果与绩效挂钩。（四）责任追究。对违反制度造成医院感染事件的责任人，依法依规追究责任。（五）持续改进。定期评估防控效果，根据评估结果调整防控措施。六、应急准备（一）应急预案。制定医院感染暴发应急预案，明确组织指挥、调查处置、控制措施、信息报告等内容。（二）物资储备。储备足量的消毒剂、防护用品、隔离用品等防控物资。（三）应急演练。每季度至少开展1次医院感染防控应急演练。（四）信息报告。建立医院感染信息报告系统，确