脊柱原发性非特异性化脓性感染诊疗专家共识总结2026

脊柱原发性非特异性化脓性感染诊疗专家共识总结2026脊柱原发性非特异性化脓性感染临床简称脊柱化脓性感染（以下使用简称），是指影响脊柱功能甚至威胁患者生命的脊柱原发性非特异性感染（不包括脊柱术后感染）。脊柱化脓性感染常由血源播散、邻近组织感染蔓延所致[1]。该病起病隐匿，早期缺乏特异症状，临床易漏诊误诊，进而导致椎体破坏、脊柱不稳甚至脊髓神经损伤，严重影响患者预后与生活质量，甚至威胁患者生命[2]。近年来，随着高龄人口增长、侵袭性操作增多（针灸、小针刀、穿刺及静脉置管等）以及多重耐药菌流行，脊柱化脓性感染的发病率呈逐渐上升趋势[3]，诊治难度亦相应增加[4]。目前，关于该病的诊断标准、治疗流程、抗菌方案选择及手术干预时机等方面尚缺乏统一规范，存在一定程度的临床异质性。为进一步明确脊柱化脓性感染的诊治关键问题，规范其在不同阶段的管理流程，提高临床诊治水平，在系统梳理循证医学证据的基础上，结合我国临床实际，共同制定本专家共识，旨在为全国各级医疗机构提供可参考、可操作的临床指导意见。一、方法学本共识主要针对脊柱化脓性感染的诊断、评估与治疗等核心问题，旨在为临床实践提供系统性、循证化的指导建议。共识内容聚焦于原发性非特异性细菌感染所致的脊柱感染性疾病，不包括布氏杆菌、结核分枝杆菌、真菌、寄生虫性及其它特殊类型感染。共识的制定严格遵循循证医学原则，并参考改良Delphi法进行多轮专家咨询与推荐意见形成。1.文献检索与证据质量分级：共识制定小组于2024年10月至2025年7月，分别在PubMed、Embase、中国知网（CNKI）、万方及维普数据库中进行系统文献检索。关键词包括“脊柱感染”“脊柱化脓性感染”“Spinalinfection”“Pyogenicspondylodiscitis”“Pyogenicvertebralosteomyelitis”和“Pyogenicdiscitis”等，文献类型涵盖临床研究、系统综述、病例系列、诊疗指南与专家共识等。纳入标准为：（1）与脊柱化脓性感染诊治相关的原始研究或综述；（2）样本量充分、研究设计科学、结果可靠者优先纳入。排除标准包括重复发表、证据等级较低、数据不全或难以获取全文的文献。所有纳入文献按照推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法进行证据质量分级。系统综述和随机对照研究为高质量证据，队列研究及病例对照研究为中等质量证据，个案报道、病例系列和专家经验为低或极低质量证据。2.专家组构成与评估流程：本共识由多个学科的临床专家共同参与制定，专家成员均具有脊柱感染诊治的丰富临床经验与学术影响力。共识制定共分为三个阶段：第一阶段为开放式问卷调查，收集专家对临床重点问题的意见；第二阶段为闭合式问卷投票，基于证据强度与专家共识形成推荐意见草案；第三阶段通过线上圆桌讨论与定稿，达成最终共识。3.证据等级和推荐强度：由具有循证医学背景与实践经验的专家对文献进行筛选及评估，采用临床实践指南证据等级评定方法对纳入文献进行证据等级评定。推荐意见的形成标准如下：评分7～9分代表同意，60%以上专家同意即视为达成共识[5]。本共识采用改良Delphi法，由多轮专家投票确定各条陈述的认可度，按专家赞同比例将共识程度分为高度共识（≥90%）、普遍共识（75%～89%）、基本共识（60%～74%）与无共识（<60%）。共识的推荐强度：≥60%的专家同意，且证据等级中-高（如系统综述、随机对照研究）为强推荐；≥60%的专家同意，证据等级中等或偏低（如回顾性研究、病例系列）为中推荐；≥60%的专家评分同意，或仅基于低质量证据（如专家经验、个案报道）为弱推荐。所有推荐意见均在充分讨论与共识基础上确定，旨在保障实用性、科学性与代表性。二、脊柱化脓性感染的诊疗推荐意见1.脊柱化脓性感染的定义：脊柱化脓性感染是指由化脓性细菌，尤其是需氧革兰氏阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）或革兰氏阴性杆菌引起的椎体、椎间隙、椎旁组织和（或）硬膜外间隙的感染性化脓性病变，是脊柱感染中最常见的一类。其可表现为椎体骨髓炎、椎间隙感染、椎旁脓肿或硬膜外脓肿，具有起病隐匿、病程进展快、并发症严重等特点。该病既可由血源性传播引起（包括动脉来源和静脉来源），亦可继发于穿刺注射、邻近感染病灶蔓延等[2]。若未能及时诊断和干预，可能导致不可逆的神经功能障碍和脊柱不稳，严重影响患者预后，甚至危及生命。推荐意见1：脊柱化脓性感染定义为由化脓性细菌引起的脊柱结构感染（不包括脊柱术后感染），包括椎体、椎间隙、椎旁软组织及硬膜外间隙等的单独或联合受累。应与特异性感染（如布氏杆菌、结核、真菌、寄生虫等）相区分，以指导准确诊断与治疗。（证据等级：高；共识等级：普遍共识；强推荐）2.诊断依据：脊柱化脓性感染的确诊依赖临床表现、实验室检查、影像学评估及病原学证据的综合判断。由于早期症状常不典型，辅助检查在早期识别和确诊中具有重要意义。建议遵循“高度怀疑+多模态评估+病原学确证”的诊断路径。（1）临床表现：脊柱化脓性感染起病隐匿，症状常不典型，早期极易被误诊为退变性疾病或肌肉劳损，特别是一些非典型表现如无发热、血培养阴性、早期影像不典型易导致漏诊[6]。多数患者在首诊时未被识别为脊柱感染，提示临床应提高警惕。多数患者在症状出现4～8周后才被诊断。建议对高危患者早做MRI，即使症状不典型。如老年人、糖尿病、免疫抑制等人群即使仅有背痛也应考虑感染可能[3]。推荐意见2：发热、背痛、神经症状三联征在实际病例中很少同时出现，不应作为诊断前提。高危患者持续性、定位明确的中轴线背部或腰部疼痛，尤其夜间加重、对常规镇痛治疗效果不佳时，应高度警惕脊柱化脓性感染的可能性。（证据等级：中；共识等级：普遍共识；中推荐）（2）实验室检查1）炎症指标：C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）：CRP升高对早期诊断和疗效评估敏感；白细胞计数（whitebloodcell,WBC）和红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）：部分急性感染患者可升高，但慢性或免疫低下患者可正常[7]。2）血培养：建议在抗生素使用前采集2～3组血培养，有助于明确血源性病因及指导靶向抗菌治疗。阳性率可达30%～60%。这一步对于识别病原体和指导有针对性的抗菌治疗重要。3）降钙素原（procalcitonin,PCT）：可作为辅助指标用于判断细菌感染，但敏感性低于CRP，不推荐作为单独诊断依据。推荐意见3：CRP是对早期诊断和疗效评估较为敏感的指标，血培养是脊柱化脓性感染初筛的重要指标，建议在抗生素使用前常规检测。（证据等级：中；共识等级：基本共识；中推荐）（3）影像学检查1）MRI及增强（首选）：是诊断脊柱感染的“金标准”，也是对于疑似脊柱化脓性感染的首选检查。可显示椎体和椎间盘信号异常、椎旁软组织肿胀、硬膜外脓肿等[8]。T1加权低信号、T2加权高信号、增强后病灶边缘强化特征具有较高敏感性和特异性。对于怀疑脊柱感染者优先选择增强MRI[9]。全脊柱MRI被认为可以排除非连续的脊柱病变，特别是在怀疑多灶性疾病的情况下，建议行全脊柱MRI检查。2）CT：对骨质破坏、死骨形成、骨桥及脓肿钙化等具有优势，用于评估术前骨结构。3）X线：敏感性差，早期多无特征性表现，仅在病程中晚期出现椎体塌陷、椎间隙变窄等改变，在不同体位的X线片差异对脊柱稳定性具有提示作用。4）ECT、PET/CT：有助于多灶感染筛查或与肿瘤鉴别，尤其在不明原因发热但怀疑感染时具有一定价值。特别适用于金属植入患者。不建议将其作为常规。在以下情境下，推荐考虑使用FDG-PET/CT或SPECT/CT等核医学检查作为结构影像的补充手段[10]：传统MRI结果不典型；存在术后内植物金属伪影影响判断；需鉴别术后瘢痕/退变与感染；疑似多灶性骨感染。5）若临床症状进展与初次MRI所示病变程度不符或患者症状恶化，应考虑重复MRI并增强，提高脓肿识别率[11]。推荐意见4：增强MRI是诊断脊柱化脓性感染的首选检查和“金标准”，必要时行全脊柱MRI以排除多灶病变。CT、X线及核医学影像可作为结构评估和特殊情境下的补充，临床与影像学不符时应考虑重复增强MRI。（证据等级：中；共识等级：基本共识；中推荐）（4）病原学检测：除非患者出现脓毒症或神经功能障碍，否则应在获得病原学结果后再启动经验性抗菌治疗。推荐在应用抗生素前获取至少2组血培养标本，阳性率可达30%～60%，对病原体明确意义重大[12]。在血培养阴性时，应行CT或MRI引导下椎体、椎间盘或椎旁穿刺活检获取组织或脓液标本行一般细胞检查、微生物培养、病理检查、分子诊断[如二代测序技术（next-generationsequencing,NGS）][13-14]，穿刺时机在亚急性期阳性率更高，并且椎间盘穿刺阳性率高于椎体穿刺[15]。微生物培养送检前要避免污染，直接将脓液注射到培养罐中，即使使用普通脓液或血积液送培养，也要及时收走标本，若过夜可以放冷藏室，不能放冷冻室，优先细菌培养，其次可酌情加做抗酸染色、真菌培养及结核排查。使用抗菌药物前取材可显著提高阳性率[16]，推荐CT引导下穿刺活检，诊断成功率可达92%[12]。在具备技术条件的单位中，对于明确诊断的脊柱感染患者，推荐尽早行内镜手术干预，全内镜清创术是治疗腰椎感染和腰大肌脓肿的安全有效的微创手段，具有较高阳性培养率和感染控制率，是值得纳入治疗策略的选择之一[17]。若需手术探查，应多部位取材（椎体死骨、椎间盘组织炎症软组织、血块和脓液等），增加病原学阳性率并结合病理诊断（脓液适合做一般细胞检测、微生物培养；血块、软组织和死骨取材后可以甲醛溶液固定后送病理检查；标本混合送分子诊断）。推荐意见5：除非患者出现脓毒症或神经功能障碍，否则应在获得病原学结果后再启动经验性抗菌治疗，抗菌药物使用前应获取至少2组血培养，并在阴性时行CT/MRI引导下穿刺活检以提高病原学明确率。具备条件的中心可选择内镜清创或手术多部位取材，进一步提高阳性率并结合病理与分子诊断完善病原学证据。（证据等级：高；共识等级：高度共识；强推荐）3.诊断分级：依据Pola等[18]于2017年提出的分型系统，结合骨破坏、节段不稳、脓肿形成、神经功能受损等4项指标，将脊柱感染分为三大类、12个亚型：Ⅰ型（A型）——稳定型，无神经受损、无脓肿A.1：仅椎间盘感染（单纯性椎间盘炎）A.2：椎间盘+椎体感染A.3：合并椎旁软组织感染A.4：伴有肌间脓肿（单侧/双侧）处理建议：保守治疗为主，必要时短节段微创固定。Ⅱ型（B型）——结构破坏型，有显著骨破坏±不稳，但无脓肿或神经受损B.1：骨破坏但无不稳、无脓肿B.2：骨破坏+椎旁脓肿B.3：骨破坏+节段不稳（轻度或重度）处理建议：轻度者可行保守或微创固定；不稳或后凸明显者建议开放手术固定。Ⅲ型（C型）——脓肿或神经损伤型C.1：硬膜外脓肿，无神经症状或不稳C.2：硬膜外脓肿+节段不稳，无神经症状C.3：硬膜外脓肿+神经功能障碍C.4：神经功能障碍+不稳+脓肿处理建议：C3～C4型需手术清除脓肿、减压并固定；C1～C2型密切监测，必要时手术治疗。推荐意见6：建议采用Pola分型将脊柱化脓性感染分为A（稳定型）、B（破坏型）、C（重症型）三类，有助于规范治疗流程与临床决策。（证据等级：中；共识等级：基本共识；中推荐）4.治疗原则与流程：脊柱化脓性感染的治疗目标为：控制感染、缓解疼痛、解除神经压迫、重建脊柱稳定性及防止复发。治疗策略需结合感染分期、受累节段、病原学特点以及患者全身状况制定，强调多学科协作（multidisciplinaryteam,MDT）管理模式，包括骨科、感染科、影像科、麻醉科及重症医学科等的协同配合。（1）抗菌治疗：在取得血培养或穿刺/术中样本后应尽早启动经验性抗菌治疗，对于脓毒症患者，应尽快启动抗生素，不得延误，首选联合覆盖金黄色葡萄球菌[含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA）]与革兰氏阴性菌方案，如万古霉素+第三代头孢或碳青霉烯类。推荐脊柱感染的抗菌治疗总疗程为6～12周，具体根据病原体种类、感染范围和患者反应调整[19]。无危险因素患者：6周（静脉2周+口服巩固）；高龄、免疫低下、血糖控制不佳患者：12周（静脉≥2周，依据病情调整）；手术彻底清创者可酌情缩短疗程；治疗期间每1～2周监测CRP、ESR，动态评估疗效。推荐意见7：建议在采集病原学样本后尽早启动经验性抗菌治疗，疗程视患者个体化因素决定，无危险因素患者推荐6周，高龄、免疫低下、血糖控制不佳患者推荐延长到12周疗程。（证据等级：高；共识等级：基本共识；强推荐）（2）手术指征和手术方式：手术适应证包括：神经功能障碍；硬膜外/椎旁脓肿压迫症状；椎体骨毁损，导致脊柱失稳或畸形（如后凸>20°、塌陷>50%）；保守治疗无效；需外科取材明确诊断；合并死骨、瘘管或持续引流者。对于单节段、椎体破坏程度轻至中度、椎间隙未明显塌陷且整体稳定性尚可的腰椎化脓性椎间盘炎患者，即便未出现传统绝对指征，当存在顽固性腰背痛、局限性硬膜外/椎旁脓肿或影像学提示感染持续进展时，亦可考虑在疾病早期实施经皮内镜下清创等微创手术，以加速感染控制、减轻术后疼痛并促进功能恢复；而对于存在显著椎体破坏、椎间隙高度明显丢失或疑似潜在不稳定者，则更宜选择固定融合手术，以同步实现清创与脊柱稳定性重建[20-21]。“早期彻底清创手术+标准化长程抗生素”可以作为一种积极安全的整体策略[22-23]，对高危病原（如MRSA）或血供较差的病灶，可在系统抗生素基础上，个体化考虑使用可吸收局部抗生素载体（如CaSO4颗粒）作为辅助手段[24]。建议临床中可采用脊柱感染治疗评估（spineinfectiontreatmentevaluation,SITE）评分综合评估手术指征，作为辅助决策工具，评估患者后续接受手术干预的可能性，尤其在早期诊断和风险分层管理中具有一定参考价值[25]。推荐意见8：脊柱化脓性感染的手术适应证包括神经功能障碍、硬膜外或椎旁脓肿压迫症状、椎体骨毁损导致的脊柱失稳或畸形（如后凸>20°或塌陷>50%）、保守治疗无效、需外科取材明确诊断以及合并死骨、瘘管或持续引流等情况。临床中可结合SITE评分作为辅助决策工具进行综合评估，以优化手术时机选择并实现个体化风险分层管理。（证据等级：中；共识等级：基本共识；中推荐）（3）制动与支具使用1）非手术适用人群：①感染范围有限，无明显骨破坏、无脓肿形成；②病原体明确，抗菌治疗反应良好；③无神经症状或症状轻微；④高龄或手术禁忌者。2）制动与支具使用：①不推荐长时间卧床休息；②支具作为辅助镇痛、限制活动的工具可个体化使用，但不作为结构稳定手段常规推荐。推荐意见9：不推荐长期卧床休息作为保守治疗的常规措施；支具可根据患者病情个体化使用，用以辅助镇痛与活动限制，但不推荐作为结构稳定手段的常规应用。（证据等级：低；共识等级：基本共识；弱推荐）5.疗效评价与预后指标：脊柱化脓性感染的治疗效果评估应多维度综合判断，涵盖临床症状改善、炎症指标变化、影像学随访及功能恢复等方面。动态评估对于指导抗菌疗程、判断是否复发及制订后续康复方案至关重要。（1）临床症状改善1）疼痛缓解：持续性背部或腰部疼痛明显减轻是最直接的治疗效果反映。可采用疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）进行量化评估。2）神经功能恢复：若治疗前合并神经功能障碍，应定期评估肌力、感觉、腱反射及括约肌控制能力。推荐采用美国脊髓损伤协会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）评分系统进行系统性量化。3）全身症状缓解：包括发热、盗汗、食欲下降等感染性表现的消退，是系统炎症控制的标志。推荐意见10：临床症状改善，尤其是疼痛缓解（可通过VAS量化）和神经功能恢复[如ASIA或英国医学研究委员会（MedicalResearchCouncil,MRC）评分评估]，是判断脊柱化脓性感染治疗是否有效的首要参考依据。（证据等级：中；共识等级：普遍共识；中推荐）（2）实验室指标监测1）CRP动态监测：推荐在治疗早期（尤其是前2周）每周监测2次CRP。若治疗有效，CRP应呈每周约50%的下降趋势；一旦趋于稳定或恢复正常，可每周1次复查。2）其它炎症指标：①ESR：下降较慢，可用于中长期疗效判断；②WBC：变化不敏感，但结合其它指标可辅助判断；③PCT与血培养复查：适用于重症或疑似复发病例，动态评估有助于判断控制情况。推荐意见11：建议在治疗早期（首2周）每周监测CRP2次，若治疗反应明确，可改为每周1次；CRP若呈每周约50%下降趋势并伴临床改善，提示疗效良好。（证据等级：低；共识等级：普遍共识；弱推荐