中医互联网复诊规范

中医互联网复诊规范1中医互联网复诊主体资质规范1.1医疗机构资质要求开展中医互联网复诊服务的主体必须为持有合法《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构，涵盖各级中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科、备案合格的中医诊所等，且已完成互联网医院备案或接入国家卫健部门认可的已备案互联网医院平台，对平台开展的所有中医复诊服务承担全部医疗责任。实体医疗机构需满足线下配套条件：设有规范的中医临床诊室，至少有3名及以上注册在岗的中医类别执业医师；建有完整的线下患者病历档案管理体系，可实现线上线下病历信息实时同步；设有专门的互联网医疗管理部门，配备专职医疗质量管控人员，负责日常接诊规范核查、不良事件处置等工作。其中仅提供中医慢病复诊服务的个体中医诊所，需额外满足主要执业医师具备5年以上线下中医临床经验，已完成对应执业范围的备案，方可申请开展互联网复诊服务。1.2出诊中医师资质要求提供互联网复诊服务的中医师，必须同时满足以下条件：第一，已取得中医类别执业医师资格证书，执业地点注册在开展服务的实体医疗机构，执业范围与接诊病种相符；第二，具备2年及以上线下中医临床工作经验，开展专科慢病复诊的中医师，需具备3年及以上对应专科的临床诊疗经验，例如开展糖尿病中医调治复诊的医师，需有3年以上内分泌方向中医诊疗经验；第三，完成医疗机构组织的互联网中医诊疗专项培训，培训内容涵盖线上四诊采集规范、医疗安全管理、信息隐私保护、应急转诊处置等内容，考核合格后方可上线接诊；第四，退休返聘或多点执业的中医师，需按国家规定完成执业地点备案或多点执业备案，方可开展线上服务。未取得执业医师资格的中医师承人员、确有专长人员，不得独立开展互联网中医复诊服务。1.3互联网服务平台技术资质要求承接中医互联网复诊服务的互联网平台，需满足以下技术条件：第一，已完成国家网络安全等级保护三级及以上认证，信息存储、传输符合医疗数据安全管理要求；第二，建有符合《中医电子病历基本规范》的电子病历系统，支持舌象图像、脉象描述、辨证结论等中医特色信息的存储、调阅，可实现线下原始病历与线上复诊记录的互联互通；第三，支持实名认证、人脸核验功能，可准确核对接诊医师与就诊患者身份，所有接诊沟通、信息采集环节全程可追溯、留痕；第四，配备24小时技术运维团队，可及时处置系统故障，建立应急数据备份机制，防止患者信息丢失；第五，具备合规的处方流转功能，可对接符合资质的药品配送机构、医保结算系统，满足患者取药、结算需求。2中医互联网复诊患者准入与排除规范2.1准予接诊的复诊患者范围中医互联网复诊仅受理已获得明确线下诊断的患者，具体准予接诊范围包括：第一，常见病、慢性病稳定期患者，包括血压控制稳定的1-2级原发性高血压、血糖波动小于2mmol/L的2型糖尿病、慢性支气管炎缓解期、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性失眠、原发性痛经、月经不调、慢性盆腔炎、退行性骨关节病、过敏性鼻炎缓解期、轻度脂肪肝、稳定期银屑病等，经线下医师评估病情稳定，无需进行有创检查或侵入性操作的；第二，手术后、放化疗后康复期患者，包括普外科术后体质调理、肿瘤放化疗后不良反应调治、妇科术后身体恢复等，已明确诊断且病情稳定，仅需中医调理巩固的；第三，已明确体质辨证结论的慢性病调理患者，例如气虚体质、痰湿体质的日常调理，已经线下完成体质评估，需定期调整方药的；第四，常见病愈后巩固治疗患者，例如急性上呼吸道感染愈后余邪未尽、急性胃肠炎愈后脾胃调理，已经线下明确诊断，仅需巩固治疗的。此外，外院转入的复诊患者，需提供二级及以上中医医疗机构出具的明确诊断报告、原始病历记录，经接诊医师审核符合要求后方可接诊。2.2禁止接诊的患者范围存在以下情况的患者，一律不得开展互联网复诊，需引导至线下医疗机构就诊：第一，所有未经过线下医疗机构明确诊断的初诊患者；第二，病情不稳定，需进行体格检查、影像学检查、实验室检查评估病情变化的患者，例如近期血压波动超过20/10mmHg、血糖波动超过5mmol/L、肿瘤病情进展不明、新发疼痛症状原因不明等；第三，急危重症患者、需要急诊急救的患者，例如突发胸痛、中风、急性腹痛、外伤、大出血、严重呼吸困难等；第四，传染病活动期、精神疾病发作期、严重心肝肾肺功能不全的患者；第五，需要进行有创操作、手术治疗的患者；第六，特殊管理药品需求的患者，例如需开具麻醉药品、第一类精神药品等国家规定不得线上开具的药品。3中医互联网复诊接诊流程规范流程节点操作规范要求中医特色质控要点接诊前准备提前15分钟登录接诊系统，通过人脸核验完成医师身份认证；核对患者预约信息，完成患者实名认证与人脸核验，确认患者身份与预约信息一致；提前调阅患者线下原始病历、历次线上复诊记录、既往处方信息、舌脉存档图像，梳理患者病情变化脉络。重点提取既往辨证结论、证型变化记录、用药后反馈信息，提前掌握患者的体质特点、既往用药耐受情况，标记既往诊疗中出现的不良反应，避免本次诊疗重复踩坑。线上问诊沟通主动问候患者，确认本次就诊的主要诉求，按照逻辑顺序询问病情：先问本次就诊的主要不适，再问近期症状变化，再问上次用药后的效果与不良反应，再问饮食、睡眠、二便、情绪、运动等日常情况，最后询问近期线下做的检查结果，了解患者的治疗预期。整个接诊时长单患者不得少于8分钟，保证问诊信息完整。严格按照中医十问歌的内容逐一核实信息，不得遗漏寒热、汗、头身、饮食、二便、胸腹、睡眠、经带等辨证核心信息；对表述模糊的症状要引导患者用中医思维描述，例如询问“是怕冷多还是发热多”“口干的时候想喝热水还是凉水”，不得主观臆断症状属性。四诊信息线上采集指导患者按照规范要求完成舌象采集：要求患者拍摄前30分钟禁止进食、喝有色饮料、刮舌苔，选择自然光环境，避免逆光、暖黄色灯光直射，伸舌自然放松，拍摄完整的舌质、舌苔，边缘清晰可见；引导患者自我描述脉象特征，指导患者用食指、中指、无名指搭在手腕桡动脉处，感受脉搏的快慢、强弱、有无停顿，结合自身症状描述脉象感受。对舌象模糊不清的，要求患者重新拍摄，不得模糊判断。明确线上四诊以“问诊为主、舌诊为辅、脉象佐证”的原则，对舌象与症状矛盾的，要区分原因：若为拍摄不规范导致，要求重新拍摄；若为患者特殊体质导致，遵循“舍舌从症”或“舍症从舌”的原则，结合整体信息判断，不得固执单一信息结论。辨证论治与方案告知结合线下既往诊断、本次四诊信息，明确当前证型，确定治法与方药，调整调理方案；明确告知患者本次方案调整的原因，用药的注意事项，对应的饮食、起居禁忌，告知患者如果用药后出现不适症状，或病情加重，需立即停药并前往线下医疗机构就诊。遵循中医“三因制宜”原则，结合患者当前所处季节、居住环境、年龄体质调整方案，不得直接沿用上次证型与方药；对证型变化的要明确调整依据，不得经验用药；对调理患者要兼顾体质改善，不能只针对症状用药。病历书写与处方开具接诊结束后12小时内完成电子病历书写，规范开具电子处方，完成医师电子签名确认，按照患者需求将处方流转至对应药品供应机构，推送用药提醒信息。病历中必须完整记录本次四诊信息、辨证结论、治法方药，不得仅书写“继服前方”“病情稳定”等模糊内容，哪怕证型未变，也要记录本次辨证过程，明确写出证型稳定的依据；处方中药名书写要符合国家中药通用名称规范，剂量准确，配伍符合中医药理论要求。信息归档与随访提醒将本次接诊所有信息，包括问诊记录、舌象图像、病历、处方、沟通记录全部归档至患者个人线下病历档案，完成线上线下信息同步，按照约定的随访时间设置复诊提醒，提前推送预约通知。归档时标记本次用药后的观察重点，例如调整降压方药后标记“观察血压变化”，方便下次接诊快速提取核心信息，提高复诊效率。为保障接诊质量，中医师单日线上接诊复诊患者数量不得超过40人次，避免因接诊压力过大导致辨证不准确、问诊不完整等问题。所有接诊记录、信息保存期限不得少于15年，符合医疗档案管理要求。4中医辨证论治核心操作规范4.1四诊信息采集细化规范线上四诊采集需围绕辨证核心要求开展，除通用要求外，针对不同人群还有细化要求：针对老年患者，要放慢问诊节奏，反复确认核心症状，避免老年患者表述不清导致信息偏差；针对妇科患者，要专门询问月经、带下、生育情况，明确这些辨证核心信息；针对儿童患者，要引导家长描述孩子的饮食、睡眠、二便、出汗情况，询问孩子的舌苔变化，配合家长拍摄舌象。针对舌象采集的特殊情况，要做针对性处理：患者有吸烟、喝茶习惯的，要求患者漱口后30分钟再拍摄，避免舌苔染色影响判断；患者有舌部疾病的，例如地图舌、裂纹舌，要求患者拍摄局部特写，明确病变范围与程度。针对脉象采集，线上虽不能实现医师切脉，但可通过症状佐证，例如患者自觉心慌、脉搏跳的快，多为数脉；患者自觉乏力、脉搏跳的无力，多为虚脉，结合症状综合判断，弥补无法切脉的不足。4.2证型判定规范证型判定必须以本次采集的四诊信息为核心，结合既往证型变化趋势判断，不得经验主义、惯性思维。具体要求为：第一，凡症状发生变化的，必须重新辨证，不得直接沿用原有证型，例如患者上次为肝阳上亢证型，本次出现乏力、便溏、食欲不振等症状，就要考虑是否出现脾虚证型，调整为肝阳上亢兼脾虚，不得仍按单纯肝阳上亢用药；第二，对四诊信息矛盾的，要结合患者整体情况判断，例如患者舌苔厚腻，但无腹胀、便溏、食欲不振等湿邪症状，要考虑是否为饮食导致的舌苔染色，不得直接判定为痰湿证型；第三，遵循三因制宜原则，季节、环境对证型的影响要纳入判断，例如夏季多雨潮湿，患者出现乏力、便溏，要考虑暑湿侵犯，冬季寒冷，患者出现胃痛加重，要考虑寒凝气滞，调整证型判断；第四，同一疾病不同患者的证型要个体化判断，不得所有同一疾病都用同一种证型，例如同样是2型糖尿病，有的患者是阴虚燥热，有的患者是痰湿内阻，有的患者是气阴两虚，要分别判定，不得一概而论。4.3治法方药调整规范方药调整必须符合辨证结论，具体要求为：第一，证型未发生变化的，也要根据症状变化调整药物剂量或配伍，例如患者上次为肺脾气虚，本次咳嗽减轻，但出汗增多，就要增加益气固表药物的剂量，不得原方原量不变；第二，证型发生变化的，要及时调整治法与方药，不得固守旧方，例如患者原来为寒湿困脾，经过治疗后寒湿消退，转为脾胃气虚，就要调整治法为健脾益气，换用对应的方药，不得继续用原来的散寒化湿方药；第三，严格遵守中药配伍禁忌，十八反、十九畏必须严格执行，不得违反；第四，特殊人群用药要调整剂量，老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能异常患者的用药，要适当减少剂量，避免毒性药物，保障用药安全；第五，非药物调理方案也要符合规范，例如指导患者穴位按摩、艾灸、食疗等，要明确操作方法、频次、禁忌，不得给出模糊的调理建议。5处方用药与随访管理规范5.1处方开具规范中医互联网复诊处方开具必须符合《处方管理办法》《中医处方格式及书写规范》要求，具体为：第一，中药饮片处方要写出药物名称、剂量、炮制方法、用法，药名用国家统一通用名称，不得用别名、俗名，有毒性的药物要注明毒性等级，严格控制剂量；第二，中成药处方要写出药品通用名称、规格、剂量、用法、疗程，不得超剂量、超疗程开具；第三，不得开具国家规定禁止线上开具的特殊管理药品，包括麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等；第四，处方必须由接诊医师本人开具，本人完成电子签名，不得由他人代开、补开处方；第五，处方开具后，需要审核的医疗机构要由专门的药师审核处方，审核通过后方可流转，审核内容包括配伍禁忌、剂量是否合规、特殊人群用药是否安全等，不合格处方退回医师修改。5.2用药交代规范用药交代要具体明确，符合中医用药特点，具体要求为：第一，明确服药时间，例如补益药建议饭前1小时服用，清热解毒药建议饭后半小时服用，解表药建议趁热服用，安神药建议睡前1小时服用；第二，明确饮食禁忌，除通用的忌生冷、辛辣、油腻外，还要针对证型给出具体禁忌，例如湿热证忌甜腻、酒精，寒证忌生冷、水果，痛风患者忌海鲜、动物内脏等；第三，明确储存要求，代煎中药要求放冰箱2-8℃冷藏，保质期不超过7天，冷冻储存不超过14天，中药颗粒剂要求放在阴凉干燥处储存，避免受潮；第四，明确不良反应观察，告知患者可能出现的轻微不良反应，例如服用清热通便药后可能出现大便次数增加，每天超过3次就要停药，联系医师调整，出现皮疹、瘙痒、头晕等严重不良反应，要立即停药前往线下医院救治。5.3分层随访管理规范根据患者病情稳定程度，开展分层随访管理，具体要求为：第一，病情稳定、长期调理的慢病患者，每1-3个月随访一次，主要询问症状变化、用药情况，评估证型变化，调整调理方案；第二，刚刚调整用药、病情相对不稳定的患者，每2-4周随访一次，重点观察用药后的效果与不良反应，及时调整方案；第三，术后康复、放化疗后康复患者，每个月随访一次，评估身体恢复情况，调整康复调理方案；第四，所有随访都要留痕，随访记录纳入患者病历档案，不得仅有口头沟通，随访方式可采用线上文字、语音，或电话随访，所有记录都要归档。6医疗质量控制与安全管理规范开展中医互联网复诊服务的医疗机构，要建立完善的质控体系：第一，成立专门的中医互联网复诊质控小组，由至少1名副高级以上职称的中医师担任组长，配备至少2名专职质控人员，每个月开展一次全面质控检查，每季度开展一次安全隐患排查；第二，质控检查核心内容包括：是否存在违规接诊初诊患者、禁止接诊患者的情况，病历书写是否符合规范，是否有完整的四诊、辨证记录，处方用药是否符合规范，有没有配伍禁忌、超剂量用药，接诊流程是否符合要求，信息保存是否完整，辨证符合率（线上辨证与线下复诊辨证符合率）要求不低于90%，患者