临床糖尿病酮症酸中毒伴肠坏死切除术后延迟并发极重度患者的护理

1例糖尿病酮症酸中毒伴肠坏死切除术后延迟并发极重度

酒精戒断综合征

患者的护理汇报人

01

个案背景02

疾病介绍03

治疗过程护理经过05

总结反思政策要求：推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康.个案背景

病例介绍治疗过程

护理经过总结反思个案背景Alcoholwithdrawalsyndrome是一种在长期大量饮酒后突然减少或停止酒精摄入时出现的临床综合征，其严重程度可从轻度焦虑、震颤到危及生命的

癫痫发作和震颤谵妄(Delirium

Tremens,DTs)[1-3]酒精戒断综合症

(Alcohol

Withdrawal

Syndrome,AWS)可能出现抽搐10%前言

病例介绍

治疗过程

护理经过

总结反思酒精使用障碍(AUD)患者会在戒

酒过程中经历AWS50%前言条目编号评估内容

评分范围评分说明1恶心呕吐0-70=无恶心；1-7=根据严重程度递增2震颤0-70=无震颤；1-7=根据严重程度递增3出汗0-70=无出汗；1-7=根据严重程度递增4触觉障碍0-70=无触觉障碍；1-7=根据严重程度递增5听觉障碍0-70=无听觉障碍；1-7=根据严重程度递增6视觉障碍0-70=无视觉障碍；1-7=根据严重程度递增7焦虑0-70=无焦虑；1-7=根据严重程度递增8激越0-70=无激越；1-7=根据严重程度递增9头疼头胀0-70=无头疼头胀；1-7=根据严重程度递增10定向力障碍0-40=无定向力障碍；1-4=根据严重程度递增评分说明总评分时间：约5-10分钟评估结果解释轻度戒断状态：总分≤7分中度戒断状态：总分≥15分重度戒断状态：总分≥16分此量表在临床上被广泛使用，

能够有效评估酒精戒断状态的

严重程度，并作为疗效指标。CIWA-Ar(Clinical

Institute

Withdrawal

Assessment

for

Alcohol,Revised)量表是一种用于评估酒精戒断症状

严重程度的工具。包括10个评估条目及其评分标准，是评估戒断症状严重程度并快速启动干预策略的可靠工具4。病例介绍治疗过程

护理经过

总结反思前言前言>糖尿病酮症酸中毒(

DKA)是一种严重的糖尿病急性并发症，主要由于体内胰岛素严重不足，导致脂肪分解加速，产生大量酮体，进而引发代

谢性酸中毒。则表现为高血糖、酮症及酸中毒三联征[5].当

DKA患者合并急性肠坏死需行急诊手术时，术后在多重因素(如代谢紊乱叠加手术创伤)的刺激下，可诱发潜在的酒精戒断反应剧烈发作，其症状虽可能不典型但极度危重。03

肠坏死病例介绍治疗过程

护理经过

总结反思前言前言现病史2024年8月11日急诊收入内分泌科。入院时随机血糖High,动脉血pH6.92,尿酮体

(+++)。入院后查降钙素原

(PCT)显著升高(59.590

ng/mL),

完善腹部增强CT提示“小肠缺血性肠病伴第5、6组小肠梗阻”,于同日转入ICU,患者病情持续进展，出现

感染性休克症状，于8月14日在急诊全麻下行“开腹探查+坏死小肠切除吻合术”。术后带

气管插管返回ICU继续治疗。术后第5天，患者生命体征平稳，成功脱机拔管，遂由ICU

转入普外科继续治疗。既往史既往有2型糖尿病史10余年，未规律服药及监测血糖。长期酗酒史，每日饮高度白酒

≥250mL

(

半斤)主要诊断小肠缺血性肠病伴小肠梗阻、酒精戒断综合征、2型糖尿病性酮症酸中毒、45kg

BMI

17.58kg/m²发现血糖升高10余年，被人发

现意识不清半天前言

病例介绍

治疗过程

护理经过

总结反思体

重主

因病例介绍>基本信息婚

况身高男

性51

岁已

婚160cm性

别年龄血糖时间时间段血糖值(mmol)护士签名2024/8/119:33:09Q1HTCH2024/8/1110:39:24Q132.92024/8/1111:34:34Q124.12024/8/1112:26:32Q1232024/8/1113:29:18Q119.12024/8/1114:34:46Q115.42024/8/1115:37:05Q117.32024/8/1116:57:18Q112.22024/8/1117:51:46Q113.12024/8/1118:55:2019:0014.42024/8/1121:10:3621:0015.52024/8/1121:54:5422:0015.6检验项目结果提

示

参考区间

单位3456钟*(K)钠*(Na)氯*(CL-C)☆总二氧化碳(TC02)钙*(Ca)镁(Mg)磷*(PHOS)3.20137.4

98.8

10.6

1.97

0.850.261413.50～5.30

137.0~147.096.0～108.0

23.0~29.02.20～2.70

0.75~1.020.85～1.51mmol/Lmmol/Lamol/Lmmol/Lmmol/L

mol/L

amol/L检验项目

结

果

参

考

区

间

单位

检验项目

结

果

参考区间

单

位养脱材服述原酶(GR)

B2.6

1丙氯酸敏基转移酶+(ALT)17.2天冬然酸抓基转移酶+(AST)87.3

15.1

1总胆红素+(TBIL)17.83

!直快阻红素*(2BIL)14.03t同接阻红素(1B1L)

3.50总饭白+(TP)

42.6白蛋白+(ALS)

30.85球振白CGL08)

12.1白/球蛋白比例CA/G)

2.52龄白蛋白PA)9633.0-73.00.0-41.0L

0.0-40.00.6~3.00

3.40-17.1

0.00~7.008s.6二5eg/L

40.0~55.0g/L

20.0-40.e1.1~2.5250-400UL13碱性磷酸酶·ALP)14

γ-谷氧酸转款酶+(Gr)

L/L18胆碱酯酶(CHE)16氧酸程氯酶+(LDI0s1/L1

7

铜

监

强白(

C

E

0l/Ls

l/Lg/L/L46395.9!28991416.410.4240.0-129C60.0so00-1200013%.0-225.00.26-0.000/LL/LU/LVLg/血糖控制不佳、急性感染、肝功能异常、电解质紊乱前言病例介绍

治疗过程

护理经过

总结反思血糖检测记录单"

性别：

男年龄：床位：

住院

病区：检验项目

结

果

提示

参考区间

单位☆钙素原(PCT)59.590

0.000~0.046

ng/m1病例介绍检查检验病例介绍

前言病例介绍治疗过程护理经过总结反思病重个人史：出生于，来苏十余年否认血吸虫疫水接触史|饮酒30年，半斤白酒/天，

现病史：患者10余年前发现空腹血糖>7mmol/1,随机血糖>11.1mmol/L,诊断为2型糖尿病”,曾予胰岛素治疗，目前口服药物，具体不详，平素不监测血糖。尿酮体阳性界大亨见面会醋症酸

糖尿痛前言

病例介绍

治疗过程

护理经过总结反思

不良生活习惯与自我管理缺失病例介绍中毒鲁

速

会

市

梁会

泳

家

：

绑

：

FR会译医：云企份时件：aMH柔

美台

诊

：者

入E性态血身据提示全加指少

血

，

脉性立详

L世

性

2

1

:

立

份

血

1

8

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领

7

4

血

系

施

指

.03

04血液科会诊建议进行输血补充血红蛋白病例介绍多学科会诊记录内分泌科室会诊：建议使用胰岛素泵调节血糖精神科会诊建议使用地西泮+维生素B1

控制酒精戒断综合征金缔科里：科位院会诊医生：轴会录所：2周力9810全：乘上最品：B

长规大量位面3绊

全天第日能1施不出肺袭打24,线

盈本E

台能：省程威1会网世科赛酸朴克密1.陋12.在状诺明法可临时手急医料等时造台蛇，若纳修量定，建汉究春头颜:分相料膜台送生：

:

a452:

世

履

器

.

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8

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题

上L部1.附

1K2

立

所

血

养

.

院KE应下出性媒1

蘇

城

.1

蛛

新

行

情

：前言

病例介绍

治疗过程

护理经过

总结反思营养科会诊建议从肠外逐步过渡到经□补充营养素操爆8

9

9

9

4

1

时

，

3

鞋预厦08.11

第

一

周(08

.

11~08

-

18)

第二周(08

.

19~08

.

25)

第三周(08

.

26~09

.

1)

出院准备患者ICU治疗期间持续皮下胰岛素泵使用，测血

糖Q1H普外科治疗期间出院前降糖治疗持续皮下胰岛素泵使用、动态持续皮下胰岛素泵使用、动态监监测血糖

测血糖过度到胰岛素笔使用胰岛素笔+

口服降糖药戒断治疗镇静、镇痛治疗CIWA-Ar评分降至15分为中度

戒断，分次静脉注射地西泮术后第13天，患者CIWA-Ar评

分持续<4分，地西泮调整为阶

梯式减量方案停用地西泮

观察患者反

应患者8月11日急诊收入内分泌科，因病情危重同日转入ICU,患者病情持续进展，出现感染性休克症状，于8月14日在急诊全麻下行“开腹探查+坏死小肠切除吻合术”术后第5天，患者生命体征平稳，成功脱机拔管，遂由ICU

转入普外科继续治疗。术

后

第6天，患者出现酒精戒断综合征症状，经抗炎、补液、控制血糖、营养支持及戒断治疗，于9月23日出院，总住院24天。前言病例介绍治疗过程

护理经过总结反思CIWA-Ar评分56分为重度戒断，静脉负荷剂量后持续泵入

地西泮输血、补充白蛋白及肠外营养

支持治疗静脉补充维生素B1、肠外+肠

内(鼻饲百普力)治疗过程营养治疗其一如何有效控制极重度戒断症状，防范震颤

谵妄引发的安全风险?其二如何同步应对DKA波动性高血糖与严重营养不良构成的代谢双重危机?前言病例介绍治疗过程

护理经过总结反思护理三大核心挑战治疗过程前言

病例介绍治疗过程

护理经过

总结反思何为5A模式?基于循证依据的改变认知行为和提高自我管理能力的方法。如何实施①

个体化评估，改变患者的认知；②

树立正确的健康信念；③

医护人员和患者共同参与目标设定；④

帮助和定期随访；A

建议

AdviceA

达成共识

AgreeA

帮助

AssistA

随访

Arrange护理经过A

评估

Assess应用领域

临床护理领域广泛应用，癌症康复、慢性疼痛及健康教育中取得显著效果5

A

护

理

模

式评估项目ICU治疗期间转入普外科(08.19)出院前(09.3)压疮风险评估13分，中度危险15分，低度危险20分，无危险ALD评分20分，重度依赖45分，中度依赖75分，轻度依赖营养风险筛查(NRS2002)6分，存在营养风险5分，存在营养风险4分跌倒/坠床风险评估高高低VTE评分8分，极高危8分，极高危6分，高危管路滑脱风险评分19分，高风险19分，高风险0分血糖监测波动5.7-32.9mmol/L波动7.1-25.9mmol/L建议

达成共识

帮

助

随访发育正常，营养中等，神志清，精神萎，呼吸正常，平常推入病房，查体合作一般评估专科评估5A护理模式评估条目编号评估内容评分范围评分说明1恶心呕吐0-70=无恶心；1

-

7=根据严重程度递增2震频0-70=无震频；1

-

7=根据严重程度递增3出汗0-70

-

无出汗；1

-

7

-

根据严重程度递增4触

如

碍0-70=无触多塞碍；1

-

7=根据“重程度递增5听女单碍0-70

无听

资

碍

；

1

-

7

=

根

据

严

重

程

度

递

增6视

除

碍0-70

=

无

视

恍

碍

；

1

-

7

=

根

据

严

重

程

度

递

增7焦虑0-70=无炜虑；1

-

7=根据严重程度递增8激越0-70=无激越；1

-

7=根据严重程度递增9头疫头胀0-70=无头疫头胀：1

-

7

-

根据严重程度递增10定向

力

障

碍0-40=无定向力障碍；1

-

4=根据严重程度递增时间术后第6天术后第8天术后第11天术后第13天CIWA-Ar评

分56分15分7分4分戒断程度重度中度轻度轻度评估建议达成共识帮助随访评估(Assess)CIWA-Ar评估量表患者CIWA-Ar评估记录单评

估

(Assess)

评估

建议

达成共识

帮助

随访有酒精戒断并发症的风险与长期大量饮酒后突然戒断有关护理问题

02

营养失调：低于机体需要量

与长期酗酒、术后高代谢状态、摄入不足有关03

血糖控制不稳定

与糖尿病酮症酸中毒、术后应激、酒精戒断高代谢状态有关精神科负责AWS的诊断，并主导制定镇静方案。为保

障方案精准，其首先对普外科医护团队进行了

CIWA-Ar量表专项培训。药剂科药剂科医师直接参与治疗过程，确保药物治

疗与营养支持的合理性与安全性。多学科协作普外科医护普外科医生作为医疗决策的主导者，负责综合

各专科意见，下达最终诊疗方案。护士负责

CIWA-Ar

的动态评估与记录、医嘱的严格执

行、并发症的密切监测。尽早识别AWS,

并依托多学科协作(MDT)

机制整合专科力量，实现对精神症状、代谢紊乱及外科创伤的同步精准管理，是挽救该患者生命、防止病情恶化。营养科主导进行全面的营养风险评估，负责制定以

“维生素B1优先补充、预防再喂养综合征、分

阶段代谢支持”为核心的个性化营养治疗策略。达成共识

帮助随访内分泌科协助血糖调控与DKA后续管理建议(Advice)建议评估长期目标1.患者能认识到酒精依赖的危害，并表达

出愿意接受长期戒酒治疗的意愿。2.患者体重逐步增加，达到并维持在理想

体重范围的90%-110%。3.患者能理解血糖不稳定的原因(包括疾

病应激、酒精的影响),并能复述自我

监测血糖、胰岛素注射/口服降糖药、饮

食管理和低血糖识别与处理的方法。1.使用临床CIWA-Ar量表进行规律评

估，患者戒断症状(如焦虑、震颤、

出汗、幻觉)得到有效控制，评分维

持在安全范围内。2.患者对营养肠内营养耐受良好，无

严重恶心、呕吐、腹泻或腹胀。3.将血糖控制在相对安全的范围8-12

mmol/L,避免出现极端的高血糖或低血糖。目标设定是行为改变的关键，制定的目标应具体，有时间设定和可实现性。达成共识(Agree)短期目标目标的设定与患者及家属沟通后达成一致帮助

随访达成共识评估建议■

护

理

问

题

(

P)有酒精戒断并发症的风险

与长期大量饮酒后突然戒断有关管理AWS需围绕早期识别高危人群，指南21建议：对于已知近期、经常和大量饮酒的患者，即

使没有体征和症状，也应评估其发生酒精戒断的风险和使用经过验证的工具(CIWA-Ar)进行症状评估91,通过分级管理给予患者针对性护理[10可更好地保证护理质量，防止患者出现意外。帮助

(Assist)

评估

建议

达成共识

帮

助

随访遵医嘱予长效苯二氮草类药物持续给予较高剂量，以快速控制症状。初始剂量≥40毫克地西泮，每4小时重复静脉输注。专人床旁监护，评估心率和心律，密切观察呼吸、血氧及血压变化，预防呼吸抑制。

评估精神状态、焦虑或躁动程度以及感觉改变。同时将患者安置于单间，避光减噪，加装高档床栏，在家属知情同意下实施保护性约束，每15-30分钟检查约束部位血运。每2小时(或静注地西泮后1小时)进行CIWA-Ar评估，动态记录评分趋势并及时反馈医生，为剂量调整提供依据。患者于术后第6天出现躁动、幻视、妄

想等症状，CIWA-Ar

评分达56分，进入

；■护理措施(1I):帮助

(Assist)帮助达成共识随访建议评估固定剂量疗法(FST):地西泮10mg

定期给药，每隔6至8小时一次，无论患者是否出现AWS。随着症状改善，FST逐渐减量。CIWA-Ar评估调整为每4小时评估一次，交接班重点交班评分趋势。每次给药后密切观察症状(出汗、恶心、呕吐、腹泻、厌食、头痛、失眠和噩梦、焦

虑、激动、抑郁、意识模糊、步态不稳反射亢进肌阵挛、妄想症、幻觉症、幻视症)

缓解情况。加强夜间巡视，使用简单清晰的指令沟通，安抚情绪，确保环境安全，移除危险物品。经积极干预，患者于术后第8天CIWA-Ar评分降至15分以下，转为

.评估

建议■护理措施(1I):帮助

(Assist)帮助达成共识随访CIWA-Ar

评估调整为每8小时一次。至术后第13天，患者CIWA-Ar评分持续<4分且情绪平稳。经精神科医生评估后决定停止常规CIWA-Ar评估，

并将地西泮调整为阶梯式减量方案。同时为患者制定出院后为期12周的社区戒断巩固与随访计划。天数单次剂量

给药频次

每日总剂量第1天第2天10mg10mg每6小时一次40mg每8小时一次

30mg第3天5mg每8小时一次

15mg第4天5mg每12小时一次

10mg第5天5mg睡前一次5mg第6天停药0mg术后第20天出院时，其酒精戒断症状已得到显著控制(

CIWA-Ar评分持续低于5分),未再出现躁动、幻觉等精神行为异常。至术后第11天，CIWA-Ar评分降至7分，转入

，帮助

(Assist)■效果评价(0):■护理措施(1):建议帮助达成共识评估随访阶梯式减量方案帮

助

(Assist)■护理问题

(P)

营养失调：低于机体需要量评估

建议

达成共识

帮

助

随访与长期酗酒、术后高代谢状态、摄入不足有关美国成瘾医学会(ASAM)

指南(2与相关研究明确指出，酒精戒断综合征(AWS)

的营养管理重点

在于紧急纠正电解质紊乱与B族维生素缺乏，以预防韦尼克脑病等严重并发症3。护理团队将维生素B1的补充置于最优先地位，在启动肠内营养前即遵医嘱静脉推注维生素B1100mg,后续每日持续补充，以预防韦尼克脑病。患者于术后第5天转入普外科当日即有排便，提示肠功能恢复，经MDT团队评估

后需给予患者实施肠内营养，因此在躁动状态下实施营养安全保障护理至关重

要。术后第5天转入普外科时合并DKA

与肠坏死术后状态，存在高代谢、高消耗及多重代谢风险。护理团队立即采

用NRS2002

进行营养风险筛查，评分为5分(疾病严重程度2分+营养状况受损3分),提示存在

。评估建议■重度戒断期：躁动状态下的营养安全管理帮助

(Assist)■护理措施

(1):达成共识帮助随访患者使用地西泮静脉负荷剂量，处于深度镇静状态，在保护性约束下，遵医嘱停胃肠减压。予百普力经鼻饲管以低速(20ml/h)起始泵入，并根据患者肠道耐受度循序渐进增加输注速递至60ml/h,从部分肠内+部分肠外→全肠内过渡。为严防误吸，采取抬高床头30°-45°,每4小时进行防误吸评分并妥善固定管路。在EN基础上，通过TPN补充不足能量，确保总入量控制在1500-1800ml/日(基于

45kg体重),维持出入量轻度负平衡。经查双下肢血管B超后确定患者无静脉血栓，给予患者一天两次双下肢气压泵治疗。

经积极干预，患者于术后第8天过渡至全肠内营养并无误吸发生，且血磷等电解质

(起始0.61mmol/L)

升至0.95

mmol/L,有效预防再喂养综合征。评估

建议

达成共识

帮

助

随访■护理措施

(I):帮助

(Assist)护理团队在中度戒断期(术后第9天起)即制定并执行阶梯式活动计划：初始指导患者在床上进行主动踝泵运动(每日3次);术后第10天协助其床边坐立；术后第11天实现床边站立与缓慢行走。活动期间密切监测生命体征与主观感受。至轻度戒断期(术后第12天),患者活动耐力增强，术后第14天患者可自行下床活动。出院前发放饮食健康宣教手册，指导患者每周测量体重，每周随访进行营养状况评估。此阶段为术后第9天之后，随着戒断症状减轻(

CIWA-Ar评分<16分),患者合作程度改善后，护理重点转向隐

化

助

顺

厂

。■中度至轻度戒断期：借症状缓解之机加速康复评估

建议帮助

(Assist)■效果评价(0):■护理措施

(1):达成共识帮助随访■

护

理

问

题

(

P)血糖控制不稳定

与糖尿病酮症酸中毒、术后应激、酒精戒断高代谢状态有关该患者同时面临DKA后血糖调控与极重度AWS代谢紊乱的双重挑战，血糖管理环境异常复杂。一方面，机

体处于高应激状态；另一方面，AWS导致的躁动、抽搐等高代谢状态进一步增加了血糖波动风险。加之术

后肠外、肠内营养支持的必需性，使得外源性葡萄糖输注与内源性血糖调控之间的矛盾尤为突出5。帮助

(Assist)

评估

建议

达成共识

帮

助

随访遵医嘱予患者安装皮下胰岛素泵对患者血糖进行调控，使用皮下动态血糖监测仪24小时监测。初始胰岛素用量根据患者体重、当前血糖水平及肠外营养中葡萄糖输注量综合设定。降糖目

标设定为7.8-10.0mmol/L的相对宽松范围。避免因严格控糖而增加的低血糖风险，尤其是

在躁动不安、能量消耗巨大的戒断期。基础率的设定与调整：根据血糖趋势图，将24小时划分为数个时段(如清晨、白天、夜间),

分别设定不同的基础输注率，以对抗“黎明现象”及与躁动周期相关的高血糖。血糖波动的大小直接影响营养的效果及患者的疾病预后，而该患者有糖尿病酮症酸中毒且

不

。■护理措施(1I):帮助

(Assist)达成共识帮助建议随访评估餐时大剂量的调整：在启动肠内营养及经口饮食后，根据所输注或摄入的碳水化合物估算量，于营养液输注前或餐前给予餐时大剂量。每次调整剂量后，密切监测后续血糖变化，遵循“小步快走”的原则进行微调。当患者血糖值高于16.8mmol/L,或低于3.9mmol/L时，机器端会有报警系统提醒医护对患者进行紧急干预。同时科室也组织大家重温高、低血糖应急处理流程，以便给