2025年病案室医学录入准确性考核试题及答案解析

2025年病案室医学录入准确性考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者张某，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁）心功能Ⅱ级（NYHA分级）”。其主要诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁）C.心功能Ⅱ级（NYHA分级）D.冠状动脉粥样硬化答案：B解析：根据ICD-10编码原则，主要诊断应选择本次住院的直接原因和治疗重点。患者因急性心肌梗死加重入院，且为本次治疗的核心，故应选B。心功能分级为合并症，冠状动脉粥样硬化为基础疾病，非本次主要治疗目标。2.新生儿王某，出生3天，因“皮肤黄染2天”入院，诊断为“新生儿高胆红素血症（病理性）新生儿ABO溶血病”。正确的编码组合应为：A.P59.9（新生儿高胆红素血症）+P55.1（新生儿ABO溶血病）B.P55.1（新生儿ABO溶血病）+P59.9（新生儿高胆红素血症）C.P59.1（新生儿溶血性高胆红素血症）D.P55.1（新生儿ABO溶血病）答案：C解析：ICD-10中，新生儿溶血病伴高胆红素血症应合并编码为P59.1（新生儿溶血性高胆红素血症），避免重复编码。P55.1为新生儿ABO溶血病的基础编码，但当明确由溶血病导致高胆红素血症时，需使用合并编码P59.1。3.患者李某，42岁，女性，因“下腹痛1周，发现卵巢囊肿3天”入院，行“腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术”。手术操作编码应选择：A.65.29（卵巢其他切除术）B.65.22（腹腔镜下卵巢囊肿剥除术）C.65.24（卵巢部分切除术）D.0T9NXZZ（腹腔镜下卵巢病损切除术，经自然腔道endoscopic）答案：B解析：根据《手术操作分类与编码（国家临床版2.0）》，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术属于“卵巢囊肿剥除术”亚目，编码为65.22。选项D为ICD-10-PCS编码，国内目前主要使用国家临床版手术分类，故B正确。4.患者陈某，78岁，诊断为“阿尔茨海默病性痴呆（重度）肺部感染”。录入时主诊断应为：A.阿尔茨海默病性痴呆（F00.1）B.肺部感染（J98.4）C.阿尔茨海默病性痴呆伴行为障碍（F00.2）D.未特指的痴呆（F03）答案：A解析：主诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病。阿尔茨海默病性痴呆（重度）为慢性基础病，肺部感染为本次住院的直接诱因，但根据《住院病案首页数据填写质量规范》，当基础疾病急性加重时，若急性病为治疗重点则选急性病；但本例中“肺部感染”未明确为重症或需要特殊干预（如机械通气），而痴呆为主要健康问题，故主诊断选A。5.患者杨某，3岁，诊断为“支气管肺炎（肺炎链球菌感染）先天性室间隔缺损（膜周部，未手术）”。正确的编码顺序是：A.J13（肺炎链球菌性肺炎）+Q21.0（室间隔缺损）B.J18.9（未特指的肺炎）+Q21.0（室间隔缺损）C.J13（肺炎链球菌性肺炎）+Z87.891（先天性室间隔缺损个人史）D.J18.1（细菌性肺炎）+Q21.0（室间隔缺损）答案：A解析：支气管肺炎明确为肺炎链球菌感染时，应使用J13（肺炎链球菌性肺炎）。先天性室间隔缺损为当前存在的疾病（未手术），应编码为Q21.0，而非个人史（Z87.891用于已手术或治愈的情况）。故正确顺序为A。二、判断题（每题1分，共10分）1.患者性别为男性，诊断中出现“子宫腺肌症”，属于录入错误。（）答案：√解析：男性无子宫，诊断“子宫腺肌症”与性别矛盾，属于逻辑错误。2.新生儿出生日期为“2025-03-15”，入院日期为“2025-03-14”，属于时间逻辑错误。（）答案：√解析：新生儿入院日期不能早于出生日期，否则违反时间顺序。3.诊断“2型糖尿病”未填写并发症时，应编码为E11.9（未特指的2型糖尿病）。（）答案：√解析：ICD-10中，E11类目要求当未提及并发症时使用E11.9，提及具体并发症（如视网膜病变）时需使用E11.3-等亚目。4.手术名称“经尿道膀胱肿瘤电切术”应编码到“膀胱部分切除术”亚目。（）答案：×解析：经尿道膀胱肿瘤电切术属于“膀胱病损切除术”，编码为57.49（国家临床版），而非部分切除（57.6）。5.患者年龄为“1月”，诊断“老年性白内障”，属于年龄与疾病矛盾的错误。（）答案：√解析：老年性白内障多见于50岁以上，1月龄婴儿不可能患此病，属逻辑错误。三、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：患者刘某，58岁，因“突发言语不清、右侧肢体无力4小时”入院。急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，既往有“高血压病3级（极高危）”病史。入院后予脱水降颅压、控制血压治疗，10日后好转出院。问题：（1）主要诊断应选择？（2）次要诊断应包括哪些？（3）编码时需注意的关键点？答案：（1）主要诊断：I61.9（未特指的脑出血）或I61.0（基底节区脑出血），需根据CT具体描述选择，若明确为基底节区则选I61.0。（2）次要诊断：I10（原发性高血压）。（3）关键点：①脑出血为本次住院的直接原因，应作为主要诊断；②高血压病为基础疾病，需作为次要诊断；③注意排除脑血管畸形等其他病因（本例未提及，故编码原发性高血压）。案例2：患者王某，45岁，女性，因“发现甲状腺结节1年，增大伴吞咽不适1月”入院。甲状腺超声提示“右侧甲状腺结节（TI-RADS4b类）”，细针穿刺活检（FNA）病理回报“甲状腺乳头状癌”。行“右侧甲状腺腺叶切除术+峡部切除术+右侧中央区淋巴结清扫术”。术后病理：甲状腺乳头状癌（直径1.5cm），淋巴结0/5转移。问题：（1）主要诊断编码？（2）手术操作编码（国家临床版）？（3）若病理提示“淋巴结1/5转移”，编码是否变化？答案：（1）主要诊断：C73（甲状腺恶性肿瘤）。（2）手术编码：06.24（甲状腺腺叶切除术）+06.5（甲状腺峡部切除术）+40.50（颈部淋巴结清扫术，中央区）。（3）若淋巴结转移（pN1a），主要诊断仍为C73，需在病理诊断中注明“伴淋巴结转移”，但ICD-10编码不直接反映淋巴结转移情况（需通过附加编码Z09或Z85.851记录个人史，本例为初次治疗，无需附加）。案例3：患者张某，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。既往诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，肺功能提示FEV1/FVC=55%，FEV1占预计值40%。本次血气分析：pH7.35，PaO255mmHg，PaCO268mmHg。诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭”。问题：（1）主要诊断编码？（2）Ⅱ型呼吸衰竭的编码？（3）若患者同时有“肺源性心脏病”，编码顺序如何调整？答案：（1）主要诊断：J44.1（慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭）。（2）Ⅱ型呼吸衰竭编码：J96.1（呼吸衰竭，Ⅱ型），但根据ICD-10合并编码规则，COPD急性加重伴呼吸衰竭应直接使用J44.1，无需单独编码J96.1。（3）若合并肺源性心脏病（I27.9），则主要诊断调整为I27.9（肺源性心脏病），COPD急性加重作为次要诊断（J44.1），因肺心病为更严重的并发症。案例4：患者李某，28岁，女性，孕38+2周，因“规律性腹痛4小时”入院。产检无异常，行“子宫下段剖宫产术”娩出一活男婴。诊断：“孕1产138+2周妊娠分娩头位剖宫产”。问题：（1）主要诊断编码？（2）手术操作编码？（3）若新生儿Apgar评分1分钟3分，5分钟7分，需额外编码哪些内容？答案：（1）主要诊断：O82（未特指的单胎分娩，无并发症）。（2）手术编码：74.1（剖宫产术，子宫下段）。（3）新生儿需编码P21.9（新生儿窒息，未特指），并在母亲病案中记录Z37.0（活产）。案例5：患者陈某，6岁，因“左肘部摔伤后疼痛、活动受限2小时”入院。X线示“左肱骨髁上骨折（伸直型）”，行“闭合复位+石膏外固定术”。既往体健。问题：（1）主要诊断编码？（2）外部原因编码？（3）若为开放性骨折，编码是否变化？答案：（1）主要诊断：S42.401（左肱骨髁上骨折，伸直型）。（2）外部原因编码：W00.0（跌倒，从站立位或行走中跌倒），需注明“场所-在家”（Y92.001）。（3）开放性骨折编码为S42.411（左肱骨髁上开放性骨折，伸直型），外部原因不变，但需区分开放性（伴有皮肤破损）。四、填空题（每题2分，共20分）1.诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的ICD-10编码是________。答案：I25.12.手术“经皮冠状动脉球囊扩张术”的国家临床版编码是________。答案：36.063.新生儿出生体重“1500g”应编码为________（ICD-10）。答案：P07.1（出生体重1000-1499g）4.诊断“过敏性紫癜（腹型）”的ICD-10编码是________。答案：D69.05.手术“腹腔镜下胆囊切除术”的国家临床版编码是________。答案：51.236.诊断“特发性血小板减少性紫癜”的ICD-10编码是________。答案：D69