2025年病历书写基本规范知识测试真题及答案

2025年病历书写基本规范知识测试练习题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.下列关于主诉的书写要求，说法错误的是（）A.主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间B.主诉一般不超过20个字C.诊断明确的慢性疾病患者可以写“发现血糖升高5年，控制不佳1周”作为主诉D.多个不相关的症状可以随意堆砌罗列6.日常病程记录中，对病危患者要求根据病情变化随时记录，最低记录频率为（）A.每日至少1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次7.日常病程记录对病情稳定的普通住院患者，最低多长时间记录一次（）A.1天B.2天C.3天D.1周8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周9.关于电子病历的书写要求，下列说法正确的是（）A.电子病历可以不保留操作人签名B.操作人员应当设置专属身份密码，不得允许他人冒用本人名义登录操作系统C.电子病历修改后不需要保留原始修改痕迹D.抢救结束后12小时内补记电子病历即可10.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天B.3天C.1周D.2周12.下列哪项内容不属于患者入院记录中既往史的范畴（）A.既往健康状况B.既往传染病史C.手术、外伤、输血史D.长期烟酒嗜好13.下列哪种手术按照规范要求不需要单独书写术前小结（）A.门诊一级小手术B.二级手术C.三级手术D.四级手术14.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.术后首次病程记录应当符合哪项要求（）A.由手术者或第一助手在术后6小时内完成B.由手术者在术后8小时内完成C.由值班医师在术后12小时内完成D.由经治医师在术后24小时内完成16.患者转院后，转入医疗机构的医师应当在多长时间内完成转入记录（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当告知患者近亲属并由近亲属签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字C.紧急情况下为抢救患者生命，必须等待家属到场签字后方可实施手术D.无法取得患者意见又无家属在场的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施救治18.急诊留观病历的书写要求，核心内容不包括下列哪项（）A.患者抵达急诊、离开留观的时间B.留观期间的病情变化、诊疗措施C.患者家族遗传病史D.出院或转诊去向19.患者住院期间，住院病历排序中排在最首位的是（）A.入院记录B.体温单C.长期医嘱单D.首次病程记录20.关于药物过敏史的记录要求，下列说法正确的是（）A.仅需要记录在入院记录中即可B.应当在住院病历首页显著位置标识过敏药物名称C.不需要记录既往不过敏的药物D.过敏史记录后不需要更新二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，下列属于规范定义的病历范畴的有（）A.门诊病历B.急诊留观病历C.住院病历D.电子病历2.下列关于病历修改的操作要求，说法正确的有（）A.出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原始字迹B.修改后应当保留原始记录清晰可辨C.修改后需要注明修改时间，并由修改人签署全名D.上级医师有权审查修改下级医师书写的病历，修改后应当签署全名和修改时间3.一份完整的现病史应当包含下列哪些内容（）A.本次疾病的起病时间、起病诱因、主要症状特点B.主要症状的伴随症状C.起病后诊疗经过，包括检查、诊断、治疗用药及疗效D.起病以来患者的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等一般情况4.下列哪些情况按照要求应当组织病例讨论（）A.诊断不明的疑难病例B.病情危重的抢救病例C.死亡病例D.罕见病、新发病病例5.输血治疗知情同意书应当包含下列哪些核心内容（）A.患者当前病情诊断B.临床输血指征C.拟输注血液制品的类型、数量及输血潜在风险D.患者/授权人签名、医师签名6.下列关于交接班记录的书写要求，正确的有（）A.交接班记录分为交班记录和接班记录B.交班记录应当由交班医师在交班前完成书写C.接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成书写D.仅医师岗位变动需要交接班，进修、轮转医师不需要书写交接班记录7.抢救记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者病情变化的详细过程B.抢救措施实施的时间、内容C.参与抢救的医务人员姓名、职称D.抢救时间应当具体到分钟8.下列关于医嘱、处方书写的要求，正确的有（）A.字迹清楚，不得涂改B.如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期C.药品名称应当使用规范中文名称书写，无正式中文译名的可使用规范英文名称D.医师可以自行编写缩写使用药品名称9.下列关于病历管理的说法，正确的有（）A.按照规范要求修改病历不属于篡改病历B.伪造、隐匿、销毁病历属于违法行为，需承担法律责任C.篡改病历删除原始记录属于违规行为D.患者有权要求医疗机构提供病历查阅复制10.下列关于病历查阅复制的规定，符合要求的有（）A.患者有权查阅复制本人的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术记录等全部病历资料B.患者或其代理人申请复制病历时，医疗机构应当核对申请人身份，并在复制的病历上加盖证明印记C.医疗机构可以按照物价部门规定收取病历复制的工本费D.发生医疗纠纷时，医疗机构不得拒绝患者合法的病历复制申请三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写中患者的职业、籍贯、民族等一般项目可以笼统填写，不需要具体明确。（）2.现病史应当按照时间顺序书写，如实记录本次疾病发生发展的全过程。（）3.主诉“发现血压升高10年，活动后胸闷1周”符合书写规范要求。（）4.试用期、进修医师书写的病历，不需要本院注册医师审阅修改签字即可生效。（）5.日常病程记录应当如实记录上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案调整情况。（）6.手术安全核查记录需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名。（）7.出院诊断中，主要诊断排在首位，其他诊断按照疾病轻重顺序依次排列。（）8.急诊病历书写应当将就诊时间具体到分钟。（）9.有输血史、妊娠史的患者再次输血前，应当进行不规则抗体筛查，结果需记录在病历中。（）10.病历归档后，任何人不得再对病历内容进行修改。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.患者男性，62岁，因“突发左侧肢体偏瘫2小时”于2025年3月15日01:10由急诊收入神经内科，接诊值班医师因同时抢救另一急性心肌梗死患者，忙完后于当日10:20完成首次病程记录书写，入院记录由管床住院医师于入院后次日20:10完成，主治医师因外出学术会议，于入院后第3日上午11:00完成首次查房记录，全程未就延迟完成病历书写做任何说明标注。请根据《病历书写基本规范》指出该病例病历书写存在的所有违规问题，并说明正确规范要求。2.患者女性，48岁，因“多发性子宫肌瘤”行开腹子宫全切术，主刀医师术后临时参加紧急会诊，安排巡回护士代为书写手术记录，巡回护士于术后第3天完成书写，未交由主刀医师审阅签字；术后首次病程记录由值班医师于术后第2天完成；术前因主刀医师认为是常规手术，未书写术前小结；手术知情同意书因患者家属未到场，由患者同村陪同老乡签字后即开展手术。请根据《病历书写基本规范》指出该病例存在的所有违规问题，并说明正确规范要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.D6.A7.C8.B9.B10.B11.C12.D13.A14.C15.A16.C17.C18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.错误2.正确3.正确4.错误5.正确6.正确7.正确8.正确9.正确10.错误四、案例分析题第1题参考答案（25分）存在的违规问题及正确规范要求如下：1.首次病程记录完成时限违规（6分）：根据《病历书写基本规范》要求，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。该患者01:10入院，10:20完成书写，超出8小时时限。本次虽因同时抢救另一急危患者存在客观原因，但未就延迟书写情况进行说明标注，不符合规范要求；若确因抢救无法按时完成，需在完成记录时注明延迟原因，且抢救记录需在抢救结束后6小时内完成补记。2.入院记录完成符合规范要求（4分）：本次入院记录在入院后24小时内完成，符合“入院记录需于患者入院后24小时内完成”的规范要求，该环节无违规。3.主治医师首次查房记录完成时限违规（8分）：规范要求主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成。该患者入院后第3日才完成首次查房记录书写，已经超出48小时的法定时限，不符合要求。即使主刀主治医师因外出存在客观原因，也应当安排其他符合资质的上级医师完成首次查房并书写记录，不得延迟超出时限。4.病历如实记录要求违规（7分）：本次所有延迟完成的病历均未做情况说明，不符合病历书写“客观真实”的基本要求，所有因特殊情况延迟完成的病历，均需在记录中注明延迟原因及相关背景情况，不得隐匿不记。第2题参考答案（25分）存在的违规问题及正确规范要求如下：1.手术记录书写主体、时限违规（7分）：规范要求手术记录原则上由手术者本人书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审阅签名确认；且手术记录应当在术后24小时内完成。本次病例安排无书写资质的巡回护士代为书写，术后3天才完成，且未交由主刀医师审阅签名，严重违反规范要求。正确要求：手术者亲自书写或安排第一助手书写，术后24小时内完成，最终由手术者审阅签名确认内容无误。2.术后首次病程记录完成时限违规（6分）：规范要求术后首次病程记录必须在术后6小时内完成，由手术团队医师书写，内容需包含术中情况、术后诊断、术后注意事项、观察护理要点等。本次病例术后第2天才完成，超出法定时限，属于违规。3.术前小结书写违规（5分）：开腹子宫全切术属于三级中等手术，规范要求中等以上手术必须书写术前小结，内容包含术前病情评估、明确诊断、确认手术指征、制定手术方案及风险预案。本次未书写术前小结，违反