儿童支气管哮喘长期控制治疗规范

儿童支气管哮喘长期控制治疗规范一、儿童支气管哮喘的定义与分期儿童支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期是指喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。二、长期控制治疗的目标儿童支气管哮喘长期控制治疗的目标是达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，包括运动能力；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；维持肺功能水平接近正常；预防哮喘导致的死亡。通过长期规范的治疗，绝大多数患儿可以实现哮喘的良好控制，像正常儿童一样学习、生活和运动。三、长期控制治疗的药物选择（一）吸入性糖皮质激素（ICS）吸入性糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物，也是哮喘长期控制的首选药物。其作用机制是通过抑制气道炎症细胞的活化和增殖，减少炎症介质的释放，从而减轻气道炎症，降低气道高反应性。常用的ICS药物有布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等。不同年龄的患儿适用的剂型不同，如≤5岁患儿可使用压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐或雾化吸入溶液，5岁以上患儿可使用pMDI加储雾罐、干粉吸入剂（DPI）或雾化吸入溶液。ICS的剂量选择应根据患儿的年龄、病情严重程度等因素个体化调整。在使用过程中，应遵循起始足量、逐渐减量、长期维持的原则。起始治疗时，应选择合适的剂量，快速控制哮喘症状；当症状控制并维持3个月以上，肺功能恢复正常或接近正常时，可考虑逐渐减量至最小有效剂量维持治疗。长期使用ICS的不良反应相对较少，主要包括声音嘶哑、口腔念珠菌感染等，通过吸药后漱口可以有效减少这些不良反应的发生。（二）白三烯调节剂白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5-脂氧合酶抑制剂，其中LTRA在儿童哮喘治疗中应用较为广泛，如孟鲁司特钠。白三烯调节剂可以通过阻断白三烯的作用，减轻气道炎症，缓解哮喘症状，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林过敏的哮喘患儿。其优点是口服方便，依从性好，不良反应少，可作为轻度哮喘的替代治疗药物，也可与ICS联合用于中重度哮喘的治疗。（三）长效β₂-受体激动剂（LABA）长效β₂-受体激动剂通过激动气道平滑肌上的β₂受体，舒张气道平滑肌，缓解支气管痉挛，从而改善哮喘症状。LABA不能单独用于哮喘的长期控制治疗，必须与ICS联合使用。常用的联合制剂有布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗等。联合使用ICS和LABA可以发挥协同作用，更有效地控制哮喘症状，减少急性发作的风险，同时可以减少ICS的使用剂量，降低不良反应的发生。（四）茶碱类药物茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌、抗炎、免疫调节等作用，但由于其治疗窗窄，不良反应相对较多，如恶心、呕吐、心律失常等，在儿童哮喘治疗中的应用逐渐减少。目前，茶碱类药物主要用于对ICS和LABA联合治疗反应不佳的患儿，或作为辅助治疗药物。使用时应密切监测血药浓度，确保治疗的安全性和有效性。（五）全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素一般用于哮喘急性发作期的治疗，以及严重慢性持续期哮喘患儿在其他药物治疗无效时的短期强化治疗。长期大量使用全身用糖皮质激素会导致一系列不良反应，如生长发育迟缓、骨质疏松、高血压、糖尿病等，因此不推荐作为长期控制治疗的药物。在使用全身用糖皮质激素时，应严格掌握适应证和剂量，病情控制后及时减量停药。四、长期控制治疗的方案制定与调整（一）初始治疗方案制定医生应根据患儿的哮喘病情严重程度分级，选择合适的初始治疗方案。哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续。对于间歇状态患儿，可按需使用缓解药物，如短效β₂-受体激动剂（SABA）；对于轻度持续患儿，可选用低剂量ICS或白三烯调节剂；中度持续患儿，可选用低剂量ICS加LABA、中剂量ICS或低剂量ICS加白三烯调节剂；重度持续患儿，应选用中高剂量ICS加LABA，必要时可加用白三烯调节剂、茶碱类药物或全身用糖皮质激素。（二）治疗方案的调整在治疗过程中，医生应定期对患儿的哮喘控制水平进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案。评估内容包括哮喘症状的控制情况、肺功能检查结果、急性发作的频率等。如果哮喘控制良好，维持3个月以上，可考虑降级治疗，逐渐减少药物剂量，以最小有效剂量维持治疗；如果哮喘控制不佳，应及时升级治疗，增加药物剂量或联合使用其他药物。降级治疗的原则是在确保哮喘控制的前提下，逐渐减少药物的种类和剂量，每次降级治疗都应密切观察患儿的病情变化，避免因降级导致哮喘急性发作。升级治疗时，应根据患儿的具体情况选择合适的治疗方案，快速控制哮喘症状。五、哮喘急性发作的处理（一）急性发作的评估哮喘急性发作时，应迅速评估患儿的病情严重程度，包括症状、体征、血氧饱和度、肺功能等。根据病情严重程度，可分为轻度、中度、重度和危重度发作。轻度发作时，患儿仅表现为步行或上楼时气促，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音；中度发作时，患儿稍事活动即气促，喜坐位，可有焦虑、烦躁，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音；重度发作时，患儿休息时也气促，端坐呼吸，焦虑、烦躁明显，呼吸频率明显增加，三凹征明显，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快；危重度发作时，患儿不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸减慢或不规则，哮鸣音减弱甚至消失，心率减慢，血氧饱和度降低。（二）急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。治疗药物主要包括SABA、ICS、抗胆碱能药物、全身用糖皮质激素等。SABA：是治疗哮喘急性发作的首选药物，可快速舒张气道平滑肌，缓解哮喘症状。常用的SABA有沙丁胺醇、特布他林等。给药方式包括雾化吸入、pMDI加储雾罐等。轻度发作时，可每20分钟吸入1次，共3次，然后根据病情每1-4小时吸入1次；中度发作时，可每20分钟吸入1次，共3次，然后每1-2小时吸入1次；重度和危重度发作时，应持续雾化吸入SABA。ICS：雾化吸入ICS可有效减轻气道炎症，缓解哮喘症状，减少全身用糖皮质激素的使用剂量。在哮喘急性发作时，应尽早使用雾化吸入ICS，如布地奈德混悬液。对于中重度发作的患儿，可与SABA联合使用。抗胆碱能药物：抗胆碱能药物如异丙托溴铵，可舒张气道平滑肌，减少黏液分泌，与SABA联合使用可增强支气管舒张作用，尤其适用于重度哮喘急性发作的患儿。全身用糖皮质激素：对于中重度哮喘急性发作的患儿，应尽早使用全身用糖皮质激素，如泼尼松龙、甲泼尼龙等。全身用糖皮质激素可以快速减轻气道炎症，缓解哮喘症状，预防哮喘急性发作的复发。使用剂量应根据患儿的病情严重程度和体重计算，一般口服或静脉给药，病情控制后逐渐减量停药。六、长期管理与教育（一）患儿及家长的教育对患儿及家长进行哮喘相关知识的教育是哮喘长期管理的重要组成部分。教育内容包括哮喘的定义、病因、发病机制、临床表现、治疗方法、预防措施等。通过教育，使患儿及家长了解哮喘的本质，掌握正确的药物使用方法，如吸入装置的正确使用，学会自我监测病情，如使用峰流速仪监测肺功能，识别哮喘急性发作的先兆症状，掌握哮喘急性发作的初步处理方法。同时，应指导患儿及家长避免接触哮喘触发因素，如过敏原（花粉、尘螨、动物皮毛等）、烟草烟雾、空气污染、呼吸道感染等。帮助患儿建立健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、充足睡眠等，提高机体免疫力。（二）定期随访患儿应定期到医院随访，一般每1-3个月随访1次。随访时，医生应评估患儿的哮喘控制水平，调整治疗方案，检查药物使用方法是否正确，监测药物的不良反应。通过定期随访，及时发现问题并解决，确保哮喘治疗的有效性和安全性。（三）心理支持哮喘是一种慢性疾病，长期的疾病困扰可能会对患儿的心理产生影响，如焦虑、抑郁等。因此，在治疗过程中，应关注患儿的心理状态，给予心理支持和疏导。鼓励患儿树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，保持乐观的心态。七、特殊情况的处理（一）哮喘合并过敏性鼻炎过敏性鼻炎是儿童哮喘的常见合并症，两者常相互影响，加重病情。对于哮喘合并过敏性鼻炎的患儿，应同时治疗哮喘和过敏性鼻炎。治疗过敏性鼻炎的药物包括鼻用ICS、口服抗组胺药物、白三烯调节剂等。通过积极治疗过敏性鼻炎，可以有效改善哮喘症状，减少哮喘急性发作的风险。（二）哮喘合并鼻窦炎鼻窦炎也是儿童哮喘的常见合并症之一。鼻窦炎可导致鼻腔分泌物增多，向后流入咽部，刺激气道，诱发或加重哮喘。对于哮喘合并鼻窦炎的患儿，应积极治疗鼻窦炎，包括使用抗生素、鼻用减充血剂、鼻用ICS等。在鼻窦炎得到有效控制后，哮喘症状也会相应改善。（三）运动性哮喘运动性哮喘是指在运动后出现的哮喘发作，