急性鼻窦炎住院病历范文

急性鼻窦炎住院病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院时间：[具体时间]记录时间：[具体时间]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉反复鼻塞、流涕伴头痛[X]月，加重[X]天。二、现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，以双侧为主，伴有流黏脓性涕，量较多，色黄，偶有涕中带血。同时自觉头部闷痛，主要位于前额部及双侧面颊部，晨起时症状较轻，午后逐渐加重。曾自行使用“滴鼻剂”（具体不详）治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。近[X]天来，患者上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，流涕增多，头痛剧烈，难以忍受，严重影响日常生活及睡眠，无发热、咳嗽、咳痰等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性鼻窦炎”收入院。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传病史。六、体格检查1.生命体征体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.头颈部检查头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见大量脓性分泌物积聚，鼻窦区压痛明显，其中额窦区、上颌窦区压痛尤为显著。双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，黏膜充血。4.胸部检查胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。5.心脏检查心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。7.四肢及脊柱检查四肢关节无红肿、畸形，活动自如，脊柱无侧弯及压痛，生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%。2.鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，符合急性鼻窦炎表现。八、初步诊断急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦）九、诊疗计划1.一般治疗嘱患者注意休息，多饮水，清淡饮食，保持鼻腔通畅。2.药物治疗（1）抗生素：给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，以控制感染。（2）糖皮质激素：使用布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔2喷，每日2次，减轻鼻腔黏膜炎症反应。（3）黏液促排剂：口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，每日3次，促进鼻窦内黏液排出。（4）减充血剂：使用麻黄碱滴鼻液滴鼻，每次23滴，每日3次，改善鼻腔通气，但使用时间不超过7天。3.鼻腔冲洗使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，清除鼻腔内脓