急性肺栓塞诊疗指南

急性肺栓塞诊疗指南定义与流行病学急性肺栓塞（APE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE为最常见类型，通常所称APE即指PTE。其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率居第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。在西方国家，APE年发病率约为0.5‰1‰，未经治疗的APE病死率高达25%30%，而得到及时诊断和治疗者，病死率可降至2%8%。在我国，随着诊断意识和检查技术的提高，APE的诊断例数明显增加。危险因素APE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活化蛋白C抵抗、纤溶酶原异常等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠、产褥期、中心静脉置管、慢性心肺疾病、肥胖、吸烟、高龄等。对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和警惕APE的发生。病理生理当栓子阻塞肺动脉及其分支后，可引起一系列病理生理改变。机械阻塞作用导致肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心室后负荷增大，可引起右心室扩大、功能障碍，严重时可导致右心衰竭。同时，肺血管床减少可引起通气/血流比例失调，导致低氧血症。神经体液因素也参与了病理生理过程，栓塞部位的肺血管可释放组胺、5羟色胺、血栓素A₂等血管活性物质，引起肺血管收缩，进一步加重肺动脉高压。此外，肺栓塞还可影响呼吸功能，导致肺表面活性物质减少，肺顺应性下降，引起肺不张和肺水肿。临床表现APE的临床表现多样，缺乏特异性。常见症状包括呼吸困难（尤以活动后明显）、胸痛（可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）、咯血、咳嗽、晕厥等。体征方面，可出现呼吸急促、发绀、心动过速、血压变化（严重时可出现低血压甚至休克）、颈静脉充盈或搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。部分患者可出现下肢深静脉血栓形成的表现，如单侧下肢肿胀、疼痛、压痛等。临床上约20%30%的患者表现为“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血，但实际能同时出现该三联征的患者比例较低。诊断疑诊对于存在危险因素，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克等症状，或伴有单侧或双侧下肢不对称性肿胀、疼痛等表现的患者，应考虑APE的可能。首先进行一般检查，包括血常规、凝血功能、动脉血气分析、D二聚体等。D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，对APE有较大的排除诊断价值，若D二聚体低于临界值（通常为500μg/L），且临床可能性低，基本可排除APE。同时，应进行心电图、胸部X线、超声心动图等检查。心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）、右束支传导阻滞、肺型P波等表现，但缺乏特异性。胸部X线可表现为肺部浸润影、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液等，但也无特异性。超声心动图可发现右心室扩大、室壁运动减弱、肺动脉高压等间接征象，对于严重APE患者，还可发现肺动脉内的栓子，有助于诊断和评估病情严重程度。确诊确诊APE的检查方法主要包括CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描等。CTPA是目前诊断APE的常用方法，能够清晰显示肺动脉内的栓子，其敏感性和特异性均较高。MRPA对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者可作为替代检查方法，但对亚段以下肺动脉的显示不如CTPA。肺动脉造影是诊断APE的“金标准”，但为有创检查，有一定的并发症风险，一般不作为首选，仅在其他检查不能确诊或需要同时进行介入治疗时选用。核素肺通气/灌注扫描是诊断APE的重要方法之一，典型表现为通气正常而灌注缺损，若结果为高度可能，则对APE诊断的特异性较高。求因对于确诊APE的患者，应寻找其危险因素，评估是否存在易栓症。详细询问病史，包括个人史、家族史、用药史等。进行下肢血管超声检查，以明确是否存在下肢深静脉血栓形成。对于怀疑存在原发性危险因素的患者，可进行相关的实验室检查，如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等的检测。病情严重程度评估根据患者的临床表现、血流动力学状态和右心室功能等，将APE分为高危、中危和低危。高危APE以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上，排除新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降，此类患者病情凶险，病死率高。中危APE患者血流动力学稳定，但存在右心室功能障碍和（或）心肌损伤，可通过超声心动图、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）等检查进行评估。低危APE患者血流动力学稳定，无右心室功能障碍和心肌损伤。准确评估病情严重程度有助于制定合理的治疗方案。治疗一般处理对高度疑诊或确诊APE的患者，应进行严密监护，监测生命体征（包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）、心电图、动脉血气分析等。患者需绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子再次脱落。同时，给予吸氧、止痛、镇静等对症治疗，纠正低氧血症和缓解患者的紧张情绪。呼吸循环支持治疗对于存在低氧血症的患者，可根据病情给予鼻导管或面罩吸氧，必要时进行机械通气。对于出现右心功能不全但血压正常的患者，可给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物改善右心功能。对于出现休克的患者，应积极进行液体复苏，维持有效循环血容量，但需注意避免过度补液导致右心负荷进一步加重。若液体复苏效果不佳，可使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压。抗凝治疗抗凝治疗是APE的基本治疗方法，能够有效防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。常用的抗凝药物包括肠外抗凝药物和口服抗凝药物。肠外抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。普通肝素起效快，可通过静脉持续滴注或皮下注射给药，但需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT），以调整剂量，使其维持在正常对照值的1.52.5倍。低分子肝素具有生物利用度高、出血并发症少、无需常规监测凝血指标等优点，根据患者体重给药，皮下注射，每日12次。磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，通过选择性抑制Xa因子发挥抗凝作用，皮下注射，每日1次，无需监测凝血指标。口服抗凝药物主要有华法林和新型口服抗凝药（NOACs）。华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用，治疗期间需监测国际标准化比值（INR），使其维持在2.03.0之间。NOACs包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，可直接抑制凝血酶或Xa因子。抗凝治疗的疗程根据患者的具体情况而定，对于首次发生的、由可逆性危险因素引起的APE，抗凝治疗疗程一般为3个月；对于无明显危险因素的首次发生的APE，抗凝治疗疗程至少3个月，部分患者可能需要延长至612个月甚至终生抗凝；对于复发的APE或存在易栓症的患者，一般需要终生抗凝。溶栓治疗溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压力，改善右心功能，减少严重APE患者的病死率和复发率。主要适用于高危APE患者，对于中危APE患者，溶栓治疗需根据具体情况权衡利弊后决定是否使用，低危APE患者不推荐溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。尿激酶一般首剂4400U/kg静脉注射10分钟，随后以2200U/（kg·h）持续静脉滴注12小时；也可采用2小时溶栓方案，即20000U/kg持续静脉滴注2小时。链激酶负荷量250000U静脉注射30分钟，随后以100000U/h持续静脉滴注24小时。rtPA50mg或100mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是颅内出血，因此在溶栓治疗前应充分评估出血风险，溶栓过程中需密切观察患者的出血情况，一旦发生严重出血，应立即停止溶栓治疗，并采取相应的止血措施。介入治疗对于有溶栓禁忌证或经溶栓和积极的内科治疗无效的高危APE患者，可考虑介入治疗。主要方法包括经导管肺动脉血栓碎裂术、抽吸血栓切除术、局部溶栓等。经导管肺动脉血栓碎裂术是通过导管将大块血栓破碎成小块，以利于血流通过；抽吸血栓切除术是利用导管将血栓吸出；局部溶栓是通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，提高溶栓效果。介入治疗可迅速改善患者的症状和血流动力学状态，但也有一定的并发症风险，如血管损伤、出血等。外科治疗肺动脉血栓摘除术适用于经积极的内科治疗或介入治疗无效，且有明显血流动力学障碍的高危APE患者。该手术风险较大，需要在体外循环下进行，因此应严格掌握手术适应证。此外，对于存在下肢深静脉血栓形成且有抗凝禁忌证或经充分抗凝治疗仍有血栓脱落风险的患者，可考虑放置下腔静脉滤器，以防止栓子再次脱落进入肺动脉，但其长期效果和安全性仍存在一定争议，应谨慎使用。预防对于存在APE危险因素的患者，应采取相应的预防措施。对于外科手术患者，应根据手术类型和患者的具体情况，采取机械预防和药物预防相结合的方法。机