急性脑卒中诊疗指南

急性脑卒中诊疗指南一、定义和分类急性脑卒中是指由于脑血管突然破裂或阻塞，导致局部脑组织血液循环障碍，进而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病。主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中包括脑梗死（如动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死等）、短暂性脑缺血发作（TIA）。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是在脑动脉粥样硬化等血管病变基础上，管腔狭窄、闭塞，形成血栓，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死；脑栓塞则是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍；腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。出血性脑卒中主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，常见病因是高血压合并细小动脉硬化；蛛网膜下腔出血通常是脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，多数由颅内动脉瘤破裂所致。二、诊断（一）临床表现1.缺血性脑卒中TIA：发作突然，历时短暂，一般为1015分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时。症状完全恢复，不遗留神经功能缺损体征。可表现为单侧肢体无力或麻木、言语不清、视物模糊、眩晕、平衡失调等。脑梗死：常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状。根据梗死部位不同，临床表现各异。如颈内动脉系统梗死可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等“三偏”症状；大脑前动脉梗死可出现对侧下肢运动及感觉障碍、排尿障碍等；椎基底动脉系统梗死可出现眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。2.出血性脑卒中脑出血：多在活动中或情绪激动时突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。患者可有头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征等表现。基底节区出血最常见，典型表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。脑叶出血可出现头痛、呕吐、癫痫发作等，不同脑叶受累还会有相应的局灶性症状。脑干出血病情凶险，中脑出血可出现复视、眼睑下垂等；脑桥出血表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或四肢瘫等；延髓出血更为少见，但一旦发生，病情迅速恶化，常出现呼吸、循环衰竭而死亡。蛛网膜下腔出血：典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐，头痛常难以忍受，可放射至颈部和背部。部分患者可出现短暂性意识障碍、癫痫发作。体征方面，最具特征性的是脑膜刺激征阳性。（二）辅助检查1.影像学检查头颅CT：是诊断急性脑卒中的首选检查方法。对于脑出血，CT扫描可清晰显示高密度出血灶，能准确判断出血的部位、大小及周围脑组织的受压情况。对于缺血性脑卒中，发病24小时内CT可能无明显异常，但对于排除脑出血有重要价值，24小时后可显示低密度梗死灶。头颅MRI：对早期缺血性病灶的显示比CT更敏感，尤其是弥散加权成像（DWI），能在发病数小时内检测到缺血病灶。对于脑梗死的早期诊断、病情评估及鉴别诊断有重要意义。此外，MRI对后颅窝病变、脑干病变等的诊断优于CT。对于蛛网膜下腔出血，MRI在亚急性期的诊断价值高于CT。脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构及病变情况，如动脉瘤的位置、大小、形态，血管狭窄或闭塞的部位、程度等。但DSA是一种有创检查，存在一定的风险，一般不作为首选，主要用于需要明确病因或准备进行血管内介入治疗的患者。2.实验室检查血常规、凝血功能：了解患者的血液系统基本情况，评估凝血状态，有助于判断是否存在血液系统疾病或抗凝、溶栓治疗的禁忌证。肝肾功能、电解质：评估患者的肝肾功能及电解质平衡，为后续治疗提供基础信息，因为一些治疗药物可能会对肝肾功能产生影响，而电解质紊乱可能会加重病情。血糖、血脂：检测血糖、血脂水平，了解患者的代谢情况。高血糖、高血脂是脑卒中的重要危险因素，同时，血糖异常也会影响脑卒中的预后。心肌损伤标志物：急性脑卒中患者可能并发心肌损伤，检测心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）有助于早期发现心肌损伤情况。三、治疗（一）缺血性脑卒中的治疗1.一般治疗呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有意识障碍或呼吸功能不全的患者，应及时给予吸氧，必要时进行气管插管或气管切开，机械通气。血压管理：急性脑梗死患者在发病24小时内血压升高通常不需要紧急降压处理，除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物进行降压治疗。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。血糖管理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810.0mmol/L之间。低血糖时应及时纠正，可给予50%葡萄糖静脉注射。体温控制：发热会增加脑代谢、耗氧量及自由基产生，影响患者预后。对于体温超过38℃的患者，应积极采取降温措施，可采用物理降温或药物降温。2.溶栓治疗静脉溶栓：是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法之一。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。rtPA治疗时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉滴注。尿激酶治疗时间窗为发病后6小时内，常用剂量为100万150万U，溶于0.9%氯化钠注射液100200ml中，持续静脉滴注30分钟。溶栓治疗前应严格掌握适应证和禁忌证，治疗过程中及治疗后需密切观察患者的病情变化，注意有无出血等并发症发生。动脉溶栓：适用于发病6小时内由大脑中动脉阻塞引起的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效的患者。动脉溶栓可在DSA引导下将溶栓药物直接注入阻塞的血管内，提高局部药物浓度，增强溶栓效果。但动脉溶栓需要有专业的介入治疗团队和设备，操作相对复杂，有一定的风险。3.抗血小板治疗：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者，应在发病后2448小时内给予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后可改为预防剂量（50150mg/d）。对于不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷等药物。对于溶栓治疗的患者，溶栓24小时后开始给予抗血小板治疗。4.抗凝治疗：一般不作为急性缺血性脑卒中的常规治疗。对于伴有房颤、频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA患者可考虑使用抗凝治疗。常用药物有肝素、低分子肝素和华法林等。使用抗凝治疗时需密切监测凝血功能，预防出血等并发症。5.神经保护治疗：目前神经保护剂的疗效尚未完全明确。一些药物如依达拉奉、胞磷胆碱等可能具有一定的神经保护作用，可在临床中酌情使用。6.康复治疗：应早期进行，只要患者生命体征平稳、病情不再进展，应尽早开展康复训练。康复治疗包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练等，可促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。（二）出血性脑卒中的治疗1.一般治疗卧床休息：患者应绝对卧床休息24周，避免情绪激动及用力排便，以防再出血。保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸氧，对于昏迷患者应注意防止舌根后坠和误吸。血压管理：一般认为，当收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg时，应积极使用降压药物降低血压。可选用静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，使血压维持在略高于发病前的水平或180/105mmHg左右。但降压速度不宜过快，以免引起脑灌注不足。控制颅内压：常用药物为甘露醇，一般用20%甘露醇125250ml，快速静脉滴注，每68小时一次。也可选用呋塞米、甘油果糖等药物。使用脱水药物时应注意监测电解质平衡，防止水电解质紊乱。2.手术治疗脑出血：对于基底节区出血，出血量较大（壳核出血＞30ml、丘脑出血＞15ml），有明显占位效应或出现脑疝早期表现者，可考虑手术治疗，常用手术方法有开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术等。脑叶出血，出血量＞30ml且距脑表面1cm内者，也可考虑手术治疗。小脑出血，出血量＞10ml或直径＞3cm，或合并明显脑积水者，应尽早手术治疗。蛛网膜下腔出血：对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，应争取早期进行手术夹闭或血管内介入栓塞治疗，以防止再出血。手术时机一般在发病后3天内或1014天后。对于非动脉瘤性蛛网膜下腔出血，可根据具体情况决定是否需要手术治疗。3.防治并发症再出血：应积极控制血压，避免情绪激动和用力等诱发因素。对于有再出血高危因素的患者，可考虑使用抗纤溶药物，如氨基己酸、氨甲苯酸等，但抗纤溶药物可能会增加脑梗死的风险，应谨慎使用。脑血管痉挛：是蛛网膜下腔出血常见的并发症之一，可导致脑缺血、脑梗死，影响患者预后。可使用钙通道阻滞剂，如尼莫地平，能有效防治脑血管痉挛。一般在出血后3天内开始使用，持续静脉滴注23周。脑积水：对于急性梗阻性脑积水患者，可进行脑室穿刺外引流术；对于交通性脑积水患者，可先进行药物治疗，如使用乙酰唑胺等，若效果不佳，可考虑进行脑室腹腔分流术。四、预防（一）一级预防主要是针对未发生过脑卒中的人群，通过控制危险因素来预防脑卒中的发生。1.生活方式干预合理饮食：遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多吃蔬菜、水果、全谷类食物、鱼类等，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。适量运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行力量训练。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是脑卒中的重要危险因素，应戒烟，限制饮酒量，男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。心理平衡：保持良好的心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。2.控制危险因素高血压：定期测量血压，对于高血压患者，应积极进行降压治疗，将血压控制在目标范围内（一般为＜140/90mmHg，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制在＜130/80mmHg）。糖尿病：合理饮食、适量运动，必要时使用降糖药物或胰岛素，将血糖控制在理想水平（空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L）。高血脂：对于血脂异常患者，应调整饮食结构，增加运动，必要时使用降脂药物，如他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）控制在合适水平。心脏病：积极治疗冠心病、心律失常等心脏疾病，对于房颤患者，可根据具体情况选择抗凝治疗或射频消融治疗，以预防脑栓塞的发生。（二）二级预防针对已发生过脑卒中的患者，预防再次发作。1.抗血小板治疗：对于非心源性缺血性脑卒中患者，应长期服用抗血小板药物，