上中大伤寒论选读教案10厥阴病篇（二）

上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案伤寒论选读教案授课单位:上海中医药大学伤寒论教研室授课教师:孔祥亮第八章辨厥阴病脉证并治(二)教学班次05中医本科4目的与要求:1.掌握蛔厥、寒厥、热厥、血虚寒厥的辨治0掌握白头翁汤证0掌握吴茱萸汤证0本2.熟悉厥的治疗大法,寒凝下焦之厥、亡血之厥、阳郁之厥、痰厥、水厥、痰热厥的辨治0课熟悉干姜黄芩黄连人参汤证、通脉四逆汤证、下利澹语可用下法、虚寒下利兼表证的治疗原目则、下利辨脉0的3.了解利后余热0、重点与难点:重1.蛔厥、寒厥、热厥、血虚寒厥等10种厥证的主症、病机、治法、代表方及药物组成0点2.厥的治疗大法0和3.白头翁汤证的主症、病机、治法、药物组成、临床应用04.下利寒热错杂、里寒外热、虚寒下利、下利澹语、利后余热等证治0下利见弱、数、紧、实脉及脉绝的辨证意义05.吴茱萸汤证(包括阳明、少阴、厥阴三条原文)06.不同病机致呕的辨治0本次授课以课堂讲授为主:课前回顾5min第二节辨厥-四、厥证辨治75min第三节辨下利50min第四节辨呕与啰25min厥阴病篇小结5min备课认真,内容丰富,符合教学大纲要求,同意按此施教。(教学组长或主任签名)2阳明病篇第I3次课方式与时间分配蛔厥证【原文】伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也0蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔0蛔厥者,乌梅丸主之,又主下利0(338)乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两附子六两,炮,去上十味,异捣筛,合治之0以苦酒渍乌梅一宿,去核,服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等0【词解】脏厥:内脏阳气衰微引起的四肢厥逆0蛔厥:因蛔虫扰动,气血紊乱而致的四肢厥逆0脏寒:脾肠虚寒0出汗:炒至水分与油质渗出0异捣筛:分别捣药,筛出细末0【释义】辨脏厥躁无暂安时内脏阳气衰微病危厥二、厥:蛔虫扰动而至气血逆乱,阴阳气不相顺接0静而复时烦:阵发性发病,随蛔窜扰、安静而发病0辨蛔厥得食而呕蛔虫病史,提示下寒,蛔上窜0常自吐蛔三、脏厥、蛔厥之辨:共同点:厥脏厥:厥的程度重,冷过肘膝,甚通体冷,脉微欲绝,烦躁无暂安时,并见神志昏迷0蛔厥:厥的程度较轻,有吐蛔病史,不躁单烦且呈阵发性0厥亦呈阵发性,与蛔虫窜扰有关0神清,腹痛难忍但亦呈阵发性0多属胆道蛔虫症0四、蛔厥治疗:治则:清上温下,安蛔止厥方药分析:上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案3方式与时间分配酸制蛔黄柏:苦安蛔兼清上热桂枝、干姜、附子、细辛:辛以制蛔兼温下寒人参、蜜、米粉:调补气血1、又主久利:当属慢性长期泄泻,寒热错杂型02、方药被柯琴引用治上热下寒提纲证,后世多沿用之03、现代临床常用治萎缩性胃炎,慢性结肠炎,慢性痢疾,胃癌,糖尿病,癫狂,崩漏,等内、儿、外、妇科多种疾患0寒凝下焦之厥证【原文】病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此以冷结在膀胱关元也0(340)【释义】言我不结胸:排除结胸证手足厥冷小腹满冷结在下焦,阳虚失温按之痛方药亡血之厥证【原文】伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死0(347)【词解】【释义】此条提示:厥阴病禁用下法0阳郁、阳盛之厥证\【原文】伤寒脉促,手足厥逆,可灸之0(349)【释义】此条提示:提出外感病中,脉促而厥之证可以考虑用灸法治疗0有两种脉象在古代均可称为促脉,一种是脉率快速,一种是脉率快速兼有停搏0在厥证中,这两种促脉均有可能出现04阳明病篇第I3次课方式与时间分配出现促脉的病机或为阳盛,或为阳气郁结,在外感病后遗症及内伤杂病中,气机逆乱也可出现促脉0至于脉促而厥之证的病机,除阳盛、阳郁或气机逆乱之外,往往挟有其他导致厥证的因素,如热毒、瘀血、痰阻、气虚等等0故而脉促而厥是许多疾病过程中的一种证候,其具体临床表现复杂多样,各以其原发疾病之不同而异,难以尽述0原文称‘可灸之9,是在厥证严重时可以考虑用灸法通阳气以治厥0不仅是虚寒之厥可用灸法,即使是邪热所导致的厥证,在四肢逆冷,脉微细欲绝或细促不整之时,也可先用灸法治厥0厥回之后或同时用其他方法治疗其导致厥的原发疾病0热厥证【原文】伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之0(350)【释义】厥:阳热内郁,不达四肢0临床见症:胸腹灼热,口干舌红,尿赤,脉滑数0病机:里热炽盛,遏阳外达方药:白虎汤[重点提示]一、本证属阳明热证,与168、169条证的无大热-恶风-恶寒-本证厥逆,都为阳郁,只是程度不同0二、本证与四逆散证均属热厥,但一属阳明热证,一属肝胃气滞0故前属清,后宜宣达0血虚寒厥证【原文】手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之0(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之0(352)1、当归四逆汤0当归三两桂枝三两,去皮芍药三两细辛三两甘草二两,炙通草二两大枣二十五枚,擘,一法十二枚上七味,以水八升,煮取三升,去滓0温服一升,日三服02、当归四逆加吴茱萸生姜汤0当归三两芍药三两甘草二两,炙通草二两大枣二十五枚,擘桂枝三两,去皮细辛三两生姜半斤,切吴茱萸二升上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案5方式与时间分配上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓.温分五服.(一方,水酒各四升)【释义】手足厥寒肝血虚少,寒凝经脉,血行不畅0脉细欲绝治则:温通经脉,养血散寒0久寒者:加温脏祛寒0【方解】1.当归四逆汤芍药通草养血通络温经散寒补益气血通利血脉2.当归四逆加吴茱萸生姜汤当归四逆汤:温阳养血通络吴茱萸、生姜:温肝散寒清酒:温通行血【按语】1.脉微欲绝,厥逆:少阴阳衰,治以四逆汤回阳救逆;本证脉细欲绝,厥逆:血虚寒厥,血行不畅,四肢失温0病重在血脉兼以血虚,与少阴阳衰脏寒不同0故治不用姜附,而用当归四逆汤温通经脉,养血散寒02.四逆之义是指主治病证四肢厥寒0寒厥证【原文】大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之0(353)【释义】大汗出、热不去、恶寒表证未罢四肢疼腹内拘急阳虚失温,阴虚失养病机:阴阳两虚兼表治则:温里回阳为先6阳明病篇第I3次课方式与时间分配【原文】大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之0(354)【释义】大汗亡阳,阳衰阴盛—厥冷,下利痰厥证【原文】病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须之,宜瓜蒂散0(355)【释义】手足厥冷:痰食结胸,阻阳外达心下满而烦痰食结于胸中及中焦,气机内外通饥不能食脉乍紧:痰结气滞,血行不畅治则:“其高者,引而越之”涌吐实邪方药:瓜蒂散(见原文166条)水厥证【原文】伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍胃中,必作利也0(356)【词解】不尔:不这样0水渍胃中:水饮浸渍下入大肠0【释义】厥:水饮内停,阻阳外达心下悸:水气凌心病机:水停胃中方药:茯苓甘草汤(见原文73条)误治:治厥后变证——下利——水饮下渍肠道上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案7方式与时间分配痰热厥证【原文】伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之0(357)麻黄二两半(去节)升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)石膏六铢(碎,绵裹)白术六铢干姜六铢上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升去滓0分温三服0相去如炊三斗米顷,令尽0汗出愈0【词解】下部脉:指尺部脉0【释义】伤寒六七日,当解表,误下导致:喉咽不利:热邪闭阻于咽喉表邪陷于上,胸肺郁热唾脓血:热伤肺络寸脉沉迟:阳郁阻脉泄利不止:脾虚寒湿下注上阳郁不达里阳伤于下,脾肠虚寒手足厥逆下阳虚失温下部脉不至:阴阳两虚病机:上热下寒,虚实夹杂,气血两伤0治则:清上温下,扶正益阴,发越郁阳0方药分析:麻黄、升麻:发越郁阳清热滋阴,治喉痹脓血茯苓、桂枝、白术温补脾阳,治泄利不止方药十四味,寒热并用,主次分明;攻补兼施,井然有序0体现了仲景虽用药以精简为要组方,对复杂病情亦多投以诸证并治的法则08阳明病篇第13次课方式与时间分配麻黄升麻汤方药分析:麻黄升麻汤有14味药,寒温补泻俱备,确是一个复杂而不易理解的方剂,历来对本方颇多疑问,甚至加以否定0(一)结合方中药物的剂量(便于比较均折合成铢)进行分析:方中麻黄的用量最大(60铢),其次为升麻、当归(各30铢),再其次为知母、黄芩、玉竹(各18铢)0以上6味药的用量较大,为以下8味药用量的10倍、5倍或3倍,可以认为是本方的主药0以下8味药(芍药、天门干姜)的用量各为6铢,可以看作是较为次要的药物0(二)根据药物的作用分析:6味主药的作用:宣通肺气(麻黄),排除脓痰(当归、麻黄),清热解毒养阴(升麻、知母、黄芩、玉竹)0针对本证的主要病变08味次要药物的作用是从多方面起辅助作用:甘温益气、辛散痰液(甘草、干姜);健脾通阳、化痰饮(桂枝、茯苓、白术、甘草);辅助清热解毒养阴(石膏、芍药、天门冬)0【按语】本证为肺热肠寒,与厥阴肝火失布之上热下寒证不同,故亦为辨证之类似证为第三节辨下利一、下利辨治欲作自利(下利的基本见症)【原文】伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣(趋)少腹者,此欲自利也0(厥阴病篇第358条)【释义】本条原文指出下利之前的常见的临床表现,提出肠胃气机向下的一般病机,并无寒热虚实的辨证指向0作为下利辨治的开始0寒热虚实错杂下利【原文】伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之0(359)干姜黄芩黄连人参各三两上四味,以水六升,煮取三升,去滓0分温再服0【词解】寒格:下热与下寒相格拒0【释义】上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案9方式与时间分配伤寒本自寒下:本有虚寒下利又患伤寒治则:温里解表法医生误吐下变证:表热内陷于上致寒格里阳更伤于下吐加重(食入口即吐):热在上气逆不降0下利更甚:脾阳更虚,失运湿停0方药分析:干姜温补脾阳治下寒人参煎服法:只煎一次,取轻清之气,使药力分走上下,清除寒热格拒0【按语】一、本方与黄连汤均治脾胃升降失常,寒热上下格拒的上热下寒证0区别点:黄连汤证是自然病变以致呕吐、腹痛为主症;本证误吐下,误治转变,以食入口即吐为急0故前者治缓,用药亦多;后者症急,骤变而来,用药简而专,突出急急救误的治疗思路0二、本方现代临床常用治消化系疾病:胃炎,胃痛,呕吐,痢疾等0三、本方证重在胃、肠,虽寒热错杂,但与且失敷布,肝火上炎之厥阴病不同,故作为类似证以示辨证0通脉四逆汤证【原文】下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之0(370)【释义】下利清谷脾肾阳虚——少阴寒化证——真寒厥阴寒内盛,格阳于外,虚阳外浮——假热治则:破阴回阳,通达内外方药:通脉四逆汤白头翁汤证【原文】热利下重者,白头翁汤主之0(371)阳明病篇第I3次课方式与时间分配白头翁三两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升0不愈,更服一升0下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之0(373)【词解】下重:里急后重【释义】热利:属热性下利0下重:肝失疏泄,热盛气滞,下通大肠0欲饮水:热盛灼津0临床常见症:下利脓血,红多白少,甚纯下血,腹痛里急,发热口渴,肛门灼热,尿赤苔黄,脉弦数0病机:肝失疏泄,下通大肠,湿热火毒,壅滞肠道0治则:清肝泄热解毒止利方药分析:入肝清热,解毒止利秦皮[重点提示]一、本方为治厥阴热利主方,临床多用治热毒菌痢0二、本方与葛根芩连汤、黄芩汤均为《伤寒论》治热性下利方药,但临床应用当须明辨:葛根芩连汤证为下利兼表证,治则为解表清里,方药用葛根加芩,连,黄芩汤证为少阳胆热迫肠,故治以清胆热止利法,本证为厥阴热利,治以清热凉肝法,在临床,三方证当合参,灵活运用加减0严重虚寒下利兼表证【原文】下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表0温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤0(372)【释义】下利:腹胀满:脾肾阳虚,运化失职,清阳不升,浊阴中阻身体疼痛:表邪治则:先温里,后解表方药:温里四逆汤解表桂枝汤桂枝汤解肌祛风、调和营卫,治表虚证主方0相对麻黄汤药性较缓,本条证见脾肾阳虚,如运用不当,缓和的桂枝汤也会导致攻剂的相同结果0强调先温里的重IO上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配小承气汤证【原文】下利澹语者,有燥屎也,宜小承气汤0(374)【释义】燥屎治则:泻热通便方药:小承气汤下利后余热证【原文】下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤0(375)【释义】下利后——提示厥阴热利0(如白头翁汤证)为虚烦:无形邪热循经扰胸按之心下濡下利后更烦:提示下注之火已除,上炎之热未清0病机:热利初愈,余热循经扰于胸膈0治则:清宣郁热0方药:栀子豉汤0【按语】太阳变证虚烦证(76~81条条文)是太阳病误吐下后,热陷胸膈0本证为厥阴热利初愈,余热未清,循经上扰胸,病因不一,病机同,治亦同0二、下利辨脉【原文】下利有微热而渴,脉弱者,今(即将)自愈0(360)下利脉数,有微热汗出,今自愈0设复紧,为未解0(361)下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死0少阴负跌阳者,为顺也0(362)下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清(囿)脓血0(363)下利,脉沉弦者,下重也0脉大者,为未止0脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死0(365)下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也0(366)下利脉数而渴者,今(即将)自愈0设不差,必清脓血,以有热故也0(367)下利后,脉绝,手足厥冷,晔时(一昼夜)脉还,手足温者生0脉不还者死0(368)阳明病篇第13次课方式与时间分配伤寒下利日十余行,脉反实者,死0(369)【词解】郁冒:心胸烦闷,头晕目眩0郁冒:郁冒是一组症状,大多同时出现,也可能单独出现0郁,心胸烦闷0冒,轻则头晕目眩,重则晕厥0是阳气不能充分上荣所致0汗出是营卫气血流行通畅的一种标识,郁冒之轻者,得气机通畅而解0重者需经重剂温阳益气救治,才能恢复0戴阳:因虚阳上浮而出现两颧殷红0【释义】(一)数脉,4条:①下利脉数有微热汗出,是邪热渐退,故将自愈0②下利寸脉浮数、尺中涩是热邪较盛,正气不足,故可能下脓血0③下利脉微(形容词,稍见)弱数是重证已有好转,出现邪退正虚,略有余热,故称虽发热,不死0④下利脉数而渴是寒利化热之象,故称将愈0(二)弱脉,2条:①下利脉弱,同时有微热而渴,提示正气虽虚,但阳气渐复,阴寒已退,属恢复期故将自愈0②下利脉微(形容词,稍见)弱数是重证已有好转,参见上文数脉之三0(三)涩脉,1条:提示正气不足,参见上文数脉之二0(四)紧脉,1条:下利而见紧脉,提示内有寒实病邪停留0参见少阴病篇第287条0(五)实脉,1条:实脉而见于下利日十余行的患者,则为正虚邪盛,故预后严重0(六)大脉,1条:下利脉大提示邪气尚盛0(七)沉弦脉,1条:下利脉沉弦提示里有结聚,故见下重0(八)沉迟脉,1条:下利清谷而脉见沉迟,则为比较严重的里虚寒证,可能(九)脉绝,2条:均提示病人气血阴阳之严重衰竭,但仍应积极救治,仲景往往用灸法及药物持续救治一昼夜以上,有脉搏恢复、手足厥冷回暖而生还者0第四节辨呕与啰一、呕吐辨治【原文】呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈0(376)呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之0(377)干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之0(378)吴茱萸汤方:吴茱萸一升汤洗七遍人参三两大枣十二枚擘生姜六两切上海中医药大学伤寒论教研室《伤寒论选读》教案方式与时间分配上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服0呕而发热者,小柴胡汤主之0(379)小柴胡汤方:柴胡八两黄芩三两人参三两甘草三两炙生姜三两切半夏半升洗大枣十二枚擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,更煎取三升,温服一升,日三服0【释义】(一)原文第376条提出因内痈(主要是肺痈)所致的呕吐脓液,其治法应以清热解毒排脓为主,不可止呕0(二)原文第377条,呕吐脉弱而厥,已属寒盛阳虚重证,三阴病小便利也多属阳虚,微热即使不是假热,也不能否定病证基本属于虚寒0呕吐已非主症,当然不能止呕,宜用四逆汤回阳救逆,不可因呕而身有微热而误用清热止呕之剂0(三)原文第378条提出两个主要见症,干呕吐涎沫是胃气虚寒的表现,呕吐伴头痛是肝气犯胃的表现0二者在病机上有联系,肝气横逆容易犯胃,胃气虚寒容易导致肝气来犯0辨证必须注意,如头痛与干呕确有密切联系,则提示这种呕吐的根本原因不在胃而在肝0辨治应仔细慎重0治疗本证一般适用吴茱萸汤温胃和胃、暖肝疏肝、和中益气0《伤寒论》中共有三条吴茱萸汤证的条文,其证治重点同中有异,简析如下:阳明病篇第243条重在呕吐,用吴茱萸汤温胃和中止呕0少阴病篇第309条重在吐利并作,且有四肢逆冷,用吴茱萸汤温胃和中以治吐利,又能疏理肝气以治四肢逆冷0本条不仅治呕,重点在于理气血以治头痛0(四)原文第379条提出呕而发热两个见症0呕而发热基本属于热性呕吐,而以少阳呕吐的可能性最大,因为如在太阳,见发热而呕,便有由表入里的可能;如在阳明则发热而呕提示实热结聚尚浅,故而选用小柴胡汤清解少阳以治呕0这也符合‘伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉