长中大黄帝内经选读教案第6单元 百病始生

第六单元：百病始生【教学要求】1．掌握《内经》关于发病的基本观点以及积的病因病机。熟悉病因与发病部位的关系，外邪致病的传变规律。2．掌握阳气的生理及主要病理，阳气与阴精的关系。了争饮食五味过用对五脏的危害。3．熟悉五脏疾病的传变规律。4．掌握“百病生于气”的病机。5．掌握阴阳盛衰失调的病机。6．掌握病机十九条。熟悉病机十九条对临床的启迪意义。7．熟悉上、中、下三气不足的病变。8．理解发病与体质的关系。【教学内容】1．病因与发病部位的关系。2．“两虚相得，乃客其形”的外感发病的机理及外邪致病的传变规律。3．出血部位与所伤络脉的关系。4．积的病因病机及其临床指导意义。5．阳气的生理功能。6．阳气的病理：阳失卫外，感受外邪；阳亢精绝；阳气厥逆；阳气偏沮；阳气内盛；阳气郁遏；阳气阻隔；病久传化。7．阳气和阴精的关系。8．饮食五味过用对五脏的危害。9．五脏疾病的传变规律。10．“百病生于气”的病机。11．阴阳虚实盛衰的病机。12．病机十九条及其临床指导意义。13．上、中、下三气不足的病变。14．发病与体质的关系。【教学时数】16学时。（2学时）第六单元：百病始生百病，多种疾病；始生，开始发生。《灵枢》有“百病始生”篇名。本单元主要讨论疾病发生、发展变化的机理，包括病因、发病、病机和传变等内容。《灵枢·百病始生》百病，泛指多种疾病。始生，开始发生。本篇是《内经》中讨论发病为主的专篇。文中对于内伤外感诸病发生的原因，病邪伤人的途径、部位，疾病传变机理及其见证和治疗原则均进行了阐述，故篇名为百病始生。授课时数：2学时学习要求：1、掌握关于发病的基本观点。２、掌握积的病因病机。３、熟悉病因与发病部位的关系。４、熟悉外邪致病的传变规律。原文601黄帝问于岐伯曰：夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤藏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类，愿闻其会。岐伯曰：三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。至于其淫泆，不可胜数。（一级）(1)清湿：清，通“凊”，寒也。清湿，指寒湿，指地之寒湿邪气。(2)喜怒不节：此处泛指七情不和。(3)三部之气：即伤于上部的风雨，伤于下部的清湿，伤于五脏的喜怒邪气(4)袭虚：乘虚侵袭。(5)淫泆：浸淫传布。淫，浸淫。泆，同溢，有扩散之意。[分析]本篇概述了疾病发生的原因及发病规律。“三部之气，所伤异类”[医案举例]叶天士医案原文601黄帝曰：余固不能数，故问先师，愿卒闻其道。岐伯曰：风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成，气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员。（一级）[注释](1)余固不能数：固，确实。固不能数，意为邪气在题内的浸淫传布三，变化多端确实数不尽。(2)盖无虚：盖，由于。盖无虚，由于正气不虚。(3)虚邪之风：致病的异常气候。[分析]论述了外感病的发生机理，强调正气在发病中的重要作用。原文602是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉。在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经。在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于输。在输之时，六经不通。四肢则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之脉时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化；多热则溏出糜。留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉．稽留而不去，息而成积．或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论．[注释]1、淅然：形容怕冷的样子。2、其痛之时息：指疼痛时作时止。3、大经乃代：指邪气由络脉深入经脉，经脉接替络脉受邪。大经，指经脉，与络脉相对而言。4、洒淅喜惊：指恶寒怕冷,精神惊恐不安之状。[自学指导]本段原文论述了外感虚邪贼风所致疾病的一般传变规律。原文６０３（三级原文）黄帝曰：积之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则（月真）胀，（月真）胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。[注释]１、厥乃成积：厥，厥逆。寒邪厥逆于上，气血郁滞不行，日久渐成积。２、厥气生足悗：寒逆之气起于足悗。悗，同“闷”。足悗，指足部痠痛，活动不利.肠外之汁沫迫聚不得散：汁沫，津液。迫聚，迫使其凝聚。全句意谓寒邪上逆，迫使肠外的津液凝聚，形成痰湿。阳络、阴络：在上在表的络脉为阳络；在下在里的络脉为阴络。5、血外溢则衄血：阳络损伤则血溢于外,出现各种衄血症状。衄血，指皮肤及五官七窍的出血。如鼻衄、舌衄、肌衄、齿衄等。6、血内溢则后血：肠腔里面的络脉损伤，血溢于肠道之内，而为便血之症状。后血，指大便出血。[自学指导]原文举例说明了积证的病因和病机。病因：如外感寒邪、饮食不节、用力过度、起居不慎、七情失调等。病机：“寒凝、气滞、血瘀、津停”。原文604（三级）黄帝曰：其生于阴者，奈何？岐伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风，伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。此内外三部之所生病者也。黄帝曰：善。治之奈何？岐伯答曰：察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。[自学指导]本段论述了五脏病的常见病因及诊治原则。[小结]“三部之气，所伤异类。”、疾病的发生的机理。必须具备两个因素：一是正气虚弱，一是邪气侵袭。原文论述了外感虚邪贼风所致疾病的一般传变规律。积证病因病机：病因：如外感寒邪、饮食不节、用力过度、起居不慎、七情失调等。病机：“寒凝、气滞、血瘀、津停”。五脏病的常见病因及诊治原则。[思考题]1、如何理解《灵枢·百病始生》中的“三部之气，所伤异类”？2、结合《灵枢·百病始生》篇谈谈正气和邪气发病过程中的关系，有何指导意义？3、根据《灵枢·百病始生》篇，试述虚邪贼风侵入人体后由浅入深的传变次第、所出现的症状及对临床的指导意义。4、结合《灵枢·百病始生》，简述积证的病因病机。（2学时）《素问•生气通天论》[篇解]生气，即构成人体和维持人体生命活动的阴阳二气。通，有相应、贯通之意。天，指自然界。由于本篇阐发了人身阴阳二气与自然界相应贯通之理，故篇名“生气通天论”。正如高世拭《素问直解》言：“生阳之气，本于阴精，互相资益，以明阴阳之气，皆为生气可以上通天地。”[学习要求]1、掌握人体阳气的生理、病理及其临床意义，阳气与阴精的相互关系。2、深入理解阴阳之气相对宁静、协调以及重视阳气作用的观点。3、掌握煎厥、薄厥的病因病机和临床表现，熟悉风、寒、暑湿外感邪气致病特征。4、理解“生气通天”的意义。5、理解饮食五味对人的双重作用，以及五味偏嗜致病的机理。6、熟记“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，┉┉┉┉┉┉寒薄为，郁乃痤。”原文。授课时数：共5学时原文605（三级）黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也，此因时之序。故圣人传精神，服天气，而通神明，失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。[注释]1、通天：意为人与自然界息息相应。2、其生五：意为阴阳二气衍生木、火、土、金、水五行。其，此指阴阳。3、其气三：指阴阳二气各分为三，即三阴三阳之气。4、因时之序：顺应四时阴阳变化之序。5、传精神：即精神专一。《内经辨言》：“传，读为抟，聚也。”6、服天气：顺应自然界阴阳之气的变化。服，顺也。8、通神明：达到天人阴阳变化协调统一。神明，指阴阳的变化。9、卫气散解：卫气，阳气的变文。散解，同义复词，耗散之意。[自学指导]本段原文提示了“生气通天”的论断。一、生命源于自然界的阴阳二气。“生之本，本于阴阳”二、生命活动与自然界阴阳二气相通应。原文606（一级）阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。[注释](1)失其所：所，处所。失其所，即阳气失去了它的处所，意为阳气功能失常。(2)折寿而不彰：指人的寿命夭折而不彰著于世。（不知不觉中减少人的寿命。）折，损也，有减少之意。不彰，不显著。[分析]一本段说明了阳气在人体中的重要作用。二、论述了阳气的功能。三、阳气失其所则折寿的缘由：原文606（一级）因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。[注释]1、因：病因。2、运枢：转动的门轴。3、起居如惊：言生活作息没有正常的规律。4、神气乃浮：指阳气开合失序而浮散损伤。5、烦则喘喝：指暑热内盛导致烦躁，喘声喝喝。6、静则多言：指暑热伤及心神所致的神昏、多言。7、体若燔炭，汗出而散：身体发热如燃烧之炭火，如有汗出，则热随汗而外散。8、首如裹：指头部沉重不爽，如有物包蒙。9、攘(Rǎng壤)：消除，去除。10、大筋(ruǎn软)短，小筋弛长：此为互文，意为大筋、小筋或者收缩拘急，或者松弛变长。11、气：指风气。12、四维相代：意为寒、暑、湿、气(风)四种邪气更替伤人。[分析]论述了阳气不足，感受四时邪气，所导致的病证。1、感受寒邪2、感受暑邪（1）阳暑（2）阴暑3、感受湿邪4、感受风邪[病案举例]《李今庸临床经验辑要》《黄帝医术临证切要》[小结]１、“生气通天”的意义。２、阳气的重要性，阳气的功能。“是故阳因而上，卫外者也。”３、阳气不足，感受四时邪气，所导致的病证。（2学时）原文606（一级）阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。（一级）[注释]1、烦劳则张：烦劳，同义复词，即过劳。2、辟积：衣服上的褶子，引申为重复。3、煎厥：古病名。阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢，逢夏季之盛阳，亢阳无制所致阳气上逆昏厥的病症。4、溃溃乎若坏都：溃溃，形容河堤决口的样子。5、汩汩(gǔ古)：水势急流的样子。6、形气绝：马莳注：“形气经络，阻绝不通。”脏腑经络之气阻绝不通。7、菀(音同玉)：通“郁”，郁结。血液郁积于头部。8、薄厥：古病名。指因大怒而气血上冲，脏腑经脉之气阻绝不通所导致的昏厥病证。“薄”，通“迫”，逼迫。“薄”，通“暴”，突然。。9、纵：弛缓不收。10、其若不容：指肢体不能随意运动。若，乃。“容”，通“用”。11、汗出偏沮(jǔ举)：意为应汗出而半身无汗。沮，阻止。12、偏枯：半身不遂，偏瘫。[分析]一、论述煎厥的病因病机、症状特点。后世医家发挥：陈修圆《医学实在易》：《景岳全书》叶天士二、论述薄厥的病因病机、症状特点。后世医家发挥：陈修圆《医学实在易》三、论述了汗出偏沮致偏枯的机理。医案：《黄帝医术临证切要》论述了“高梁之变，足生大丁”。五、论述痤疿皶的病因病机。原文606（二级）阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。陷脉为瘘，留连肉腠。俞气化薄，传为善畏，及为惊骇。营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当写，不亟正治，粗乃败之。[注释]1、精则养神，柔则养筋：互文，即阳气清静柔和则养神养筋。精，清也，清静之意。2、开阖不得：谓腠理汗孔开合失序。3、大偻：腰背和下肢弯曲而不能直起之病。4、瘘：疮疡溃破日久不愈，漏下脓水的瘘管。5、俞气化薄：邪气从腧穴传入而内迫五脏。6、传为善畏，及为惊骇：发展为易恐及惊骇的病证。7、营气不从，逆于肉里，乃生痈肿：《类经·疾病类》：“邪气陷脉，则营气不从，营行脉中也，不从则不顺，故逆于肉里，聚为痈肿也。”８、魄汗：魄通“白”，白汗，即自汗。９、穴俞以闭，发为风疟：风寒外束，阳热内郁，寒热交争，而为风疟。10、大风苛毒：泛指致病作用剧烈的外来邪气。苛，大，强，厉害。11、上下不并：指阴阳之气发生壅塞阻隔而不能互相交通。[分析]一、论述了“阳气者，精则养神，柔则养筋。”二、本段原文论述了感受寒邪的主要病理。三、论述了风邪的特点。“故风者，百病之始也”四、阳气失常病变的预后和治疗。原文606（二级）故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。反此三时，形乃困薄。[注释]1、阳气者，一日而主外：一日，白昼。此指卫气白天行于阳二十五周。2、人气：指阳气。3、气门：即汗孔。4、三时：指上文的平旦、日中、日西三个时候。5、困薄：困乏虚损之意。[分析]一、阳气的昼夜消长变化规律。[小结]一、论述煎厥、薄厥、偏枯、疔、痤、疿、皶的病因病机、症状特点。二、论述了“阳气者，精则养神，柔则养筋。”三、本段原文论述了感受寒邪的主要病理。四、论述了风邪的特点。五、阳气的昼夜消长变化规律。（2学时）原文607岐伯曰：阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤干湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必溫病。四时之气，更伤五藏。[注释]1、阴阳之要：要，关键、纲要。阴与阳关系中的关键。2、阳密乃固：意为阳气致密于外，阴精才能固守于内。3、阴气乃绝：绝，衰竭。4、阴平阳秘：阴平阳秘是互文，即阴阳平秘。平秘，平和协调。即阴阳平和协调。秘通密，致密。5、精神乃治：体内物质基础、功能活动正常。6、离决：分离决别。7、绝：竭尽。[分析]一、首先从生理、病理方面强调了阳气在阴阳平衡中的重要作用，是本篇重阳思想的再现。1、生理：“凡阴阳之要，阳密乃固”2、病理：“阳强不能密，阴气乃绝”二、从生理、病理方面强调了阴阳平衡的重要作用。1、生理：“阴平阳秘，精神乃治”2、病理：“若春无秋，若冬无夏”3、预后：“阴阳离决，精气乃绝”原文608（三级）阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。……如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。[注释]1、阴：指阴精。2、五味：五味，酸苦甘辛咸，此处泛指各种饮食物。3、五宫：五脏。4、肝气以津：以，犹乃也。津，溢也，有过盛之意。5、短肌：肌肉短缩。[分析]一、论述了“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”阴，阴精。五味，酸苦甘辛咸，此处泛指各种饮食物。言阴精的产生，本源于饮食五味。阴之五宫，伤在五味：五宫，即指五脏。五脏藏蓄阴精，故称为阴之五宫。二、关于饮食五味偏嗜伤人的一般规律。《素问•玉机真藏论》（三级）原文609五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死，此皆逆死也。一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也。[注释]1、五脏受气于其所生：受，接受。气，指病气。言五脏受病气于自己所生之脏（即子脏）。即子病传母。如心病传肝、肝病传肾等。2、传之于其所胜：把病气传至自己所克之脏。如肝病传至于脾，心病传至于肺等。3、气舍于其所生：舍，留止。其所生，指生我之脏。4、死于其所不胜：指克我之脏。[分析]本篇从五行生克制化角度提出并讨论了两种传变方式。顺传逆传人的生命体是有机联系的统一整体,其生命活动的主体五脏,在生理上相互联系、相互制约，在病理上相互影响、传移演化的。（2学时）素问•举痛论[篇解]1、举，列举。诸痛。2、举，乃“卒”之误。卒痛之意。本篇首举寒邪客于脏腑经脉所引起的多种疼痛为例，说明诊法在临床的具体运用。继则对怒、喜、悲、忧恐惊、寒、热、劳等九种病因引起正气失调的机理进行了论述。因本篇首论疼痛，故名篇。[学习要求]1、了解诸病的病因病机，以及症状表现。2、掌握“百病生于气”的观点。3、九气致病的机理、病症。授课时数：2学时原文611（一级）余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。[注释][1]百病生于气也：张介宾注：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”气，此指气机失调。[2]飧泄：新版：《针灸甲乙经》《太素》均作“食而气逆”，义得。[3]气上：肝志为怒，其脏位于膈下，大怒则扰动肝气，肝气从下向上冲逆，是谓气上。其症状是呕血，气逼血升之故；飧泄，肝气乘脾之故。[4]气缓：喜乐而气和志达，荣卫通利，是气机和缓的正常生理状态，但暴喜则可使心气过缓，以至涣散不收而为病。[5]心系急：指以心为中心及其与其他脏腑组织相联系的脉络。[6]肺布叶举：谓肺叶胀大。[7]恐则精却：谓恐惧太过则耗伤肾精。[8]气不行：《新校正》作“气下行”。高世拭注：“恐伤肾而上下不交，故气不行。不行者．不，下也。恐则气下，以此故也。”[9]寒则腠理闭，气不行，故气收：谓寒邪收引，使腠理闭塞，卫气郁滞不行，而收敛于内。[10]气泄：谓热则腠理开而汗大泄，气随汗泄。[11]外内皆越：马莳注：“夫喘则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。”[12]：气结；气机郁结。[分析]本段通过对外感邪气、情志过激、过劳等所伤病机的论述，阐发了“百病生于气”观点，提出各种致病因素只有在造成气的失调情况下才会发生疾病。一、外惑邪气所伤病机l寒则气收：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，寒性收引，阻遏阳气，在表使腠理闭塞，表现为寒热无汗；在里使阳气收敛，气机不畅，表现为腹痛等证。2．炅则气泄：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”，热邪伤人，阳气亢盛，致使腠理开，汗大泄，气随汗泄，故称气泄。二、情志所伤病机本篇提出的“九气”为病，其中情志致病占了六种，足见情志因素多使脏腑之气失调故人发病。情志是人体对外界刺激的正常反应，一般不会致病，但当情志活动过于剧烈或吹，超过了人体生理和心理的承受限度时，便会成为病因。不同的情志又有不同的致病特点，造成气的不同形式的失调。1、怒则气上：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”，暴怒伤肝，肝气上逆，血随气涌，故呕血；肝气横逆，乘袭脾土，故飧泄。2、喜则气缓：“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣”，暴喜伤心，致使心气涣散不收，精神不能集中，出现笑不休，甚则狂。3．悲则气消：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”，悲哀太过而致心系拘急，肺叶胀大而不宣降，营卫之气壅遏于上焦，气郁化热，热邪耗伤胸中气血，可致肺痿、痿躄等证。4．恐则气下：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”，卒恐伤肾，导致肾精不能随阳气上奉而下陷，久则上焦之气不通而郁闭，气不得上升则还降于下焦，致气郁于下则下焦胀满，出现遗尿、遗精、腹泻等证。5．惊则气乱：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，过度的惊吓，导致精神不能内守而动荡不安，出现痴癫、僵仆等证。6．思则气结：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，思虑过度，则志凝神聚，气留不散，久则伤脾，运化无力，出现嗜卧、胸闷、纳呆等症。三、过度劳伤病机原文曰：“劳则气耗。”“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，疲劳过度，导致肾精耗于内，阳气驰张于外，外内之气皆散越，出现喘息汗出等证，导致正气耗散。[重点难点]本篇是《内经》论述痛证及情志等致病的重要篇章，其重点与难点均在于对痛证病机和“百病生于气”的发病观的认识方面。[举例]思则气结（2学时）《素问·至真要大论》[篇解]至，极也。真，精微，精深。要，重要、切要、纲要。本篇主要讨论了五运六气方面的有关内容及六气变化所致疾病的病机、证候、诊断、治疗等，这些理论都是极其精深而重要的，故篇名为“至真要”。由于本篇范围广泛，论述精深，篇幅较长，故称为“大论”。学习要求：1、掌握病机十九条。熟悉病机十九条对临床的启迪意义。授课时数（共6学时）原文613（二级）帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。……岐伯曰：审察病机，无失气宜。此之谓也。（一级）帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。諸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液混浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。[注释]1、之化之变：同“之变化”之义，指六气的异常变化。2、锡以方士：赐予医生。锡，同赐。方士，指医生。3、余欲令要道必行：我想使这些重要的医学理论能够切实地得到推广和运用。4、桴鼓相应：桴，击鼓之槌。意为以槌击鼓，槌到鼓响。用来比喻治疗效果显著，药到病除。5、雪污：雪，洗也。6、工巧神圣：《难经·六十一难》“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”7、病机：指疾病发生、发展变化的机理。8、无失气宜：指审察病机要从六气主时出发，不要违背六气主时的规律。气宜，六气各有主时之宜，即六气主时的规律。9、诸风掉眩，皆属于肝：掉，指头或肢体动摇不定的病证。眩，头晕目眩、视物旋转的病证。“诸风掉眩，皆属于肝”句的意思是多种肢体搐动震摇、头晕目眩之风类病证，其病机多属于肝。10、收引：肢体蜷缩、屈曲不伸的症状。收，收缩。引，牵引、拘急。11、膹郁：膹，同贲，此指气逆喘急。郁，拂郁，此指胸部胀闷。“诸气膹郁，皆属于肺”句的意思是多种气逆喘急、胸部胀闷的气机方面的病证，其病机大多属于肺。12、肿满：肌肤肿胀，腹部胀满。13、瞀瘛：瞀，昏糊。瘛，抽搐。“诸热瞀瘛，皆属于火”句的意思是多种出现神识昏糊、四肢抽搐等的热类病证，其病机大多属于火。14、痒：疡也。即疮疡。15、厥固泄：厥，指手足逆冷或手足心发热的厥证。固，指二便固闭不通，即大便秘结与小便癃闭。泄，指二便泻利不禁。下，指位于下部的肝、肾、大肠、小肠、膀胱等脏腑。16、转反戾：指筋脉拘挛所致的筋脉扭转、肢体扭曲、角弓反张等多种症状。转，扭转。反，背反张。戾，身体曲而不直。17、如丧神守：犹如失去神明的主持，不能控制自身的动作。18、痉项强：痉，病名，症见筋脉拘急、身体强直、牙关紧闭等。项强，是指颈项强直、转动不灵。本句意思是多种筋脉拘急、身体强直、牙关紧闭、颈项强直等病证，其病机大都属于湿。19、逆冲上：指各种气机急促上逆的症状，如急性呕吐、吐血、呃逆等。本句意思是多种气机急促上逆的病证，如急性呕吐、呃逆、吐血、喘促等，其病机大都属于火。20、胀腹大，指腹部膨满胀大。本句意思是多种腹部膨满胀大的病证，其病机大都属于热。21、躁狂越：躁，手足躁扰、坐卧不宁。狂，神志狂乱。越，言行举止乖乱失常。本句的意思是多种躁动不安、神志狂乱的病证，其病机大都属于火。22、暴强直：暴，猝然。强直，筋脉拘挛，身体强直不能屈伸。23、病有声，鼓之如鼓：病有声，指因病发出声响的症状，此处指肠鸣。鼓之如鼓，即腹胀敲之如鼓响。本句意为多种肠鸣有声、腹部胀满、叩之如鼓的病证，其病机大都属于热邪所致。24、胕肿，痛酸惊骇：胕，通腐。腐肿，皮肉肿胀溃烂。痛酸，酸，同痠，即痠痛之意。惊骇：恐惧害怕，即惊恐不安的神志症状。本句意为多种痈肿、疼痛酸楚、惊骇不宁的病证，其病机大都属于火邪所致。25、转反戾，水液混浊：转反戾，指筋脉拘挛抽搐所致的身转侧、背反张、体屈曲的多种症状。水液，指由体内排出的各种液体，如汗、尿、痰、涕、唾、涎及白带等。水液混浊，指因热盛煎熬津液，致使尿液等液体排泄物黄赤浑浊。本句意为多种筋脉拘挛抽搐所致的肢体拘挛，甚至角弓反张，排出水液混浊的病证，其病机大都属于热邪所致。26、澄澈清冷：形容水液清稀透明而寒凉。27、暴注下迫：指急剧的腹泻，伴有里急后重。暴注，急剧的腹泻。下迫，欲便不能便，肛中窘迫疼痛，即里急后重。28、《大要》：古代医学文献。29、各司其属：掌握各种病象的病机归属。司，掌握。属，归属、隶属。即病机。30、有者求之，无者求之：有此症当推求其机理，无彼症亦应探求其因，务求与病机相契合。有者、无者，指与病机相应之症的有无。求之，探求、辨别。31、盛者责之，虚者责之：盛实者，当责究其邪气致病情况；虚弱者，当责究其正气不足的情况。盛者，邪气实；虚者，正气不足。责之，追究、分析。32、必先五胜：意为必须首先掌握自然界五运之气和人体五脏之气的偏盛偏衰。五胜，五运五行之气。（2学时）[分析]本段原文论述了十九条病机。分类：（1）属六淫病机的有12条：诸热瞀瘛诸禁鼓慄，如丧神守火诸逆冲上皆属于火诸躁狂越诸病胕肿，疼酸惊骇诸胀腹大热诸病有声，鼓之如鼓皆属于热诸转反戾，水液混浊诸呕吐酸，暴注下迫风：诸暴强直，皆属于风寒：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒湿：诸痉项强，皆属于湿（2）五脏病机有5条：诸痛痒疮，皆属于心诸风掉眩，皆属于肝诸湿肿满，皆属于脾诸气膹郁，皆属于肺诸寒收引，皆属于肾（3）上下病机有2条：诸痿喘呕，皆属于上诸厥固泄，皆属于下一、五脏病机机理“诸风掉眩，皆属于肝”这是由于肝为风木之脏，其病变多化风。肝藏血，主身之筋膜，开窍于目，其有病变则木失滋荣，伤及所合之筋、所主之目窍，则见肢体摇摆震颤、目眩头晕。“诸寒收引，皆属于肾”这是由于肾为寒水之脏，主温煦蒸腾气化，若其功能虚衰，则失其温化之职，气血凝敛，筋脉失养，故筋脉拘挛、关节屈伸不利。“诸气膹郁，皆属于肺”因肺主气，司呼吸，故气之为病，首责于肺。肺病则宣降失常，气壅郁于胸或上逆，则见呼吸喘急、胸中窒闷、痞塞不通等病证。“诸湿肿满，皆属于脾”因脾为湿土之脏，主运化水湿，主四肢，应大腹，若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，则见脘腹胀满、四肢浮肿。“诸痛痒疮，皆属于心”因为心为阳脏，在五行属火，主身之血脉，若心火亢盛，火热郁炽于血脉，则腐蚀局部肌肤，形成痈肿疮疡。二、上、下病机“诸痿喘呕，皆属于上”这是因为肺位于上焦，为心之华盖，主宣降，向全身敷布精血津液，《素问·痿论》说“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”，若肺热叶焦，津不四布，诸脏失其濡养，故发为痿证。上焦起于胃上口，胃主降浊，胃失和降，其气上逆则呕；肺失清肃，其气上逆则喘。“诸厥固泄，皆属于下”《素问·厥论》云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，《灵枢·本神》又说：“肾气虚则厥”，说明厥证与肾相关。肾、膀胱、大肠皆位于下焦，肾主前后二阴，司二便，所以肾的盛衰之变，或影响膀胱气化，或影响大肠传导，