老年共病管理指南（2023年版）解读与实践

汇报人:XXXX2026.04.29老年共病管理指南（2023年版）解读与实践CONTENTS目录01

中国老龄化背景下的老年共病现状02

老年共病的核心概念与评估体系03

老年共病管理的目标与原则04

老年共病分层管理策略CONTENTS目录05

药物治疗的优化管理06

非药物干预与生活方式调整07

家庭照护与社会支持体系08

共识实施的挑战与未来展望中国老龄化背景下的老年共病现状01中国老龄化社会现状随着社会经济发展和医疗条件进步，我国人口老龄化程度不断加深，老年人口数量持续增加，老年人健康问题日益突出。老年慢性病患病概况我国一项对20多万60岁以上老年人的调查显示，慢性病患病率高达81.1%，估算患病人数近1.8亿人。老年共病发生率数据超过1/3的65岁及以上老年人患共病，广东省65岁及以上人群中共病发生率47.5%，上海社区老年人共病比例超过70%；世界范围内193个研究的荟萃分析显示，74岁以上老年人群共病发生率达67%。老年人口增长与共病流行病学数据共病对老年人健康的多重影响01加剧健康状况恶化与功能衰退共病导致老年人身体功能下降，生活质量降低，是衰弱的关键危险因素，使老年共病患者发生认知障碍、跌倒、失能及死亡等不良健康结局的风险升高。02显著增加医疗资源消耗与经济负担老年共病患者因就诊次数及涉及门诊种类更多，医疗资源使用率和医疗花费显著增加。我国一项研究显示，61-80岁住院病例中，因共病导致实际住院费用超出DRG付费标准的占比达50.4%，次要诊断个数对住院费用有显著影响。03增加诊疗复杂性与不良事件风险共病之间或共病诊疗之间的相互影响使临床决策及干预更加复杂，老年共病患者更容易发生并发症，或共病中需要优先处理事项的顺序发生变化，尤其是住院老年共病患者，不良结局风险更高。04影响心理健康与社会功能共病带来的长期疾病困扰、治疗压力及功能下降，易导致老年人出现焦虑、抑郁等心理问题，同时也会对其社会参与和独立生活能力产生负面影响，加重家庭和社会的照护负担。我国老年共病管理的现状与挑战

老年共病发生率高，健康负担重我国60岁以上老年人慢性病患病率达81.1%，超过1/3的65岁及以上老年人患共病，上海社区老年人共病比例超过70%，74岁以上老年人群共病发生率达67%。

传统医疗模式难以应对共病复杂性以单一脏器疾病诊疗为基础的医疗模式，忽视老年患者的功能维护和实际需求，共病之间或共病诊疗之间的相互影响使临床决策及干预更加复杂。

基层老年医学服务与CGA应用不足我国老年医学在基层尚未普及，老年综合评估（CGA）未广泛开展，国外共病干预流程复杂，医务人员难以接受，缺乏适应我国国情的简明管理指导。

多重用药与医疗花费问题突出老年共病患者多重用药（同时使用≥5种药物）现象突出，增加不良药物相互作用风险；住院老年共病患者医疗花费高，61~80岁病例住院费用超出DRG付费标准的占比达50.4%。老年共病的核心概念与评估体系02老年共病的定义与分类标准老年共病的核心定义老年共病是指2种或2种以上的慢性健康问题同时发生在同一个老年人个体的情况，包括脏器疾病、精神心理问题、老年综合征等，这些问题影响个体健康状况并持续1年及以上。国际定义与内涵延伸世界卫生组织(WHO)将共病定义为长期健康问题的集合，需复杂持续干预；英国NICE指南则涵盖躯体、精神健康问题及老年综合征，强调问题间的相互影响而非因果关系。共病分类的主要类型根据疾病关联性和影响，共病可分为独立型（疾病间无显著关联）、关联型（存在固定组合或因果关系）和综合型（多系统疾病相互作用），临床需针对性制定管理策略。定义的临床实践要点共识强调共病定义需灵活掌握，重点关注健康问题是否造成持续影响，而非仅以1年时长为绝对标准，尤其适用于评估老年综合征等多因素导致的健康问题。老年综合评估（CGA）的实施方法

评估核心内容与维度老年综合评估（CGA）需全面覆盖老年人躯体健康、心理健康、社会功能及生活质量，包括疾病诊断、用药情况、营养状态、认知功能、情绪状态、活动能力、跌倒风险等多维度指标，是判断共病对老年人健康影响的有效方法。

标准化评估工具的应用推荐使用老年综合评估量表、老年抑郁量表、简易智能状态检查量表（MMSE）等标准化工具，结合病史采集、体格检查及实验室检查，系统收集数据，为后续干预提供客观依据。

动态评估与时机选择老年共病患者健康状态易受疾病进展、新发问题等因素影响，需定期（每半年）进行综合评估；当出现病情变化、环境改变或发生不良事件（如跌倒）时，应及时重新评估，确保干预措施的及时性和有效性。

多学科团队协作模式由老年医学科医生、护士、营养师、康复治疗师、心理师等组成多学科团队，基于CGA结果共同制定个体化干预方案，涵盖疾病治疗、功能维护、社会支持等方面，形成评估-决策-干预-随访的动态闭环管理。功能状态评估指标采用老年综合评估（CGA）判断共病对老年人健康状态的影响，包括功能丧失、生活质量下降等风险，是评估共病影响的有效方法。不良事件风险评估指标关注老年共病患者发生感染、跌倒、失能及死亡等不良健康结局的风险，同时考虑可能的诱发因素，以便及时采取预防措施。医疗资源使用评估指标老年共病患者因就诊次数及涉及门诊种类更多，医疗资源使用率和医疗花费相对较高，次要诊断个数对住院费用有显著影响。健康状态动态评估指标老年共病患者健康状态可处于稳定期，但需定期综合评估；当出现疾病进展、新发健康问题等情况时，需动态关注并及时评估其影响。共病对健康结局的风险评估指标动态评估的临床意义与实施频率

动态评估的核心价值动态评估能及时识别老年共病患者因疾病进展、新发健康问题或环境变化导致的健康状态改变，为调整管理策略提供依据，避免不良结局。

稳定期患者的评估频率对于健康状态稳定的老年共病患者，建议每半年进行一次综合评估，以持续监测共病对其健康状态的影响及潜在风险。

病情变化时的即时评估当患者出现疾病进展、共病中主要问题变化或新发健康问题（如感染、跌倒）时，应立即进行综合评估，重新制定管理目标与方案。

住院患者的评估特殊性住院老年共病患者易发生并发症或治疗优先级改变，需在入院时及住院期间动态评估，以应对诊疗复杂性，减少额外医疗花费。老年共病管理的目标与原则03聚焦全人整体，超越单一疾病诊疗老年共病管理目标不仅针对疾病诊疗，更需关注共病老年人的健康需求，以促进老年人功能发挥、改善生活质量为核心目标。依据个体差异制定个性化目标老年人个体差异大，需根据不同健康状态、面临的主要问题、预期生存期，结合患者本人意愿来制定共病管理目标。动态调整以适应健康状况变化管理目标需随着老年共病患者的健康状况、面临主要问题、患者意愿等因素的变化，进行及时动态调整。功能状态是衡量健康的关键标准老年人的健康差异较大，功能是衡量老年人健康与否的重要标准，管理需致力于维护和提升老年人的功能状态。以功能维护为核心的管理目标个体化与动态调整的管理原则

01基于健康状态的个体化目标制定根据老年人不同的健康状态（活力、衰弱、失能）、面临的主要问题、预期生存期，结合患者本人意愿制定共病管理目标，体现个体差异。

02多重用药的审慎评估与精简老年共病患者多重用药（同时使用≥5种药物）现象突出，需关注药物数量、适应症、相互作用及不良反应，及时纠正不合理用药，定期调整，预期生存期有限者多需药物精简。

03患者参与的共同决策机制在决策和制定干预方案过程中，同患者进行共同决策，患者的自我健康管理或积极参与可有效改善诸多慢性健康问题的结局，尊重患者本人意愿对医疗决策非常重要。

04连续动态的评估与干预闭环老年共病管理遵循评估→决策方案制定→实施→再评估的连续动态过程，当患者健康状况、面临主要问题、患者意愿等因素变化时，需及时动态调整管理目标与方案。患者参与决策的重要性提升干预方案依从性患者参与决策并制定认可的干预方案，对有效实施干预至关重要，可显著改善慢性健康问题结局。尊重患者个体意愿对于无法治愈或终末期老年共病患者，尊重本人意愿是医疗决策的关键，尤其当单病指南证据不足时。促进自我健康管理患者或照护者充分了解健康状况及诊疗方案，通过自我管理积极参与，有助于长期慢性健康问题的有效控制。动态调整管理目标结合患者意愿制定的管理目标，需随健康状况、主要问题变化进行动态调整，体现以人为本的管理理念。组建跨学科专业团队核心团队应包含老年医学科、心血管内科、内分泌科、神经内科等专科医生，以及营养师、康复治疗师、临床药师和心理医师，形成覆盖疾病诊疗、功能维护、心理支持的综合服务体系。建立标准化协作机制制定定期病例讨论会制度（如每周1次），采用老年综合评估（CGA）工具统一评估标准，明确各学科职责分工，确保诊疗方案的一致性和连续性。整合医疗与社会资源联动社区卫生服务中心、老年照护机构及家庭医生，建立双向转诊通道；利用远程医疗平台实现跨机构协作，为失能或行动不便老人提供上门评估与干预服务。动态评估与持续改进每3-6个月对患者健康状况进行再评估，根据共病进展、功能变化及患者意愿调整治疗方案；通过患者满意度调查和不良事件分析，优化团队协作流程。多学科团队协作的实施路径老年共病分层管理策略04活力老年人的管理目标与干预措施

管理目标：规范疾病治疗与预防进展针对活力老年人，共病管理目标在于规范治疗慢性疾病，预防疾病发展及并发症发生，识别并干预多重用药等问题，通过健康的生活方式持续维护功能发挥。

干预措施：多重用药管理与精简老年共病患者往往服用多种药物，需要关注多重用药带来的不良影响，及时纠正不合理用药，定期进行用药调整。建议每3个月与医生核对用药清单，停用非必要药物。

干预措施：健康生活方式维护通过营养定制化（如糖尿病合并肾病患者需低糖低蛋白饮食）、运动"量体裁衣"（如冠心病患者适合快走、太极拳，心率控制在110次/分钟以内）等生活方式调整，持续维护功能发挥。

干预措施：定期综合评估与动态监测老年共病患者的健康状态可处于稳定期，但仍需要定期做综合评估。建议每半年进行一次老年综合评估（CGA），动态关注疾病进展、共病中主要问题的变化及新发健康问题。衰弱老年人的功能维护方案慢性疾病稳定化管理针对衰弱老年人，共病管理目标宜为稳定慢性疾病，避免过度追求单一疾病的严格达标，以减少治疗相关风险。整合照护措施的实施采取整合照护措施，由多学科团队协作，全面关注老年人的医疗、护理、康复等多方面需求，提升照护的整体性和连续性。适宜运动锻炼的开展结合老年人身体状况，制定个性化运动方案，如太极拳、散步等，以增强肌力、改善平衡能力，维护内在能力。营养支持的强化关注老年人营养状况，提供合理的营养支持，如增加蛋白质、钙和维生素D的摄入，预防营养不良，延缓衰弱进展。延缓失能进展的策略通过综合干预，促进功能发挥，延缓向失能进展，提高衰弱老年人的生活质量，减轻家庭和社会照护负担。失能老年人的症状控制与照护支持疾病稳定与症状控制目标

针对失能且不可逆转的老年人，共病管理目标宜为尽可能稳定疾病，控制症状，如慢性疼痛、呼吸困难等，以减轻患者痛苦。照护支持与残存功能维护

给予照护支持，维持其残存功能，尊重患者意愿，保持有尊严的生活，关注老年人日常生活能力的维持与提升。安宁疗护需求评估与实施

对于预期生存期有限的老年患者，建议评估安宁疗护需求，提供包括疼痛管理、心理支持等在内的综合照护服务。终末期患者的安宁疗护需求评估

安宁疗护需求评估的核心原则对于预期生存期有限的老年终末期患者，安宁疗护需求评估应尊重患者意愿，以控制症状、维持残存功能、保持有尊严的生活为核心目标。

生理需求评估要点重点评估疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等躯体症状的严重程度及对生活质量的影响，同时关注营养状况、睡眠质量和基本生活自理能力。

心理与精神需求评估评估患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题，以及对死亡的态度、人生意义的追寻等精神层面需求，需结合家属反馈综合判断。

社会支持与照护需求评估包括家庭照护能力、经济负担、社会资源可及性等，识别患者及家属在照护过程中面临的实际困难，制定针对性支持方案。药物治疗的优化管理05多重用药的风险评估与精简策略

老年共病患者多重用药现状我国老年共病患者多重用药（同时使用≥5种药物）现象突出，发生不良药物相互作用的风险较大。

多重用药风险评估要点医务人员需关注老年共病患者的用药情况，包括药物的数量、适应症、相互作用及不良反应等，以便及时调整药物治疗方案。

药物精简原则与实施对于预期生存期有限的老年共病患者，多需进行药物精简。在保证疗效的前提下，尽量减少用药种类和数量，降低药物不良反应的风险。

定期用药审核与调整老年共病患者的管理是一个连续动态的过程，需定期对老年人的用药情况进行评估审核，及时发现并解决潜在的药物问题，纠正不合理用药。多重用药风险现状我国老年共病患者多重用药（同时使用≥5种药物）现象突出，发生不良药物相互作用的风险较大，需重点关注。药物相互作用类型与危害多种药物同时使用可能引发副作用叠加（如降压药与止痛药同服可能导致低血压），还可能降低药效，增加治疗风险。防范措施：定期用药评估与调整医务人员需关注老年共病患者的用药情况，包括药物的数量、适应症、相互作用及不良反应等，定期进行用药调整，及时纠正不合理用药。特殊人群用药管理对于预期生存期有限的老年共病患者，多需进行药物精简，避免因过度用药带来的不良影响，保障患者安全。药物相互作用的识别与防范特殊药物的临床应用注意事项

01中药及中药制剂的辨证论治与安全使用中药及中药制剂在老年共病治疗中可发挥整体调节、多靶点治疗的优势，但应注意辨证论治和用药安全，避免与西药产生不良相互作用。

02营养补充剂的合理选用与监测老年共病患者可能存在营养不良，适当使用营养补充剂有助于改善营养状况，但需在医生指导下使用，定期监测营养指标及肝肾功能。

03疫苗接种的重要性与适宜人群老年人免疫力较低，接种流感、肺炎等疫苗可预防严重疾病发生，共病患者应优先评估接种需求，排除禁忌症后及时接种。

04精神心理药物的谨慎使用与不良反应防范抗抑郁药、抗焦虑药等在老年共病治疗中有一定应用，需严格把握用药指征，从小剂量开始，密切观察镇静、跌倒等副作用。定期用药审核的流程与方法

用药清单梳理与核对每3个月与医生共同核对老年共病患者的用药清单，包括处方药、非处方药及保健品，确保药物种类与剂量的准确性，及时停用非必要药物，如长期服用的可能增加跌倒风险的安眠药。

药物相互作用与不良反应评估重点关注老年共病患者多重用药（同时使用≥5种药物）情况，评估药物间潜在相互作用，如降压药与止痛药同服可能导致的低血压风险，并密切监测用药后的不良反应，如头晕、皮疹等新症状。

治疗目标与用药必要性再评估结合患者健康状态、预期生存期及治疗目标，重新评估用药必要性。例如，对晚期肿瘤合并高血压患者，应以控制疼痛、维持基本血压稳定为主，而非追求血压绝对达标，必要时进行药物精简。

个体化用药方案动态调整根据老年综合评估（CGA）结果及患者健康状况变化，动态调整个体化用药方案。对于衰弱或失能老年人，优先考虑药物安全性及耐受性，选择疗效确切、副作用小的药物，避免过度治疗。非药物干预与生活方式调整06营养支持的个体化方案制定

基于疾病组合的营养需求调整针对糖尿病合并肾病患者，需制定低糖低蛋白饮食方案，严格控制碳水化合物摄入并选择优质蛋白；骨质疏松患者则应增加钙和维生素D的摄入，以维持骨密度。

结合老年综合评估（CGA）结果通过CGA评估老年人的营养状况、吞咽功能、消化吸收能力等，如存在营养不良或吞咽困难，需调整食物质地（如软食、流质）或添加营养补充剂，确保营养摄入的安全性和有效性。

多学科团队协作制定食谱建议由营养科医生、临床医师、护理人员等组成多学科团队，结合患者共病情况、用药反应及饮食习惯，共同制定个性化食谱，平衡营养需求与疾病治疗的兼容性。

动态监测与方案调整定期监测患者体重、血糖、肝肾功能等指标，每3个月根据健康状态变化（如疾病进展、新发并发症）调整营养方案，避免过度营养或营养不足对共病管理的不良影响。适老化运动康复计划设计

运动方案制定原则根据老年人身体状况和运动能力，制定个性化运动方案，如冠心病患者适合快走、太极拳，心率控制在110次/分钟以内。

常见疾病运动建议关节炎老人可进行坐姿抬腿锻炼肌力；活力老年人可通过健康生活方式持续维护功能发挥，预防疾病进展及并发症。

运动康复注意事项运动康复需结合适宜的运动锻炼，避免过度运动导致身体损伤，同时需动态关注老年人健康状态变化，及时调整运动计划。老年综合征的综合管理策略老年综合征的识别与评估老年综合征是衰老、疾病、社会支持等多因素导致的“多因一果”健康问题，如衰弱、营养不良、慢性疼痛等。需通过老年综合评估（CGA）识别，判断其对老年人功能状态、生活质量及医疗决策的影响。多学科团队协作干预老年医学多学科团队是管理核心，整合医疗、护理、营养、康复等专业力量。针对老年综合征制定个性化方案，如对衰弱老人采取运动锻炼与营养支持结合的干预，延缓功能下降。动态监测与持续管理老年共病患者健康状态易受疾病进展、新发问题等影响，需定期综合评估。当出现共病主要问题变化时，及时调整老年综合征管理策略，形成“评估-干预-再评估”的动态闭环。结合共病管理目标分层施策根据老年共病患者健康状态分层管理：活力老人以预防综合征发生为主；衰弱老人注重功能维护，延缓失能；失能老人则以控制症状、维持残存功能及提升生活质量为核心。心理干预缓解负面情绪通过心理咨询、疏导等方式，帮助老年共病患者缓解焦虑、抑郁等心理问题，改善因疾病负担导致的情绪障碍，提升生活质量。认知行为疗法改善行为问题采用认知重构、行为训练等方法，针对老年患者的认知障碍和行为问题进行干预，如记忆力减退、执行功能下降等，促进认知功能改善。社会支持减轻心理压力鼓励家属、社区等提供情感支持，通过陪伴、交流等方式减少老年患者的孤独感，降低心理压力对认知功能的负面影响。认知训练延缓功能衰退开展针对性的认知训练活动，如记忆游戏、逻辑思维练习等，结合老年综合评估（CGA）结果，帮助维护和改善老年共病患者的认知功能，延缓衰退进程。心理干预与认知功能维护家庭照护与社会支持体系07家属照护技能培训要点用药监督三查法查时间：确保老年人按时服药，避免漏服或误服；查反应：密切观察用药后是否出现头晕、皮疹等新症状，及时发现不良反应；查剩余量：定期检查药品剩余量，避免重复服用或因药品不足导致漏服。就诊前准备"问题清单"协助老年人罗列近期最困扰的3个健康问题，如夜间起夜多、走路气喘等，以便在就诊时能清晰、高效地向医生传达，提高就医效率和诊疗针对性。心理支持四句话主动倾听："您觉得哪里不舒服？"；给予安全感："这个检查我们陪您一起去。"；正向鼓励："今天血压控制得不错！"；情感关怀："想吃点什么？我给您做。"智能医疗工具的应用实践

智能药盒：用药管理新方式智能药盒可自动提醒服药时间，精准记录漏服情况，有效降低老年共病患者因记忆问题导致的用药差错风险，为规范用药提供有力保障。

远程问诊：便捷复诊新途径通过医院官方APP进行远程问诊，老年共病患者可实现复诊调药，减少往返医院的奔波劳顿，尤其适合行动不便或居住偏远的患者，提升就医便利性。

可穿戴设备：健康监测新手段可穿戴设备能够实时监测老年共病患者的心率、血氧等关键健康指标，一旦出现异常数据，可自动推送至家属手机，便于及时发现健康风险并采取干预措施。多学科团队协作机制构建整合社区卫生服务中心、老年医学科、康复科、营养科等专业力量，组建老年共病管理多学科团队，定期开展病例讨论，制定个体化综合干预方案，提升社区诊疗服务的专业性和全面性。社区与家庭医生签约服务深化推广社区家庭医生签约服务，由固定家庭医生对老年共病患者进行健康状况动态监测、用药指导及转诊协调，建立“健康管家