中国真菌性皮肤病诊疗指南（2026版）

中国真菌性皮肤病诊疗指南（2026版）随着生态环境的变化、免疫抑制人群的增加以及真菌耐药性的演变，真菌性皮肤病的临床表现与诊疗策略在近年来呈现出新的特点。为了进一步规范我国临床医师对真菌性皮肤病的诊断与治疗，提高治愈率，降低复发率，并保障用药安全，特制定本指南。本指南基于循证医学原则，结合国内外最新研究进展及我国临床实践现状，对常见及部分罕见真菌性皮肤病的病原学、流行病学、诊断方法及治疗策略进行了全面更新与阐述。一、病原学与流行病学特征真菌性皮肤病是由致病真菌感染皮肤、毛发、指甲等浅表组织引起的感染性疾病，是临床上最常见的皮肤病之一。根据病原菌的生物特性及感染部位，主要分为浅部真菌病和皮下组织真菌病，其中浅部真菌病占绝大多数。1.1主要病原菌分类我国真菌性皮肤病的致病菌谱具有一定的地域特征，但总体上以皮肤癣菌为主。皮肤癣菌：是浅部真菌病最主要的致病菌，主要包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌、犬小孢子菌等。其中，红色毛癣菌在我国的分离率长期居于首位，且该菌种容易引起难治性的甲真菌病和广泛性体癣。酵母菌：以念珠菌属为主，如白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等，常引起皮肤皱褶处感染、甲真菌病（特别是念珠菌性甲感染）以及黏膜感染。马拉色菌也是重要致病菌，可引起花斑癣、马拉色菌毛囊炎及脂溢性皮炎。非皮肤癣菌性霉菌：如曲霉、镰刀菌、申克孢子丝菌等，多引起继发性感染或皮下组织真菌病，近年来在免疫正常人群中的检出率略有上升。1.2流行病学趋势当前，我国真菌性皮肤病的流行病学呈现出“一升一降一扩大”的趋势。发病率上升：随着人口老龄化、糖尿病等慢性代谢性疾病发病率的增加，以及广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，真菌感染的发病率逐年攀升。病原菌谱变迁：虽然红色毛癣菌仍占主导，但须癣毛癣菌的比例在部分地区有所上升，且趾间型足癣中念珠菌的比例有所增加。感染范围扩大：随着宠物饲养的普及，动物源性真菌（如犬小孢子菌）感染在儿童及家庭聚集性发病中更为常见。此外，非皮肤癣菌性霉菌引起的甲真菌病在美甲人群及长期接触水的人群中日益增多。二、诊断技术与规范随着医学技术的进步，真菌性皮肤病的诊断手段已从单纯的形态学观察向分子生物学检测拓展，但临床查体与基础实验室检查依然是确诊的金标准。2.1临床诊断详细的病史采集和全面的体格检查是诊断的基础。医师应注意询问患者的职业、接触史（如宠物、土壤接触）、生活习惯（如共用拖鞋、去公共泳池）、既往病史（如糖尿病、免疫缺陷史）及用药史。临床检查时应注意皮损的形态、颜色、边缘、鳞屑特点以及是否伴有瘙痒，必要时需借助皮肤镜观察微观结构，如真菌性甲病的边缘波纹、羽毛状结构等，以提高肉眼诊断的准确率。2.2真菌直接镜检真菌直接镜检是快速、廉价且有效的筛查方法，是临床确诊的重要依据。标本采集：应取皮损边缘活动部位的鳞屑、断发、甲屑或疱液。对于甲真菌病，应尽量刮取近端甲下或甲床处的碎屑，而非仅取表面污物。染色方法：常用的为氢氧化钾（KOH）涂片法，可溶解角质蛋白使真菌菌丝和孢子更清晰。对于怀疑着色真菌病或孢子丝菌病，建议使用乳酸酚棉蓝染色。对于荧光显微镜，可使用Calcofluorwhite染色，能显著提高阳性率。结果判读：镜下见到菌丝、孢子或两者同时存在即为阳性。需注意，镜检阴性不能完全排除真菌感染，可能与取材不当或标本载量低有关。2.3真菌培养真菌培养不仅可确证感染，还能鉴定菌种，对指导药物选择（尤其是某些特异性耐药菌）具有重要意义。培养基选择：常规选用沙堡弱琼脂（SDA）培养基。若怀疑污染严重或混合感染，可添加氯霉素或放线菌酮。对于皮肤癣菌，可选用皮肤癣菌试验培养基（DTM）。培养条件：一般置于25℃-28℃恒温箱培养，深部真菌感染可同时置于37℃培养。培养时间通常为2-4周，某些慢生长真菌需延长至4-6周，因此需向患者说明等待时间。菌种鉴定：依据菌落形态、生长速度、色素产生以及显微镜下产孢结构进行鉴定。对于疑难菌株，推荐采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）或核糖体DNA内转录间隔区（ITS）测序技术进行分子鉴定。2.4组织病理学检查对于深在性、难治性或临床表现不典型的皮损，组织病理学检查是必要的。常规苏木精-伊红（HE）染色可在角质层或真皮内发现菌丝或孢子。若HE染色难以发现，建议采用过碘酸雪夫（PAS）染色或六胺银（GMS）染色，这些特殊染色能更清晰地显示真菌成分。2.5分子生物学技术聚合酶链反应（PCR）及其衍生技术（如实时荧光定量PCR）具有快速、敏感度高的特点，特别适用于直接镜检和培养均为阴性但临床高度怀疑真菌感染的病例。目前，PCR-反向点杂交法（RDBH）和基因芯片技术已逐步应用于临床，可一次性鉴定多种常见致病真菌。三、治疗原则与抗真菌药物真菌性皮肤病的治疗原则包括：清除病原体、缓解症状、防止复发以及避免不良反应。治疗策略需根据感染部位、严重程度、病原菌种类及患者基础状况制定个体化方案。3.1抗真菌药物分类抗真菌药物主要分为外用药物和系统用药两大类。3.1.1外用抗真菌药物适用于绝大多数浅部真菌病，尤其是皮损面积较小、未累及毛发或甲板的患者。常用药物包括：丙烯胺类：如特比萘芬，具有杀真菌作用，渗透性强，适用于皮肤癣菌感染。唑类：如克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑、舍他康唑等，主要起抑菌作用，广谱，对皮肤癣菌和酵母菌均有效。吗啉类：如阿莫罗芬，具有广谱抗菌活性，对甲板穿透性极佳。其他：如环吡酮胺、苯并咪唑类（托萘酯）、碘化钾等。3.1.2系统抗真菌药物适用于皮损广泛、外用药物疗效不佳、累及毛发/甲板或免疫功能受损的患者。丙烯胺类：特比萘芬（口服），对皮肤癣菌有高度活性，亲脂性高，能在皮肤角质层和甲板长期存留。唑类：伊曲康唑：广谱三唑类药物，对皮肤癣菌、酵母菌及部分非皮肤癣菌霉菌均有效，亲脂性极强。伊曲康唑：广谱三唑类药物，对皮肤癣菌、酵母菌及部分非皮肤癣菌霉菌均有效，亲脂性极强。氟康唑：三唑类药物，对念珠菌属作用强，但对皮肤癣菌效果略逊于伊曲康唑和特比萘芬，水溶性好。氟康唑：三唑类药物，对念珠菌属作用强，但对皮肤癣菌效果略逊于伊曲康唑和特比萘芬，水溶性好。棘白菌素类：如卡泊芬净、米卡芬净，主要用于深部真菌感染，在浅部真菌病中极少应用。3.2药物相互作用与安全性系统应用抗真菌药物时需特别关注药物相互作用及不良反应。肝毒性：伊曲康唑和特比萘芬均有潜在肝毒性风险，建议治疗前及治疗期间（如超过4周）监测肝功能。心脏毒性：伊曲康唑和氟康唑均属CYP3A4强抑制剂，与通过该酶代谢的药物（如某些降脂药、抗凝药、镇静催眠药）联用时可导致血药浓度升高，增加不良反应风险。禁止与通过CYP3A4代谢且治疗指数较窄的药物（如特非那定、阿司咪唑、西沙必利等）联用。胃肠道反应：口服抗真菌药常见胃肠道不适，建议餐后服用以减轻症状。四、常见浅部真菌病诊疗方案4.1手足癣手足癣是发病率最高的浅部真菌病，常由红色毛癣菌、须癣毛癣菌或念珠菌引起。4.1.1临床分型与治疗指（趾）间型：多见于第3、4指（趾）间，表现为皮肤浸渍、发白、脱皮，伴瘙痒，易继发细菌感染。治疗首选外用唑类或丙烯胺类乳膏/喷雾，每日1-2次，疗程2-4周。若有浸渍糜烂，可先使用高锰酸钾溶液或硼酸溶液湿敷，待干燥后再涂抗真菌药。水疱型：多见于足跖，表现为深在性小水疱，壁厚，不易破裂，剧痒。治疗以收敛止痒及抗真菌为主，可选用阿莫罗芬搽剂或特比萘芬喷剂，避免使用强效糖皮质激素以免加重感染。角化过度型：表现为皮肤粗糙、干燥、增厚、脱屑、冬季易皲裂。治疗需选用渗透性强的剂型，如特比萘芬乳膏或复方苯甲酸软膏（华佗膏），必要时封包治疗。若皮损广泛或外用疗效不佳，建议联合口服特比萘芬（250mg/d，疗程2-4周）或伊曲康唑（200mg/d，疗程2-4周）。4.1.2特殊注意事项对于伴有糖尿病、周围血管病变或免疫缺陷的患者，应积极治疗原发病，并预防继发感染。手足癣常合并“两足一手”现象，治疗时应同时治疗所有部位，防止自身接种。4.2体癣和股癣体癣指除手掌、足底、头皮及毛发以外的平滑皮肤上的皮肤癣菌感染；股癣特指腹股沟、会阴、肛周部位的感染。4.2.1诊断要点典型皮损为边缘清楚、中心消退的环状或多环状红斑，边缘有丘疹、水疱和鳞屑，伴有瘙痒。需与银屑病、玫瑰糠疹、湿疹、神经性皮炎等鉴别。股癣在肥胖多汗者中常见，需注意与红癣（由微细棒状杆菌引起）鉴别，后者通过Wood灯检查呈珊瑚红色荧光。4.2.2治疗策略一般治疗：以外用药物为主。选择唑类（如酮康唑乳膏、益康唑乳膏）或丙烯胺类（如特比萘芬乳膏、布替萘芬乳膏），每日1-2次，疗程通常为2-3周，皮损消退后应继续用药1周以防复发。广泛或顽固性感染：对于皮损面积大、外用困难或外用无效者，可口服特比萘芬（250mg/d，疗程1-2周）或伊曲康唑（200mg/d，疗程1-2周）。股癣特殊护理：由于腹股沟部位皮肤薄嫩且易受摩擦，应避免使用刺激性强的药物。保持局部干燥透气，穿宽松纯棉内裤。4.3花斑癣花斑癣是由马拉色菌引起的慢性浅表性真菌感染，俗称“汗斑”。4.3.1临床特征好发于胸、背、颈、上臂等皮脂腺丰富部位。皮损为点状或片状褐色、淡褐色或白色斑疹，表面覆有细小糠秕状鳞屑，一般无自觉症状或轻度瘙痒。真菌镜检可见短粗、弯曲的菌丝和圆形孢子（“孢子和菌丝”模式）。4.3.2治疗方案外用治疗：首选抗真菌洗剂或乳膏。常用的有二硫化硒洗剂、酮康唑洗剂（每周2次，保留3-5分钟）、联苯苄唑乳膏、特比萘芬乳膏等。疗程通常需2-4周。系统治疗：对于皮损面积广泛、外用疗效不佳或反复发作者，可口服伊曲康唑（200mg/d，餐后服用，疗程1-2周）。氟康唑（50-100mg/d，疗程1-2周）亦可选用。巩固治疗：花斑癣极易复发，治愈后建议每月使用一次抗真菌洗剂沐浴，以清除寄生的马拉色菌。五、甲真菌病诊疗进展甲真菌病是由真菌感染甲板及甲下组织引起的传染性疾病，占所有甲疾病的50%左右，且治疗困难、复发率高。5.1诊断与分类根据临床表现，甲真菌病可分为以下几型：远端侧位甲下型（DLSO）：最常见，真菌从甲远端或侧缘侵入，表现为甲板混浊、增厚、变色、缺损或破坏。白色浅表型（SWO）：真菌直接侵犯甲板表层，表现为甲板表面白色斑点或粉末状，多由须癣毛癣菌引起。近端甲下型（PSO）：真菌从甲近端（甲半月处）侵入，多见于免疫缺陷患者（如HIV感染者），常由白色念珠菌引起。全甲毁损型（TDO）：整个甲板被破坏，是上述各型发展的终末阶段。诊断需结合临床表现、真菌镜检和培养。对于疑难病例，建议行甲病理学检查（PAS染色）或分子生物学检测。需注意与银屑病甲、湿疹甲、扁平苔藓甲、厚甲症等非真菌性甲病鉴别。5.2治疗策略甲真菌病的治疗目标是清除真菌、恢复正常甲外观、防止传播。治疗决策需基于靶甲受累程度（受累面积）、生长速度、患者年龄及健康状况。5.2.1外用治疗适用于SWO型及轻中度DLSO型（受累面积<50%），且不涉及甲根部的患者。阿莫罗芬甲搽剂（5%）：每周1-2次，用药前需先打磨甲表面。药物能穿透甲板，在甲内形成药物储库。疗程手指甲需6个月，足趾甲需9-12个月。环吡酮胺甲油（8%）：每日1次，疗程同上。5.2.2系统药物治疗适用于中重度DLSO型（受累面积>50%）、PSO型、TDO型以及外用治疗失败的患者。特比萘芬：对皮肤癣菌引起的甲真菌病疗效优于唑类。剂量：250mg，每日一次。剂量：250mg，每日一次。疗程：手指甲6周，足趾甲12周（可延长至16周）。疗程：手指甲6周，足趾甲12周（可延长至16周）。优点：药物相互作用少，安全性相对较高。优点：药物相互作用少，安全性相对较高。伊曲康唑：广谱，对酵母菌及非皮肤癣菌霉菌效果较好。剂量：推荐“脉冲疗法”。200mg，每日两次，餐后服用，连服1周，停药3周为一疗程。剂量：推荐“脉冲疗法”。200mg，每日两次，餐后服用，连服1周，停药3周为一疗程。疗程：手指甲2个脉冲，足趾甲3个脉冲。疗程：手指甲2个脉冲，足趾甲3个脉冲。优点：依从性较好，但需注意药物相互作用。优点：依从性较好，但需注意药物相互作用。5.2.3联合治疗与辅助治疗联合治疗：指系统用药联合外用用药，或化学拔甲联合系统用药。研究表明，联合治疗能提高治愈率，缩短疗程。推荐方案：口服特比萘芬或伊曲康唑，同时每周外用5%阿莫罗芬搽剂。非药物治疗：包括病甲清除术（机械打磨、修剪）、激光治疗（长脉宽1064nmNd:YAG激光）、光动力治疗等。这些方法通常作为辅助手段，不能替代抗真菌药物，但在系统用药禁忌或无法耐受时可考虑。5.3疗效评价与随访甲真菌病的治疗周期长，评价治愈需在停药后进行。通常在停药后5-6个月（手指甲）或9-12个月（足趾甲）进行最终评价。评价标准包括临床治愈（甲外观完全恢复正常）和真菌学治愈（镜检和培养均为阴性）。六、皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病主要由念珠菌属引起，其中白念珠菌最常见。好发于皮肤皱褶处、指（趾）间及甲板。6.1皮肤皱褶念珠菌病多见于肥胖、多汗、糖尿病或长期卧床患者。好发于乳房下、腹股沟、臀沟、腋窝等处。表现为界限清楚的湿润红斑，边缘有卫星状损害，表面可有浸渍、糜烂、脱屑或丘疹脓疱。治疗方案：保持局部干燥透气是关键。保持局部干燥透气是关键。轻症：外用唑类乳膏（如咪康唑、克霉唑），每日2次。轻症：外用唑类乳膏（如咪康唑、克霉唑），每日2次。重症或伴有系统免疫抑制者：口服氟康唑（50-100mg/d，疗程1-2周）或伊曲康唑。重症或伴有系统免疫抑制者：口服氟康唑（50-100mg/d，疗程1-2周）或伊曲康唑。6.2念珠菌性甲病多见于手指甲，常伴有甲沟炎。表现为甲板变形、增厚，但无甲下角化过度，常伴有甲皱襞红肿。治疗方案：外用治疗：阿莫罗芬甲搽剂或环吡酮胺甲油。外用治疗：阿莫罗芬甲搽剂或环吡酮胺甲油。系统治疗：口服伊曲康唑（200mg/d，疗程2-4周）或氟康唑（150mg/周，疗程3-6个月）。特比萘芬对念珠菌效果较差，不作为首选。系统治疗：口服伊曲康唑（200mg/d，疗程2-4周）或氟康唑（150mg/周，疗程3-6个月）。特比萘芬对念珠菌效果较差，不作为首选。七、特殊人群真菌感染管理7.1儿童真菌性皮肤病儿童皮肤薄嫩，吸收率高，且依从性较差。头癣：是儿童特有的真菌感染，需引起重视。治疗方案首选口服灰黄霉素（如仍可获得）或特比萘芬、伊曲康唑（需严格遵循儿童剂量）。同时必须联合外用抗真菌洗剂（如酮康唑、二硫化硒）或乳膏，并每日洗头，每周理发，对污染衣物、梳子等进行煮沸消毒。体股癣、足癣：尽量选择刺激性小的外用药物，如布替萘芬、萘替芬等。对于大面积或严重感染，可口服特比萘芬（体重<20kg者62.5mg/d，20-40kg者125mg/d，>40kg者250mg/d）或伊曲康唑（3-5mg/kg/d）。7.2老年人真菌性皮肤病老年人常伴有多种慢性疾病，服用多种药物，且皮肤干燥、退行性变。用药原则：首选外用治疗。若需系统用药，应全面评估肝肾功能及药物相互作用风险。特比萘芬因药物相互作用较少，常作为首选。护理：加强皮肤保湿，避免过度搔抓导致继发感染。7.3妊娠期与哺乳期妇女安全性分级：大多数外用抗真菌药（B类）在妊娠期使用相对安全，但应避免大剂量长期使用。系统用药禁忌：特比萘芬为B类，但在妊娠早期一般不推荐；伊曲康唑和氟康唑为C类，禁用于妊娠期。若病情确需系统治疗，应充分评估利弊，并签署知情同意书，通常推迟至分娩后进行。哺乳期：特比萘芬和氟康唑在乳汁中分泌量较低，但用药期间建议暂停哺乳。八、预防与患者教育真菌性皮肤病具有传染性，预防复发和传播至关重要。8.1个人卫生保持皮肤干燥清洁，特别是足部、腋窝、腹股沟等皱褶部位。保持皮肤干燥清洁，特别是足部、腋窝、腹股沟等皱褶部位。穿透气性好的鞋袜，勤换洗，避免穿不透气的合成纤维鞋袜。穿透气性好的鞋袜，勤换洗，避免穿不透气的合成纤维鞋袜。不共用鞋袜、拖鞋、浴巾、脚盆等生活用品，避免在公共浴室、游泳池赤足行走。不共用鞋袜、拖鞋、浴巾、脚盆等生活用品，避免在公共浴室、游泳池赤足行走。8.2环境消毒对患者的衣物、毛巾、被褥等应定期清洗、暴晒或使用抗真菌洗衣液处理。对于家庭成员中有感染者，应建议同时治疗，避免交叉感染。8.3依从性管理真菌感染的治疗疗程往往长于症状缓解时间。医师需明确告知患者完成全疗程的重要性，不可在症状消失后立即停药，以免复发。对于甲真菌病患者，需建立长期随访机制，定期评估甲生长情况。九、中西医结合治疗策略在真菌性皮肤病的诊疗中，中西医结合治疗可发挥协同作用，提高疗效，减少副作用。9.1辨证论治中医认为真菌性皮肤病多因“湿热蕴结”、“血虚风燥”或“虫毒客肤”所致。湿热蕴结型（多见于急性手足癣、体癣）：治宜清热利湿，杀虫止痒。方用龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤加减。血虚风燥型（多见于慢性角化过度型手足癣）：治宜养血润燥，祛风止痒。方用当归饮子或四物消风饮加减。虫毒客肤型（多见于头癣、体癣）：治以杀虫解毒为主。9.2外用中药中药外用制剂在抗真菌方面具有独特优势，且耐药率低。复方制剂：如复方土槌皮酊、复方苯甲酸酊（华佗膏）、复方酮康唑发用洗剂（含酮康唑及中药成分）。单味药：研究表明，黄连、黄柏、苦参、土槿皮、白鲜皮、蛇床子等中药提取物对红色毛癣菌、白色念珠菌等具有明显的抑菌或杀菌作用。临床上常采用中药煎剂外洗或浸泡（如手足癣浸泡方），配合西药乳